El dolor biliar alitiásico es un cólico biliar sin cálculos que se produce como consecuencia de trastornos estructurales o funcionales y, en ocasiones, se trata con colecistectomía por vía laparoscópica o esfinterotomía endoscópica.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
Los cólicos biliares pueden desarrollarse sin cálculos biliares. El dolor biliar alitiásico requiere una colecistectomía laparoscópica en algunos pacientes. Las causas más frecuentes de dolor biliar de este tipo son las siguientes:
Cálculos microscópicos (barro biliar o microlitiasis) no detectados por ecografía abdominal de rutina
Vaciado vesicular anormal (discinesia vesicular)
Hipersensibilidad de las vías biliares
Disfunción del esfínter de Oddi (incluyendo estenosis papilar con esfínter biliar y vesícula biliar funcionales o trastornos del esfínter pancreático [1])
Hipersensibilidad del duodeno adyacente
Cálculos biliares que se expulsaron en forma espontánea
Referencia general
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Diagnóstico de dolor biliar alitiásico
Ultrasonido
A veces se requieren pruebas de laboratorio, colescintografía o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con manometría del esfínter de Oddi
Aún no pudo identificarse el mejor abordaje para el diagnóstico.
El dolor biliar alitiásico se sospecha en pacientes con cólicos biliares cuando los estudios de diagnóstico por imágenes no pueden detectar cálculos biliares o anomalías estructurales. Estos estudios deben incluir ecografía y, si es posible, ecografía por vía endoscópica (para los cálculos pequeños < 1 cm).
Las pruebas de laboratorio anormales podrían revelar evidencias de trastornos en las vías biliares (p. ej., aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina, bilirrubina, alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa) o de alteraciones pancreáticas (p. ej., elevación de la concentración de lipasa) durante un episodio agudo de dolor. La colegammagrafía con infusión de colecistocinina mide el vaciado de la vesícula biliar (eyección fraccional). No deben utilizarse fármacos que puedan interferir sobre los resultados de estos estudios, como bloqueantes de los canales de calcio, opioides y anticolinérgicos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con manometría biliar detecta la estenosis papilar y la disfunción del esfínter de Oddi.
Trastornos funcionales que causan dolor biliar alitiásico
La disfunción del esfínter de Oddi (trastornos de la interacción intestino-cerebro, incluyendo trastorno de la vesícula biliar funcional, trastorno del esfínter biliar funcional y trastorno del esfínter pancreático funcional), se caracteriza por dolor biliar alitiásico funcional y se diagnostica según los criterios de Roma IV (1, 2). Deben cumplirse los siguientes criterios:
El dolor aparece en el epigastrio y/o el cuadrante superior derecho.
Los síntomas reaparecen a diferentes intervalos.
El dolor aumenta de manera constante y dura 30 minutos o más.
El dolor esbastante intenso como para interrumpir las actividades diarias o llevar al paciente a consultar al departamento de emergencias.
El dolor no se relaciona significativamente con las deposiciones.
El dolor no se alivia en forma significativa con el cambio postural o la supresión ácida.
Los criterios específicos incluyen:
Dolor con náuseas y/o vómitos
Dolor que irradia a la espalda y/o la región infraescapular derecha
Dolor que interrumpe el sueño
Un trastorno funcional de la vesícula biliar se diagnostica cuando se cumplen los criterios de Roma IV, en ausencia de colelitiasis o una etiología estructural del dolor (1). La gammagrafía típica es anormal o la fracción de eyección de la vesícula biliar está disminuida.
Un trastorno del esfínter biliar de Oddi funcional se diagnostica cuando se cumplen los criterios de Roma IV, en ausencia de colelitiasis o una etiología estructural del dolor, y se detectan además aminotransferasas elevadas o un conducto biliar común dilatado (pero no ambos)(1). Por lo general, las pruebas séricas para evaluar el páncreas son normales, la manometría del esfínter de Oddi puede ser anormal, y la gammagrafía puede ser anormal.
Un trastorno funcional del esfínter pancreático de Oddi se diagnostica cuando se cumplen los criterios de Roma IV en pacientes con antecedentes de episodios recurrentes idiopáticos de pancreatitis aguda (dolor típico con amilasa o lipasa > 3 veces el valor normal y/o de imágenes de pancreatitis aguda) sin etiología clara, con ecografía endoscópica negativa y manometría del esfínter de Oddi anormal (1).
Referencias del diagnóstico
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
2. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032
Tratamiento del dolor biliar alcalcular
Incierto, pero a veces colecistectomía laparoscópica o esfinterotomía endoscópica
La colecistectomía por vía laparoscópica puede mejorar la evolución de los pacientes con cálculos microscópicos y, en ciertos casos, de los que presentan alteraciones de la motilidad vesicular (1). Fuera de esto, la función de la colecistectomía por vía laparoscópica o de la esfinterotomía por vía endoscópica sigue siendo incierta, como también el beneficio de evaluar el vaciamiento de la vesícula biliar. Las terapias farmacológicas no han demostrado beneficios.
Referencia del tratamiento
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
