Manual Merck

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Porfiria cutánea tardía

Por

Herbert L. Bonkovsky

, MD, Wake Forest University School of Medicine;


Sean R. Rudnick

, MD, Wake Forest University School of Medicine

Última modificación del contenido dic 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La porfiria cutánea tardía es una variedad de porfiria hepática bastante frecuente que afecta sobre todo a la piel. La hepatopatía también es habitual. La PCT se debe a una deficiencia adquirida o heredada en la actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa hepática, una enzima de la vía biosintética del hemo (véase tabla Sustratos y enzimas de la síntesis del hemo Sustratos y enzimas de la síntesis del hemo y enfermedades asociadas con sus deficiencias Las porfirias son trastornos infrecuentes en los cuales la hemoglobina se metaboliza en forma anormal como resultado de deficiencias genéticas o adquiridas de enzimas que participan en la vía... obtenga más información ). Las porfirinas se acumulan, sobre todo cuando hay un aumento del estrés oxidativo en los hepatocitos, que suele deberse a la sobrecarga hepática de hierro, pero que también puede ser debido al alcohol, el tabaquismo, los estrógenos, o la hepatitis C o la coinfección por el HIV. Los síntomas incluyen fragilidad de la piel, con fácil formación de ampollas, principalmente en las áreas expuestas al sol. El diagnóstico se basa en el análisis de la concentración urinaria y fecal de porfirinas. Es importante la distinción entre las porfirias cutáneas, agudas, coproporfiria hereditaria y porfiria variegata. El tratamiento se realiza con depleción de hierro mediante flebotomía y favoreciendo la excreción de porfirina por medio del tratamiento con dosis bajas de cloroquina o hidroxicloroquina. La prevención requiere evitar la exposición a la luz solar, el alcohol, el tabaquismo, los estrógenos y los fármacos con hierro, además del tratamiento exitoso de cualquier infección concomitante por hepatitis C y HIV.

Fisiopatología

Los fármacos que suelen desencadenar la porfiria aguda (véaseel Drug Database for Acute Porphyria o el American Porphyria Foundation drug database) no se relacionan con el desarrollo de porfiria cutánea tardía.

Existen dos tipos principales de porfiria cutánea tarda:

  • Tipo 1: adquirido o esporádico (75 a 80% de los casos)

  • Tipo 2: hereditaria o familiar (20 a 25% de los casos)

También hay un tipo 3 raro, que explica < 1% de los casos.

En la Porfiria cutánea tarda 1, la deficiencia de descarboxilasa queda limitada al hígado y no hay una predisposición genética. En general, esta enfermedad se manifiesta a partir de la mitad de la vida.

En la Porfiria cutánea tarda tipo 2, la deficiencia de descarboxilasa es un trastorno heredado en forma autosómica dominante con penetrancia limitada. La deficiencia se produce en todas las células, incluyendo los eritrocitos. Puede desarrollarse a una edad más temprana que en el tipo 1, a veces hasta en la infancia. La deficiencia parcial (~50%) en la actividad de UROD en pacientes heterocigóticos no es suficiente por sí misma para causar las características bioquímicas o clínicas de la PCT; se requieren factores adicionales para causar una disminución > 75% en la actividad UROD hepática necesaria para que se manifiesten las características de la porfiria cutánea tarda. Estos factores pueden inducir un aumento del hierro hepático, consumo de alcohol, exposición a hidrocarburos halogenados, infección por el virus de la hepatitis C o el HIV, estrógenos y tabaquismo. Estos factores aumentan la oxidación de uroporfirinógenos y otros porfirinógenos a las porfirinas correspondientes y también ayudan a formar inhibidores de la UROD.

La porfiria hepatoeritropoyética (PHE—véase tabla Algunas porfirias menos frecuentes Algunas porfirias menos frecuentes Las porfirias cutáneas se originan en la deficiencia (y en algunos casos el exceso) de ciertas enzimas en la ruta de biosíntesis del hemo (véase tabla Sustratos y enzimas de la síntesis del... obtenga más información ), que se caracteriza por la deficiencia profunda de UROD, es muy rara y a menudo se considera como una forma autosómica recesiva de porfiria cutánea tardía tipo 2.

La PCT tipo 3, que es muy rara, es hereditaria, pero sin ningún tipo de defecto en el gen de la UROD; un defecto en otro gen no identificado parece ser la causa.

Los tipos 1 y 2 son las principales formas de la porfiria cutánea tarda. Tienen los mismos factores desencadenantes, los mismos síntomas, y requieren el mismo tratamiento. La prevalencia general puede ser del orden de 1/10.000, pero es probablemente mayor en las personas expuestas a los hidrocarburos aromáticos halogenados u otros desencadenantes de la enfermedad.

Seudoporfiria

La nefropatía terminal, la radiación ultravioleta (UVA) y ciertos medicamentos pueden causar síntomas similares a los de la PCT sin los niveles aumentados de porfirina (seudoporfiria). Los medicamentos comúnmente implicados son furosemida, tetraciclinas, sulfonamidas, y el naproxeno y otros antiinflamatorios no esteroides.

