El cáncer de páncreas, principalmente el adenocarcinoma ductal, afecta a alrededor de 57.600 casos y produce 47.050 muertes en los Estados Unidos anualmente (1). Los síntomas son pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia. El diagnóstico se realiza con TC o RM/CPRM, y luego ecografía endoscópica. El tratamiento consiste en resección quirúrgica, y quimioterapia y radioterapia adyuvantes. El pronóstico es malo porque la enfermedad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico.
La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores exocrinos que se originan en las células ductales y acinosas. Más adelante se analizarán los tumores pancreáticos endocrinos.
Los adenocarcinomas del páncreas exocrino se originan a partir de las células ductales con una frecuencia 9 veces mayor que a partir de células acinosas; el 80% se localiza en la cabeza de la glándula. Aparecen a una media de edad de 55 años y son de 1,5 a 2 veces más frecuentes en los hombres.
Los factores de riesgo prominentes para el cáncer de páncreas incluyen el tabaquismo, los antecedentes de pancreatitis crónica, la obesidad, ser hombre y ser negro. La herencia desempeña cierto papel. El consumo de alcohol y cafeína no parece ser un factor de riesgo.
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
Síntomas y signos del cáncer de páncreas
Los síntomas del cáncer de páncreas, como el dolor y la pérdida de peso, son inespecíficos, lo que lleva a un diagnóstico posterior para cuando la enfermedad se ha diseminado. En el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes presentan tumores localmente avanzados que han comprometido estructuras retroperitoneales, se han diseminado a ganglios linfáticos regionales o han metastizado a hígado o pulmón.
La mayoría de los pacientes tienen dolor abdominal alto intenso, que suele irradiarse a la espalda. Es habitual el pérdida de peso. Los adenocarcinomas de la cabeza del páncreas provocan ictericia obstructiva (que puede causar prurito) en el 80 al 90% de los pacientes. El cáncer del cuerpo y la cola pueden obstruir la vena esplénica, con la consiguiente esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas, y hemorragia digestiva.
El cáncer causa diabetes en el 25-50% de los pacientes, lo que provoca síntomas de intolerancia a la glucosa (p. ej., poliuria y polidipsia). Asimismo, en algunos casos, el cáncer de páncreas puede interferir con la producción de enzimas digestivas por el páncreas (insuficiencia pancreática exocrina) y con la capacidad de descomponer los alimentos y absorber los nutrientes (malabsorción). Esta malabsorción provoca distensión y gases, y una diarrea acuosa, grasosa o de olor fétido, con la consiguiente pérdida de peso y deficiencias de vitaminas.
Diagnóstico del cáncer de páncreas
TC o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM), seguida de ecografía por vía endoscópica
Antígeno CA 19-9 para el seguimiento (no para la detección sistemática)
Las pruebas de elección son TC helicoidal de abdomen con técnica pancreática o RM/CPRM; a continuación se realiza una ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina para el diagnóstico tisular y la resección quirúrgica. La TC o la RM/CPRM se eligen en forma típica sobre la base de la disponibilidad local y la experiencia. Incluso aunque estas pruebas muestren enfermedad irresecable o enfermedad metastásica, se indica una ecografía endoscópica con aspiración con aguja fina o una aspiración con aguja por vía percutánea de una lesión accesible para obtener un diagnóstico tisular. Si la RM/TC muestra un tumor potencialmente resecable o ausencia de tumor, puede efectuarse una CPRM o una ecografía endoscópica para estadificar la enfermedad o detectar tumores pequeños no visibles en la TC. Los pacientes con ictericia obstructiva pueden ser sometidos a CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) como primer procedimiento diagnóstico.
Deben realizarse pruebas de laboratorio de rutina. El aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina indican una obstrucción de los conductos biliares o metástasis hepáticas. Puede utilizarse el antígeno CA 19-9 asociado con el páncreas para controlar a los pacientes con diagnóstico de carcinoma pancreático y para detectar a aquellos de alto riesgo (p. ej., los pacientes con pancreatitis hereditaria; ≥ 2 familiares en primer grado con cáncer de páncreas, síndrome de Peutz-Jeghers o mutaciones BRCA2 o HNPCC). Sin embargo, esta prueba no es lo suficientemente sensible ni específica para la detección sistemática poblacional. Los niveles elevados deben descender después de un tratamiento exitoso; los aumentos ulteriores indican progresión. Por lo general, los niveles de amilasa y lipasa son normales.
Pronóstico del cáncer de páncreas
El pronóstico del cáncer pancreático varía según el estadio pero, en términos generales, es malo (supervivencia a 5 años: < 2%), porque muchos pacientes presentan enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.
Tratamiento del cáncer de páncreas
Procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomía)
Quimioterapia y radioterapia adyuvantes
Control de los síntomas
Alrededor del 80-90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico, debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos importantes. Según la localización del tumor, la intervención preferida para la resección del cáncer es, con suma frecuencia, un procedimiento de Whipple (duodenopancreatectomía). En la actualidad se suele indicar tratamiento adyuvante con gemcitabina (1) y radioterapia externa, que determina una supervivencia de alrededor del 40% a los 2 años y del 25% a los 5 años. Esta combinación también se utiliza en pacientes con tumores localizados pero irresecables, y determina una mediana de supervivencia de alrededor de 1 año. La gemcitabina y otros fármacos pueden ser más eficaces que la quimioterapia basada en 5‑fluorouracilo, pero ningún fármaco, solo o en combinación, muestra una clara superioridad para prolongar la supervivencia. Puede proponerse la quimioterapia a los pacientes con metástasis hepáticas o a distancia como parte de un programa de investigación, pero la perspectiva es muy mala con o sin este tipo de tratamiento, y algunos pacientes pueden optar por no aceptarlo.
