Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
(Véase también the American Association for the Study of Liver Diseases 2017 practice guidance on the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease.)
La EHNA (a menudo denominada esteatonecrosis) se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes entre 40 y 60 años, pero puede detectarse a cualquier edad. Muchos pacientes comprometidos presentan obesidad, diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa, dislipidemia y/o síndrome metabólico.
Fisiopatología
La fisiopatología consiste en acumulación de grasa (esteatosis), inflamación y fibrosis de intensidad variable. La esteatosis es secundaria a la acumulación hepática de triglicéridos. Los posibles mecanismos que generan la esteatosis son la reducción de la síntesis de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y el aumento de la síntesis hepática de triglicéridos (lo que podría deberse a una reducción de la oxidación de los ácidos grasos o a un aumento del transporte de ácidos grasos libres hacia el hígado). La inflamación puede ser el resultado del daño lipoperoxidativo de las membranas celulares. Estos cambios pueden estimular a las células estrelladas del hígado y provocar fibrosis. La EHNA avanzada puede causar cirrosis e hipertensión portal.
Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. No obstante, algunos experimentan astenia, malestar general o dolor en el cuadrante superior derecho. En alrededor del 75% de los pacientes, se identifica hepatomegalia. En aquellos con fibrosis hepática avanzada, puede desarrollarse esplenomegalia, que en general es la primera indicación del desarrollo de hipertensión portal. Los pacientes con cirrosis secundaria a EHNA pueden no presentar los síntomas ni los signos habituales de la hepatopatía crónica.
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo como obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia y con alteraciones de las pruebas de laboratorio de causa desconocida que sugieran una hepatopatía. La alteración más frecuente en las pruebas de laboratorio es la elevación de los niveles de aminotransferasa. A diferencia de lo observado en la hepatopatía alcohólica, el índice AST/ALT en la suele ser < 1 en los pacientes con EHNA. La fosfatasa alcalina y la gamma–glutamil transpeptidasa (GGT) aumentan en forma ocasional. En forma infrecuente, se identifican hiperbilirrubinemia, prolongación del tiempo de protrombina (TP) e hipoalbuminemia.
Para el diagnóstico, se requieren evidencias contundentes (como una anamnesis corroborada por amigos y familiares) de que la ingesta de alcohol no es excesiva (p. ej., < 20 g/día) y las pruebas serológicas deben mostrar la ausencia de hepatitis B y C (antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo contra el virus de hepatitis C negativos). La biopsia hepática revela una lesión similar a la identificada en la hepatitis alcohólica, en general con gotas grandes de grasa (infiltración grasa macrovesicular). Las indicaciones para obtener una biopsia abarcan signos de hipertensión portal de origen desconocido (p. ej., esplenomegalia, citopenia) y elevaciones inexplicables de las concentraciones de aminotransferasa que persisten durante más de 6 meses en un paciente con diabetes, obesidad o dislipidemia.
Los estudios de diagnóstico por imágenes del hígado, como ecografía, TC, y en particular RM, pueden identificar una esteatosis hepática. No obstante, estas pruebas no permiten detectar la inflamación típica de la EHNA y no pueden distinguir este cuadro de otras causas de esteatosis hepática.
Pronóstico
El pronóstico es difícil de predecir. Es probable que la mayoría de los pacientes no desarrollne insuficiencia hepática ni cirrosis. Sin embargo, algunos fármacos (p. ej., citotóxicos) y algunos trastornos metabólicos se asocian con una aceleracion de la evolución de la EHNA. El pronóstico suele ser favorable salvo que surjan complicaciones (p. ej., hemorragia varicosa).
Tratamiento
El único objetivo terapéutico aceptado en forma amplia es la eliminación de las causas potenciales y de los factores de riesgo. Este propósito requiere la suspensión de fármacos o toxinas, pérdida de peso y tratamiento de la dislipidemia o de la hiperglucemia. La evidencia preliminar sugiere que las tiazolidinedionas y la vitamina E pueden ayudar a corregir las alteraciones bioquímicas asociadas con la EHNA. No se demostró que otros tratamientos (p. ej., ácido ursodesoxicólico, metronidazol, metformina, betaína, glucagón y glutamina) sean definitivamente eficaces.
Conceptos clave
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La EHNA causa daño hepático histológico similar a la de la hepatitis alcohólica, pero se presenta en pacientes que no son alcohólicos y que a menudo son obesos o tienen diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia.
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Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero algunos tienen molestias en el cuadrante superior derecho, fatiga y/o malestar general.
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Eventualmente pueden aparecer signos de hipertensión portal y cirrosis, que podrían ser las primeras manifestaciones.
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Descartar el alcoholismo (basado en antecedentes corroborados) y las hepatitis B y C (con pruebas serológicas) y hacer una biopsia hepática.
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Eliminar las causas y controlar los factores de riesgo siempre que sea posible.
