La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de anti-HCV positivo y positivo RNA-VHC ≥ 6 meses después de la infección inicial. El tratamiento se realiza con medicamentos antivíricos de acción directa; la eliminación permanente del RNA vírico detectable es posible.
(Véase también Causas de la hepatitis, Generalidades sobre la hepatitis viral crónica, y Hepatitis C aguda).
La hepatitis que dura > 6 meses suele definirse como hepatitis crónica, aunque esta duración es arbitraria.
Existen 6 genotipos principales del virus de la hepatitis C (HCV), que varían en su respuesta al tratamiento. El genotipo 1 es más común que los genotipos 2, 3, 4, 5, y 6; representa el 70 a 80% de los casos de hepatitis C crónica en los Estados Unidos.
En alrededor del 75% de los pacientes, la hepatitis C aguda se cronifica. Los Centers of Disease Control and Prevention (CDC) estiman que, de 2013 a 2016, alrededor de 2,4 millones de personas en los Estados Unidos tienen infección crónica por hepatitis C (1). En todo el mundo, se estima que 71 millones de personas tienen hepatitis C crónica (2).
La hepatitis C crónica progresa a cirrosis en el 20 al 30% de los pacientes; la cirrosis suele tardar varias décadas en evidenciarse. La cirrosis inducida por HCV puede producir un carcinoma hepatocelular, aunque este cáncer sólo aparece en forma infrecuente en pacientes con infección crónica sin cirrosis (a diferencia de la infección crónica por HBV).
Hasta el 20% de los pacientes con hepatopatía alcohólica es portador de HCV. Las razones de esta asociación importante son desconocidas, porque el consumo concomitante de alcohol y drogas sólo es responsable de un porcentaje de estos casos. En estos pacientes, el HCV y el alcohol actúan de manera sinérgica para empeorar la inflamación y la fibrosis del hígado.
Referencias generales
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals. Accedido el 6 de junio de 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. Accedido el 6 de junio de 2022.
Síntomas y signos de la hepatitis C crónica
Muchos pacientes son asintomáticos y no tienen ictericia, aunque algunos tienen malestar general, anorexia, fatiga y malestar abdominal superior inespecífico. Con frecuencia, los primeros hallazgos son signos de cirrosis (p. ej., esplenomegalia, nevos aracniformes, eritema palmar) o complicaciones de la cirrosis (p. ej., hipertensión portal, ascitis, encefalopatía)
La hepatitis B crónica se asocia en forma ocasional con líquen plano, vasculitis mucocutánea, glomerulonefritis, porfiria cutánea tardía, crioglobulinemia mixta y, en ocasiones, linfoma de células B no Hodgkin. Los síntomas de la crioglobulinemia incluyen fatiga, mialgias, artralgias, neuropatía, glomerulonefritis y exantemas (urticaria, púrpura, vasculitis leucocitoclástica); la crioglobulinemia asintomática es más frecuente.
Pruebas de cribado para detectar hepatitis C crónica
Se recomienda un cribado de rutina único para todas las personas ≥ 18 años, independientemente de los factores de riesgo.
Se recomienda un cribado único para las personas < 18 años con las siguientes características (1, 2):
Usa actualmente o se ha inyectado alguna vez drogas ilícitas, incluso si solo una vez o solo en el pasado distante
Han usado drogas ilícitas intranasales
Son hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Tratamiento actual o pasado con hemodiálisis a largo plazo
Se sometieron a exposiciones percutáneas o parenterales en un entorno no regulado
Niveles anormales de alanina aminotransferasa (ALT) o enfermedad hepática crónica de causa desconocida
Trabajar en el cuidado de la salud o la seguridad pública y haber estado expuesto a sangre positiva para HCV a través de un pinchazo de aguja, otra lesión por un objeto filoso o contacto con la mucosa
Tiene infección por HIV o está comenzando una profilaxis previa a la exposición (PrEP) a HIV
Alguna vez han sido encarcelados
Son niños nacidos de mujeres infectadas por HCV
Dichas pruebas son importantes porque los síntomas pueden no aparecer hasta que la hepatitis C haya dañado extensamente el hígado, años después de la infección inicial.
Referencias de cribado
1. American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care. Accedido el 8 de junio de 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Accedido el 8 de junio de 2022.
