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Reflujo gastroesofágico

Por

Kristle Lee Lynch

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificación del contenido sep 2020
Información: para pacientes
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La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis, estenosis y, rara vez, una metaplasia o un cáncer. El diagnóstico es clínico, a veces con endoscopia, con o sin pruebas de ácido. El tratamiento consiste en modificación de los hábitos de vida, supresión de la secreción ácida con inhibidores de la bomba de protones y, en ocasiones, reparación quirúrgica.

Etiología

El reflujo implica incompetencia del esfínter esofágico inferior, que puede deberse a una pérdida generalizada del tono intrínseco del esfínter o a relajaciones transitorias inapropiadas (es decir, no relacionadas con la deglución). La distensión gástrica o la estimulación faríngea subumbral desencadenan relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.

Los factores que contribuyen a la competencia de la unión esofagogástrica son el ángulo de unión esofagocardial, la acción del diafragma y la gravedad (es decir, una posición erguida) y la edad del paciente. Los factores que pueden contribuir al reflujo son aumento de peso, alimentos grasosos, bebidas cafeinadas o carbonatadas, alcohol, tabaquismo y fármacos. Los fármacos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior son anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, progesterona y nitratos.

Complicaciones de la ERGE

El reflujo gastroesofágico puede causar esofagitis, úlcera péptica de esófago, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico Adenocarcinoma de esófago El tumor maligno más frecuente de los dos tercios proximales del esófago es el carcinoma epidermoide; el adenocarcinoma es el más frecuente en el tercrio distal. Los síntomas son disfagia progresiva... obtenga más información Adenocarcinoma de esófago . Los factores que contribuyen a la aparición de esofagitis son el carácter cáustico del material de reflujo, la incapacidad para eliminar el material de reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa local. Algunos pacientes, en particular lactantes, pueden aspirar el material del reflujo.

Complicaciones de la ERGE

Signos y síntomas

El síntoma más destacado del reflujo gastroesofágico es la pirosis, con o sin regurgitación de contenido gástrico a la boca. Los lactantes presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y, en ocasiones, síntomas de aspiración crónica. Tanto los adultos como los lactantes con aspiración crónica pueden tener tos, ronquera o sibilancias.

La esofagitis puede provocar odinofagia e, incluso, hemorragia esofágica, que suele ser oculta pero a veces es masiva. Las estenosis pépticas causan disfagia de progresión gradual para alimentos sólidos. Las úlceras pépticas de esófago causan el mismo tipo de dolor que las úlceras gástricas o duodenales, pero el dolor suele localizarse en la región del xifoides o retroesternal alta. Curan lentamente, tienden a recurrir y suelen dejar una estenosis al cicatrizar.

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico

  • Endoscopia en los pacientes que no responden al tratamiento empírico

  • pH-metría de 24 horas en los pacientes con síntomas típicos pero endoscopia normal

(Véase también las guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease del American College of Gastroenterology.)

Una anamnesis detallada señala el diagnóstico. Los pacientes con síntomas típicos de RGE pueden someterse a un ensayo terapéutico supresor del ácido. Deben efectuarse estudios adicionales en los pacientes que no mejoran o tienen síntomas de larga evolución o síntomas de complicaciones.

La endoscopia, con lavados para citología y/o biopsia de zonas anormales, es el estudio de elección. La biopsia endoscópica es la única prueba que detecta de manera consistente las alteraciones de la mucosa cilíndrica del esófago de Barrett. Los pacientes con hallazgos endoscópicos sin particularidades que presentan síntomas típicos pese al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones deben ser sometidos a pH-metría de 24 horas PHmetría ambulatoria En la actualidad, la pH-metría esofágica de 24 horas ambulatoria, con estudio de impedancia intraluminal o sin este, es el procedimiento más frecuente para cuantificar el reflujo gastroesofágico... obtenga más información . Si bien el estudio de deglución con bario muestra fácilmente úlceras esofágicas y estenosis pépticas, no es tan útil para el reflujo de leve a moderado; además, la mayoría de los pacientes con anormalidades requieren endoscopia ulterior. Los hallazgos endoscópicos se pueden utilizar para evaluar la gravedad de la esofagitis por reflujo (1 Referencia del diagnóstico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información Referencia del diagnóstico ):

  • Grado A: uno o más desgarros de la mucosa ≤ 5 mm que no cruzan la parte superior de 2 pliegues mucosos

  • Grado B: uno o más desgarros de la mucosa > 5 mm que no cruzan la parte superior de 2 pliegues mucosos