Si en la operación se encuentra un tumor irresecable y hay una obstrucción gastroduodenal o de los conductos biliares o ésta es inminente, suele realizarse una doble derivación gástrica y biliar para aliviar la obstrucción. En pacientes con lesiones irresecables e ictericia, la colocación endoscópica de un tutor biliar alivia la ictericia. A menudo se indica la colocación de tutores duodenales. Sin embargo, debe considerarse la derivación quirúrgica en pacientes con lesiones irresecables si la expectativa de vida es > 6-7 meses, debido a las complicaciones asociadas con los tutores.
Tratamiento sintomático
Analgésicos, en general opioides
A veces, procedimientos para mantener la permeabilidad biliar
En ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas
Por último, la mayoría de los pacientes presentan dolor y mueren. Por lo tanto, el tratamiento sintomático es tan importante como controlar la enfermedad. Deben analizarse los cuidados terminales apropiados ( Ver también El paciente moribundo).
Los pacientes con dolor de moderado a intenso deben recibir un opiáceo por vía oral en dosis adecuadas para inducir alivio. La preocupación respecto de la adicción no debe ser un obstáculo para el control eficaz del dolor. En el dolor crónico, lo mejor suelen ser preparados de acción prolongada (p. ej., fentanilo transdérmico, oxicodona, oximorfona). El bloqueo esplácnico (celíaco) percutáneo o quirúrgico controla eficazmente el dolor en algunos pacientes. En casos de dolor intolerable, los opiáceos administrados por infusión subcutánea o IV, epidural o intratecal proporcionan alivio adicional.
Si la cirugía paliativa o la colocación endoscópica de un tutor biliar no alivian el prurito secundario a ictericia obstructiva, puede tratarse el prurito con colestiramina (4 g por vía oral de 1 a 4 veces al día).
La insuficiencia pancreática exocrina se trata con cápsulas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipasa). Hay una serie de productos comerciales disponibles y la cantidad de enzima por cápsula varía. La dosis necesaria varía según los síntomas del paciente, el grado de esteatorrea y el contenido de grasa de la dieta. Típicamente, los pacientes deben tomar suficiente suplemento enzimático para suministrar de 25.000 a 40.000 UI de lipasa antes de una comida típica y alrededor de 5.000 a 25.000 UI de lipasa por refrigerio. Si ésta se prolonga (como en un restaurante), algunos de los comprimidos deben tomarse durante la comida. El pH intraluminal óptimo es de 8; por lo tanto, algunos médicos indican un inhibidor de la bomba de protones o un bloqueante H2 2 veces al día. Debe controlarse estrictamente la diabetes mellitus.
Referencia del tratamiento
1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6
Conceptos clave
El cáncer de páncreas es altamente letal, en general porque solo se diagnostica en un estadio tardío.
Los factores de riesgo importantes son tabaquismo y antecedentes de pancreatitis crónica; el consumo de alcohol no parece ser un factor de riesgo independiente.
El diagnóstico incluye TC o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética (RM/CPRM) y ecografía endoscópica; los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales, y el antígeno CA 19-9 no es bastante sensible o específico como para ser utilizado para el cribado poblacional.
Alrededor del 80-90% de los cánceres se consideran quirúrgicamente irresecables en el momento del diagnóstico, debido a metástasis o invasión de vasos sanguíneos importantes.
Cuando es factible la cirugía, practique un procedimiento de Whipple, y también indique quimioterapia y radioterapia adyuvantes.
Controle los síntomas con analgesia adecuada, derivación gástrica o biliar para aliviar los síntomas de obstrucción y, en ocasiones, suplementos de enzimas pancreáticas.
Cistoadenocarcinoma
El cistoadenocarcinoma es un cáncer pancreático adenomatoso raro que proviene de la degeneración maligna de un cistoadenoma mucoso y se manifiesta por dolor abdominal alto y una masa abdominal palpable.
El diagnóstico del cistadenocarcinoma se realiza por TC o RM de abdomen, que suele mostrar una masa quística que contiene restos; la masa puede malinterpretarse como un adenocarcinoma necrótico o un seudoquiste pancreático.
A diferencia del adenocarcinoma ductal, el cistoadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno. Sólo el 20% de los pacientes tienen metástasis en el momento de la cirugía; la resección completa del tumor por pancreatectomía distal o total o por un procedimiento de Whipple determina una supervivencia del 65% a 5 años.
Tumor intraductal papilar-mucinoso
El tumor intraductal papilar-mucinosos es un tumor que causa hipersecreción de moco y obstrucción ductal. La histología puede ser benigna, límite o maligna. La mayoría de los tumores (80%) afectan a mujeres y se localizan en la cola del páncreas (66%).
Los síntomas del tumor mucinoso papilar intraductal consisten en dolor y episodios recurrentes de pancreatitis.
El diagnóstico del tumor papilar mucinoso intraductal se realiza con TC o RM.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los pacientes con tumor papilar-mucinoso intraductal con displasia de alto grado que han progresado a carcinoma invasor o que tienen características que sugieren un alto riesgo de desarrollar cáncer. Con cirugía, la supervivencia a 5 años es > 95% en los casos benignos o límite, pero del 50-75% en los tumores malignos.