Diagnóstico de la hepatitis C crónica
Pruebas serológicas
HCV-RNA
(Véase también the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
El diagnóstico de hepatitis C crónica se sospecha en pacientes con cualquiera de las siguientes:
Signos y síntomas sospechosos
Elevación de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental
Hepatitis aguda diagnosticada previamente
El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de anti-HCV positivo y positivo RNA-VHC ≥ 6 meses después de la infección inicial (véase tabla Serología para hepatitis C).
Serología para hepatitis C
Marcador | Infección aguda por HCV | Infección crónica por HCV | Infección antigua por HCV* |
|---|---|---|---|
Anti-HCV | + | + | + |
HCV-RNA | + | + | − |
*Los pacientes experimentaron una infección por HCV y se recuperaron en forma espontánea o se trataron con éxito. | |||
Anti-HCV = anticuerpo contra HCV; HCV = virus de la hepatitis C. | |||
La biopsia hepática rara vez se utiliza en la hepatitis C, y está siendo suplantada por estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos (p. ej., elastografía por ecografía, elastografía por resonancia magnética) y los marcadores séricos de fibrosis, así como los sistemas de puntuación para la fibrosis basados en marcadores serológicos.
El genotipo del HCV se determina antes del tratamiento porque el genotipo influye en el curso, la duración y el éxito del tratamiento.
La detección y la cuantificación del RNA de HCV se usa para diagnosticar hepatitis C y evaluar la respuesta durante y después del tratamiento. Para la mayoría de las pruebas de RNA-HCV cuantitativas disponibles en la actualidad, el límite nferior de detección es de al menos < 12 a 15 UI/mL, dependiendo del ensayo. Si un ensayo cuantitativo no tiene ese nivel de sensibilidad, se puede realizar un ensayo cualitativo. Los ensayos cualitativos pueden detectar niveles muy bajos de RNA-HCV, a menudo tan bajos como < 10 UI/mL, y proporcionar resultados positivos o negativos. Los ensayos cualitativos se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de hepatitis C o una respuesta virológica sostenida (RVS), definida como ausencia de RNA-HCV detectable 12 semanas después de la finalización del tratamiento.
Otras pruebas
Se necesita un hepatograma, si no se indicó antes; incluye concentraciones séricas de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina.
Se deben hacer otras pruebas para evaluar la función hepática, que incluyen albúmina, bilirubina sérica, y tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/IIN).
Se deben indicar pruebas para la infección por HIV y la hepatitis B, ya que la transmisión de estas infecciones es similar.
Si se desarrollan signos o síntomas de crioglobulinemia durante una hepatitis C crónica, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia.
Pruebas de cribado en busca de complicaciones
Los pacientes con infección crónica por HCV y fibrosis o cirrosis avanzada deben evaluarse cada 6 meses en busca de cáncer hepatocelular con ecografía y medición de la concentración sérica de alfa‑fetoproteína, aunque la eficacia de esta práctica en función de los costos es controvertida, en particular la medición de la alfa-fetoproteína sérica.
Pronóstico de la hepatitis C crónica
El pronóstico depende de si los pacientes tienen una respuesta virológica sostenida (RVS), es decir, sin RNA-HCV detectable a las 12 semanas después de la finalización del tratamiento.
Los pacientes que experimentan una RVS, tienen una probabilidad > 99% de permanecernegativos para el RNA de HCV y por lo general se consideran curados. Casi el 95% de los pacientes con RVS han mejorado los hallazgos histológicos, incluyendo la fibrosis y el índice de actividad histológica; además, se reduce el riesgo de progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y muerte relacionada con el hígado. En pacientes con hipertensión portal y cirrosis y que fueron tratados con regímenes a base de interferón, se ha demostrado que una RVS reduce la presión portal y disminuye en forma significativa el riesgo de descompensación hepática, la muerte relacionada con el hígado, la mortalidad por todas las causas, y el desarrollo de carcinoma hepatocelular (1).
La probabilidad de alcanzar una RVS con los antivirales de acción directa parece depender principalmente de lo siguiente:
Grado de fibrosis hepática
Respuesta al tratamiento previo
Genotipo de HCV
Referencia del pronóstico
1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
Tratamiento de la hepatitis C crónica
Antivirales de acción directa
Generalidades sobre el tratamiento del HCV
(Véase también the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
En la hepatitis C crónica, se recomienda tratamiento en todos los pacientes, excepto aquellos con una expectativa de vida corta debido a enfermedades concomitantes que no puedan resolverse con la terapia para el HCV, trasplante de hígado u otra terapia específica.
