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Muerte cerebral

Por

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Última modificación del contenido jun 2019
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La muerte cerebral es la pédida de la función de la totalidad del cerebro y del tronco encefálico que conduce a coma, ausencia de respiraciones espontáneas y pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico. Pueden permanecer los reflejos medulares, que incluyen los osteotendinosos, de flexión plantar y de retirada. No ocurre ninguna recuperación.

El concepto de muerte cerebral se creó porque los respiradores y los fármacos pueden perpetuar las funciones cardiopulmonares y otras funciones corporales a pesar del cese completo de toda actividad cerebral. Por lo tanto, el concepto de muerte cerebral (es decir, el cese total de la función cerebral integrada, sobre todo la del tronco encefálico) ha recibido una aceptación legal y cultural en la mayor parte del mundo.

Diagnóstico

  • Determinación seriada de criterios clínicos

  • Prueba de apnea

  • A veces EEG o imágenes vasculares encefálicas

Para que un médico declare la muerte cerebral, debe existir una causa estructural o metabólica conocida de daño encefálico y debe excluirse el uso de fármacos potencialmente anestésicos o paralizantes, sobre todo los administrados por el propio paciente.

Si hay hipotermia, una temperatura central < 35° C debe ser incrementada lentamente hasta > 36° C y, cuando se sospecha un estado de mal epiléptico, debe realizarse un EEG (electroencefalografía). En los adultos, después de que se han excluido todas las afecciones médicas complicadas y se ha realizado un examen neurológico exhaustivo con las pruebas necesarias, se puede confirmar la muerte cerebral. Algunos estados recomiendan a los médicos hacer dos exámenes separados por al menos 48 horas en los niños; este enfoque no es recomendado ni requerido en todos los casos de pacientes adultos (véase tabla Guías para determinar la muerte cerebral [en pacientes > 1 año].)

El examen incluye

  • Evaluación de la reactividad pupilar

  • Evaluación de los reflejos craneales oculovestibular, oculocefálico y corneales

  • Prueba de apnea

A veces se utiliza un EEG o pruebas de perfusión cerebral para confirmar la ausencia de actividad cerebral o de flujo sanguíneo encefálico y aportar nuevos datos a los miembros de la familia, pero no suele ser necesario. Están indicados cuando la prueba de apnea no es tolerada hemodinámicamente y cuando solo es conveniente un examen neurológico (p. ej., para agilizar la obtención de órganos para trasplante).

Tabla
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Guías para determinar la muerte cerebral (en pacientes > 1 año*)†

Los 9 elementos han de estar confirmados para declarar la muerte cerebral:

1. Se conoce la causa del coma y basta para justificar la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales.

2. Se han excluido los fármacos depresores del sistema nervioso central, la hipotermia (< 35° C) y la hipotensión (tensión arterial media < 55 mm Hg). Ningún bloqueante neuromuscular contribuye con los resultados neurológicos.

3. Cualquier movimiento observado puede atribuirse por completo a las funciones de la médula espinal.

4. Los reflejos tusígeno o faríngeo son evaluados y se demuestra que están ausentes.

5. Las respuestas corneanea y fotomotora pupilar están ausentes.

6. Se debe demostrar la prueba de reflejo oculocefálico, que muestra el movimiento ocular fijo con rotación de la cabeza, y los reflejos vestibulooculares calóricos que no muestran una respuesta calórica después de instilar agua helada contra la membrana timpánica.

7. La prueba de apnea con un mínimo de 8 minutos de duración no muestra movimientos respiratorios con un aumento documentado en la PaCO2 de > 20 mmHg desde los valores basales anteriores a ella.

PROCEDIMIENTO: la prueba de apnea se lleva a cabo desconectando el tubo endotraqueal del respirador. Puede suministrarse oxígeno (6 L/min) por difusión mediante una cánula colocada a través del tubo endotraqueal. A pesar del estímulo para la ventilación que supone el incremento pasivo de la PaCO2, no se observan respiraciones espontáneas en un período de 8 a 12 minutos.

Nota: la prueba de apnea debería efectuarse con suma precaución para reducir al mínimo los riesgos de hipoxia e hipotensión, sobre todo en los potenciales donantes de órganos. Si la presión arterial desciende considerablemente durante su realización, habría que interrumpirla y extraer una muestra de sangre arterial para determinar si la PaCO2 ha subido hasta > 60 mmHg o ha aumentado en > 20 mmHg. Este hallazgo sirve para validar el diagnóstico clínico de muerte cerebral.

8. Como mínimo, se cumple 1 de los 4 critrios siguientes:

  • a. Los puntos 2–7 han sido confirmados.

  • b. Los ítems 2-7 han sido confirmados Y (se hace cuando los componentes del examen o la prueba de apnea no pueden completarse o cuando los resultados del examen son inciertos)

    • Un EEG muestra silencio eléctrico cortical.

  • c. Los ítems 2-7 han sido confirmados Y (se hace cuando los componentes del examen o la prueba de apnea no pueden completarse o cuando los resultados del examen son inciertos)

    • La arteriografía convencional, la ecografía Doppler transcraneana o el centellograma cerebral con tecnecio-99m hexametilpropileneamina oxima no muestran flujo sanguíneo intracraneano.

  • d. Si cualquiera de los puntos 2-7 no puede determinarse debido a que la lesión o el estado general impiden la evaluación (p. ej., una herida facial amplia que impida la prueba calórica), se aplican los siguientes criterios:

    • Se confirman los puntos que puedan evaluarse.

    • La arteriografía convencional, la ecografía Doppler transcraneana o el centellograma cerebral con tecnecio-99m hexametilpropileneamina oxima no muestran flujo sanguíneo intracraneano o un ECG no muestra actividad cortical.

* Basado en Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al: Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Ann Neurol  71(4):573–585, 2012. doi: 10.1002/ana.23552.

† Antes del examen de muerte cerebral, la familia del paciente o los cuidadores deben ser informados del proceso.

SNC = sistema nervioso central; EEG = electroencefalografía.

Adaptado de las American Academy of Neurology Guidelines (2010).

Pronóstico

El diagnóstico de muerte cerebral es equivalente a la muerte de la persona. Ningún tratamiento adicional puede prevenir la muerte.

Una vez confirmado el diagnóstico, se interrumpen todos los tratamientos cardíacos y respiratorios de apoyo. La interrupción del apoyo ventilatorio conduce a arritmias terminales. Durante la apnea terminal, puede haber reflejos motores medulares; entre ellos, el arqueamiento de la espalda, el giro del cuello, la rigidez de las piernas y la flexión de los miembros superiores (el denominado signo de Lázaro). Hay que advertir de tales movimientos reflejos a los familiares que deseen estar presentes en el momento de desconectar el respirador.

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