Dado que las porfirinas se dializan en forma escasa, algunos pacientes sometidos a hemodiálisis desde hace bastante tiempo desarrollan un trastorno cutáneo semejante a la porfiria cutánea tardía, denominado seudoporfiria de la nefropatía terminal.

Signos y síntomas

Los pacientes con porfiria cutánea tardía se presentan con fragilidad de la piel, sobre todo en las áreas expuestas al sol. La fototoxicidad es tardía y los pacientes no siempre relacionan la exposición al sol con los síntomas.

Manifestaciones cutáneas de la porfiria cutánea tardía

La enfermedad se manifiesta con formación de ampollas a tensión de manera espontánea o después de traumatismos menores. Algunas ampollas son hemorrágicas. Las erosiones y las úlceras asociadas pueden infectarse, curan lentamente y dejan cicatrices atróficas. En ocasiones, la exposición al sol produce eritema, edema o prurito.

También puede aparecer conjuntivitis hiperémica, pero las demás mucosas no se comprometen.

El paciente puede presentar áreas hipopigmentadas y otras hiperpigmentadas, además de hipertricosis facial y cambios seudoesclerodermoides.

Diagnóstico

  • Niveles altos de porfirinas plasmáticas, concentraciones urinarias aumentadas de uroporfirina y heptacarboxilo porfirina y de isocoproporfirina fecal

En individuos sanos, la piel frágil y la formación de ampollas sugieren una porfiria cutánea tardía. La distinción de las porfirias agudas con síntomas cutáneos Porfirias agudas Las porfirias agudas resultan de la deficiencia de ciertas enzimas en la biosíntesis del hemo, lo que resulta en la acumulación de precursores del hemo que causan ataques intermitentes de dolor... obtenga más información (porfiria variegata y coproporfiria hereditaria) es importante porque en los pacientes con estos dos trastornos la prescripción errónea de fármacos porfirinógenos puede desencadenar los síntomas neuroviscerales graves de las porfirias agudas. El antecedente de síntomas neurológicos de etiología desconocida o de dolor abdominal puede sugerir una porfiria aguda. También debe averiguarse si existen antecedentes de exposición a productos químicos que causan seudoporfiria.

Aunque todas las porfirias que provocan lesiones cutáneas producen un aumento de las concentraciones plasmáticas de porfirinas, la elevación de las concentraciones urinarias de uroporfirina y heptacarboxilporfirina y de la concentración fecal de isocoproporfirina indican la probabilidad de una porfiria cutánea tardía. Las concentraciones urinarias del precursor de porfirinas porfobilinógeno (PBG) son normales en esta enfermedad. El nivel de ácido delta-aminolevulínico urinario puede estar ligeramente aumentado (< 3 veces el límite superior normal). La actividad de la UROD en los eritrocitos es normal en la porfiria cutánea tardía tipo 1 y tipo 3, pero está disminuida (en ~50%) en el tipo 2.

Tratamiento

Se desarrollaron tres estrategias terapéuticas diferentes:

  • Reducción de los depósitos corporales de hierro

  • Aumento de la excreción de porfirina

  • Tratamiento de la hepatitis C crónica, cuando está presente

Estas estrategias pueden combinarse para lograr una remisión más rápida, aunque en general no es necesario combinarlas. El tratamiento se controla con determinaciones de ferritina sérica (si se utiliza terapia de reducción de hierro) y de la excreción urinaria de porfirinas cada 3 meses hasta lograr una remisión completa.

La extracción de hierro por flebotomía terapéutica suele ser eficaz. Se elimina una unidad de sangre cada una o dos semanas. Cuando las concentraciones séricas de ferritina disminuyen un poco por debajo del valor normal, se suspenden las flebotomías. En general, se requieren 6 a 10 sesiones. Las concentraciones urinarias y plasmáticas de porfirinas disminuyen gradualmente con el tratamiento, primero en menor medida pero luego en forma similar a la ferritina. Por último, la piel se normaliza. Después de la remisión, sólo se requiere flebotomía en caso de recurrencia.

La administracion de dosis bajas de cloroquina o hidroxicloroquina en dosis de 100 a 125 mg por vía oral 2 veces a la semana elimina el exceso de porfirinas del hígado y quizás de otros tejidos a través del incremento de su velocidad de excreción. Las dosis más altas pueden ocasionar una lesión hepática transitoria y empeorar la porfiria. Una vez lograda la remisión, se suspende el tratamiento.

La cloroquina y la hidroxicloroquina no son eficaces en la nefropatía avanzada, y la flebotomía suele estar contraindicada debido a la anemia subyacente. No obstante, la eritropoyetina recombinante moviliza el exceso de hierro y resuelve la anemia en forma suficiente para permitir la realización de una flebotomía. En la nefropatía terminal, la desferroxamina es un auxiliar de la flebotomía para reducir los depósitos hepáticos de hierro. Durante la diálisis, se extrae el hierro que forma complejos. Con este fin, se requieren máquinas de diálisis con membranas ultrapermeables y velocidades de flujo sanguíneo muy elevadas.