El objetivo del tratamiento es la eliminación permanente del HCV-RNA (es decir, RVS), que se asocia con una normalización permanente de las concentraciones de aminotransferasa y con la detención de la progresión histológica. Los resultados del tratamiento son más favorables en pacientes con menos fibrosis que en los pacientes con cirrosis.
Hasta fines de 2013, todos los genotipos eran tratados con interferón alfa pegilado más ribavirina. Ahora, los regímenes de tratamiento basados en interferón ya no se utilizan, y la ribavirina ya no se considera de primera línea y se usa solo en ciertos regímenes alternativos. Actualmente, todos los pacientes se tratan con antivirales de acción directa (AAD) que afectan objetivos específicos del HCV, tales como proteasas o polimerasas (véase también genotipo de HCV 1 y genotipos de HCV 2, 3, 4, 5 y 6). Véase tablas Antivirales de acción directa para tratar el HCV y Terapias combinadas con fármacos antivirales de acción directa para el tratamiento del HCV.
Perlas y errores
|
Antivirales de acción directa para tratar el HCV
Inhibidores de la proteasa NS3-4A ("-previr") | Inhibidores de NS5A ("-asvir") | Inhibidores de NS5B ("-buvir") |
|---|---|---|
Glecaprevir | Ledipasvir | Sofosbuvir |
Grazoprevir | Pibrentasvir | |
Voxilaprevir | Velpatasvir | |
Elbasvir |
Los fármacos antivirales de acción directa no se utilizan como fármacos individuales, pero se emplean en combinaciones específicas para maximizar la eficacia.
Terapias combinadas con fármacos antivirales de acción directa para el tratamiento del HCV
Fármaco | Genotipo | Duración del tratamiento |
|---|---|---|
Sofosbuvir/Ledipasvir | 1, 4, 5, 6 | 8-24 semanas dependiendo la población de pacientes |
Sofosbuvir/velpatasvir | 1–6 | 12 semanas |
Glecaprevir/pibrentasvir | 1–6 | 8-16 semanas dependiendo de la población de pacientes |
Elbasvir/grazoprevir | 1, 4 | 12-16 semanas dependiendo de la población de pacientes |
Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir | 1–6 | 12 semanas |
Las recomendaciones actuales para el tratamiento del HCV están evolucionando rápidamente. Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection disponible en línea, se actualizan con frecuencia.
La cirrosis descompensada debida a hepatitis C es la indicación más frecuente de trasplante de hígado en los Estados Unidos. Antes del uso de fármacos antivirales de acción directa, el HCV recidivaba casi siempre en el injerto. La superviviencia del paciente y del injerto fueron menos favorables que cuando el trasplante se realiza para otras indicaciones. Sin embargo, cuando se utilizan fármacos antivirales de acción directa, la tasa de curación promedio en pacientes sometidos a un trasplante de hígado excede el 95% en forma independiente de si tienen cirrosis. Debido a que las tasas de curación promedio son tan altas, el trasplante de órganos positivos para hepatitis C se está haciendo cada vez con mayor frecuencia, particularmente entre los receptores que también tienen hepatitis C positiva, lo que amplía el número de donantes potenciales. Si el receptor y el donante tienen hepatitis C positiva, el tratamiento puede posponerse hasta después del trasplante. Como resultado, se puede evitar un curso innecesario de tratamiento previo al trasplante.
Ahora se considera que los regímenes de sofosbuvir/velpatasvir, elbasvir/grazoprevir o glecaprevir/pibrentasvir tienen un buen perfil de seguridad y son eficaces en pacientes con enfermedad renal terminal, incluidos los pacientes en diálisis.
El tratamiento de la hepatitis C en pacientes con cirrosis descompensada requiere interconsulta con hepatólogos, idealmente en un centro de trasplante de hígado. Los regímenes para el tratamiento de HCV que incluyen inhibidores de la proteasa (aquellos fármacos con la terminación de -previr) no deben usarse en pacientes con cirrosis descompensada porque los niveles de los inhibidores de la proteasa aumentan en pacientes con disfunción hepática.
Se ha informado la reactivación de la hepatitis B que produce insuficiencia hepática y muerte durante o después del tratamiento del HCV con fármacos antivirales de acción directa. Por lo tanto, todos los pacientes con hepatitis C que están siendo tratados con fármacos antivirales de acción directa deben evaluarse para detectar evidencias de hepatitis B crónica o previa; las pruebas deben incluir todo lo siguiente:
Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
Anticuerpo de superficie de hepatitis B (anti-HBs)
Anticuerpo IgG contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B (IgM anti-HBc)
Los pacientes con hepatitis B crónica o evidencia de hepatitis B previa deben ser controlados para detectar la reactivación durante y después del tratamiento del HCV, y se debe considerar la terapia antiviral contra HBV durante el tratamiento de la infección por HCV.