  • Grado C: uno o más desgarros de la mucosa que cruzan ≥ 2 pliegues mucosos y comprometen < 75% de la circunferencia esofágica

  • Grado D: una o más roturas de la mucosa que involucran ≥ 75% de la circunferencia esofágica

Referencia del diagnóstico

  • 1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103

Tratamiento

  • Elevación de la cabecera de la cama

  • Evitar café, alcohol, grasas y tabaco

  • Inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2

El manejo de la ERGE no complicada consiste en elevar la cabecera de la cama unos 15 cm (6 pulgadas) y evitar lo siguiente:

  • Comer dentro de las 3 horas previas a acostarse

  • Estimulantes fuertes de la secreción de ácido (p. ej., café, alcohol)

  • Ciertos fármacos (p. ej., anticolinérgicos)

  • Alimentos específicos (p. ej., grasas, chocolate)

  • Tabaquismo

Se recomienda bajar de peso a los pacientes con sobrepeso y a aquellos que han aumentado de peso en forma reciente.

El tratamiento farmacológico se realiza a menudo con un inhibidor de la bomba de protones; todos parecen ser igual de eficaces. Por ejemplo, los adultos pueden recibir por vía oral omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg o esomeprazol 40 mg 30 minutos antes del desayuno. En algunos casos (p. ej., solo respuesta parcial a la dosificación 1 vez al día), pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día. Los lactantes y los niños pueden ser tratados con estos fármacos en una sola dosis diaria más baja, apropiada (es decir, omeprazol 20 mg en niños > 3 años, 10 mg en niños < 3 años, lansoprazol 15 mg en niños 30 kg, 30 mg en niños > 30 kg). Estos fármacos se pueden tomar durante un período prolongado, pero se debe ajustar la dosis al mínimo requerido para prevenir los síntomas, incluida administración intermitente o según sea necesario. Los bloqueantes H2 también son una opción de tratamiento eficaz para la ERGE levemente sintomática. Los agentes procinéticos (p. ej., metoclopramida 10 mg por vía oral 30 minutos antes de las comidas y al acostarse) son menos eficaces pero pueden añadirse a un régimen de inhibidores de la bomba de protones.

La cirugía antirreflujo (en general, fundoplicatura por laparoscopia) se realiza en pacientes con esofagitis de grados C y D, grandes hernias hiatales, hemorragia, estenosis, úlceras, reflujo de grandes cantidades de material no ácido sintomático o que no pueden tolerar la farmacoterapia. Las estenosis esofágicas se tratan con mayor frecuencia mediante dilatación endoscópica reiterada.

El esófago de Barrett puede resolverse, o no, con tratamiento médico o quirúrgico. (Véase también las guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus del American College of Gastroenterology.) Como el esófago de Barrett es un precursor del adenocarcinoma, se recomienda vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna cada 3 a 5 años. Las guías prácticas del American College of Gastroenterology de 2015 recomiendan la terapia ablativa por vía endoscópica para pacientes con diagnóstico de displasia de bajo grado y sin enfermedades asociadas que amenacen su vida; sin embargo, el control por vía endoscópica cada 12 meses es una alternativa aceptable. Los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado confirmada deben ser manejados con terapia ablativa endoscópica a menos que tengan una comorbilidad que limite la vida. Las técnicas de ablación endoscópica para el esófago de Barrett incluyen resección mucosa endoscópica, tratamiento fotodinámico, crioterapia y ablación con láser.

Conceptos clave

  • La incompetencia y las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior permiten el reflujo de contenido gástrico al esófago y, en ocasiones, a la laringe o los pulmones.

  • Las complicaciones son esofagitis, úlcera péptica de esófago, estenosis esofágica, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.

  • En los adultos, el síntoma principal es la pirosis, y los lactantes presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y, en ocasiones, síntomas de aspiración crónica; a cualquier edad, la aspiración crónica puede causar tos, ronquera o sibilancias.

  • Diagnóstico clínico; endoscopia en pacientes que no responden al tratamiento empírico y pH-metría de 24 horas si la endoscopia es normal en pacientes con síntomas típicos.

  • Tratamiento con cambios del estilo de vida (p. ej., elevación de la cabecera de la cama, descenso de peso, eliminación de la dieta de alimentos desencadenantes) y terapia supresora del ácido.

  • La cirugía antirreflujo puede ayudar a los pacientes con esofagitis grave, complicaciones de la esofagitis, intolerancia a la farmacoterapia o una gran cantidad de reflujo de material no ácido sintomático.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

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