Los pacientes con porfiria cutánea tardía sintomática e infección por hepatitis C deberían ser evaluados para tratamiento con antivirales de acción directa Tratamiento La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El diagnóstico se confirma mediante... obtenga más información . La depleción previa de hierro aumenta la respuesta a la terapia antiviral basada en interferón, pero tal depleción parece no tener importancia en la era actual de fármacos antivirales de acción directa altamente eficaces. Los datos preliminares han informado la remisión de las lesiones cutáneas de PCT después del tratamiento antiviral, pero no hay documentación que avale la reversión completa de los defectos metabólicos y la mejoría a largo plazo. Sin embargo, ahora parece que vale la pena tratar y curar la infección por el virus de la hepatitis C antes de decidir la ferroquelación o la terapia con hidroxicloroquina en estos pacientes (1 Referencia del tratamiento La porfiria cutánea tardía es una variedad de porfiria hepática bastante frecuente que afecta sobre todo a la piel. La hepatopatía también es habitual. La PCT se debe a una deficiencia adquirida... obtenga más información Referencia del tratamiento ).

Los niños con porfiria cutánea tardía sintomática se tratan con flebotomías de pequeños volúmenes o con cloroquina por vía oral; las dosificaciones se determinan en función del peso corporal.

Los síntomas cutáneos que se desarrollan durante el embarazo se tratan con flebotomía. En los pacientes refractarios, pueden agregarse dosis bajas de cloroquina. No se informaron efectos teratogénicos. En función del grado de hemodilución y de la depleción de hierro, los síntomas cutáneos suelen desaparecer con la progresión del embarazo.

El suplemento de estrógeno posmenopáusico se interrumpe durante el tratamiento de la porfiria cutánea tardía. La suspensión de los estrógenos suele inducir la remisión de la enfermedad. A veces se indica la sustitución sistémica con estrógenos transdérmicos si los síntomas posmenopáusicos son problemáticos, pero aún puede existir algún riesgo debido a la absorción sistémica.

Referencia del tratamiento

  • 1. Rudnick S, Bonkovsky HL: Hepatitis C and porphyria cutanea tarda in 2020. Aliment Pharmacol Therap 51:1432–1434, 2020. doi: 10.1111/apt.15728

Prevención

Los pacientes deben evitar la exposición al sol y, con ese fin, deben usar sombreros y vestimenta protectora, así como también pantallas solares con cinc u óxido de titanio. Las pantallas solares típicas que bloquean la luz UV son ineficaces, pero las que absorben los rayos UVA, como las que contienen dibencilmetanos, pueden ser útiles. La ingestión de alcohol debe evitarse en forma permanente y se debe dejar de fumar. La administración de suplementos de estrógenos, en especial administrados por vía transdérmica en dosis bajas, puede reanudarse en forma segura después de una remisión de la enfermedad.

Conceptos clave

  • La porfiria cutánea tarda (PCT) por lo general es adquirida, pero puede ser hereditaria.

  • Los desencadenantes incluyen aumento del hierro hepático, consumo de alcohol, exposición a hidrocarburos halogenados, e infección por el virus de la hepatitis C o el HIV.

  • Los fármacos que suelen desencadenar la porfiria aguda no desencadenan la porfiria cutánea tardía.

  • Medición de las concentraciones urinarias de uroporfirina y heptacarboxilo porfirina, y de las concentraciones fecales de isocoproporfirina.

  • Prueba de sobrecarga de hierro con niveles de hierro y ferritina sérica y capacidad total de fijación del hierro.

  • Evalúe a los pacientes que tienen ferritina sérica o saturación de transferrina elevadas para detectar mutaciones en el gen HFE .

  • Reducir los depósitos de hierro aumentados por medio de flebotomía.

  • Retirar el exceso de porfirinas dando dosis bajas de cloroquina o hidroxicloroquina.

  • Trate a los pacientes con hepatitis C con medicamentos antivirales de acción directa.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • American Porphyria Foundation: tiene como objetivo educar y apoyar a los pacientes y las familias afectadas por porfirias y apoyar la investigación sobre el tratamiento y la prevención de las porfirias

  • American Porphyria Foundation: Base de datos segura/insegura: proporciona un listado actualizado de los medicamentos disponibles en los Estados Unidos para ayudar a los médicos en la prescripción de medicamentos para los pacientes con porfirias

  • European Porphyria Network: Promotes clinical research about porphyrias

  • The Drug Database for Acute Porphyrias: Proporciona un listado actualizado de los medicamentos disponibles en Europa para ayudar a los médicos en la prescripción de pacientes con porfirias

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los
Evalúe sus conocimientos
Insuficiencia suprarrenal secundaria
La insuficiencia suprarrenal secundaria es una hipofunción suprarrenal generada por la falta de hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La mayoría de los signos y síntomas de esta afección son similares a los de la enfermedad de Addison. ¿Cuál de los siguientes signos y síntomas está presente en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria pero no en pacientes con enfermedad de Addison?
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS

También de interés

¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
¡Descargue la aplicación  de los Manuales MSD! ANDROID iOS
ARRIBA