HCV genotipo 1
El genotipo 1 es más resistente que otros genotipos al tratamiento tradicional con terapia dual con interferón‑alfa pegilado y ribavirina. Sin embargo, ahora, con el uso de regímenes de antivirales de acción directa sin interferón, la tasa de RVS ha aumentado de < 50% hasta ≥ 95%.
Tratamientos de primera línea para el genotipo 1 del VHC incluyen
Ledipasvir/sofosbuvir
Elbasvir/grazoprevir
Velpatasvir/sofosbuvir
Glecaprevir/pibrentasvir
Combinación de dosis fija de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 8 a 12 semanas, dependiendo del tratamiento previo, la carga viral pretratamiento, y el grado de fibrosis hepática.
Combinación de dosis fija de elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por vía oral 1 vez al día, con o sin ribavirina 500 a 600 mg por vía oral 2 veces al día durante 12 a 16 semanas, dependiendo del tratamiento previo, el grado de fibrosis hepática, y, en los pacientes con genotipo 1a, la presencia o la ausencia de variantes asociadas a la resistencia de línea de base a NS5A elbasvir.
Combinación en dosis fijas de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas.
Se administra una combinación de dosis fija de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg por vía oral 1 vez al día durante 8 a 16 semanas, dependiendo de los antecedentes de tratamientos previos y el grado de fibrosis hepática.
La ribavirina es generalmente bien tolerada, pero comúnmente causa anemia debido a la hemólisis; la dosis debe ser disminuida si la hemoglobina cae a < 10 g/dL (100 g/L). La ribavirina es teratogénica tanto en hombres como en mujeres, por lo cual se requiere anticoncepción durante el tratamiento y hasta 6 meses después de finalizado el mismo.
Genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 del HCV
Para el genotipo 2, se recomienda una de las siguientes combinaciones:
Combinación en dosis fijas de sofosbubir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 vez al día durante 8 a 12 semanas, lo que depende del antecedente de tratamientos previos y del grado de fibrosis hepática (2).
Para el genotipo 3, los tratamientos de primera línea incluyen
Combinación en dosis fijas de sofosbubir 400 mg/velpatasvir 100 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 vez al día durante 8 a 16 semanas, lo que depende del antecedente de tratamiento previo y del grado de fibrosis hepática
Para el genotipo 4, los tratamientos de primera línea incluyen
Combinación de dosis fija de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 vez al día durante 8 a 12 semanas, lo que depende del grado de fibrosis hepática
Los tratamientos de primera línea para los genotipos 5 y 6 incluyen
Combinación de dosis fija de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por vía oral 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg 1 vez al día durante 12 semanas
Combinación de dosis fija de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg 1 vez al día durante 8 a 12 semanas, lo que depende del grado de fibrosis hepática
Referencias del tratamiento
1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
Conceptos clave
La hepatitis C crónica se desarrolla en el 75% de los pacientes con infección aguda y puede evolucionar a cirrosis en el 20 al 30%; algunos de los pacientes con cirrosis desarrollan carcinoma hepatocelular.
El diagnóstico se confirma mediante la búsqueda de positividad para anticuerpos anti-HCV y RNA-HCV positivos.
El tratamiento varía según el genotipo, pero también incluye el uso de uno o más fármacos antivirales de acción directa, a veces con ribavirina.
El interferón pegilado ya no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis C crónica.
Los nuevos tratamientos pueden eliminar de forma permanente el HCV-RNA en > 95% de los pacientes.
Los pacientes con cirrosis descompensada deben ser tratados por hepatólogos, y no se deben usar regímenes que contengan inhibidores de la proteasa.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Publicado conjuntamente por la American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) y la Infectious Disease Society of America (IDSA):
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
When and In Whom To Initiate HCV Therapy: Exploration of the clinical benefits of curing hepatitis C and of treating fibrosis early, the importance of pretreatment assessment, and considerations in specific populations; overview of cost, reimbursement, and cost-effectiveness for hepatitis C treatment regimens
Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults Screening: Exploration of the importance of screening, assessment of risk, use of screening tests including intervals, and treatment; supporting evidence provided
