(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia y Demencia).
La enfermedad de Alzheimer, un trastorno neurocognitivo, es la causa más frecuente de demencia; representa el 60 to 80% de las demencias en los adultos mayores. En los Estados Unidos, se estima que 10% de las personas ≥ 65 tienen la enfermedad de Alzheimer. El porcentaje de personas con enfermedad de Alzheimer aumenta con la edad (1):
Esta enfermedad es 2 veces más frecuente entre las mujeres que en los hombres, en parte porque éstas tienen una expectativa de vida mayor. Se espera que la prevalencia en los países industrializados aumente a medida que la proporción en los ancianos también lo hace.
Referencia general
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1. Alzheimer's Association: 2017 Alzheimer's Disease Facts and Figures. Alzheimers Dement 13:325-373, 2017.
Etiología
La mayoría de los casos de enfermedad de Alzheimer son esporádicos, con un inicio tardío (≥ 65 años) y una etiología poco clara. El riesgo de desarrollar la enfermedad es mejor predicho por la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 15% de los casos son familiares; el 50% de estos casos tiene un inicio temprano (presenil) (< 65 años) y habitualmente se relacionan con mutaciones genéticas específicas.
Por lo menos 5 locus genéticos distintos, localizados en los cromosomas 1, 12, 14, 19 y 21, influyen en la iniciación y la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
Las mutaciones en los genes para la proteína precursora del amiloide, presenilina I y presenilina II pueden conducir a formas autosómicas dominantes de enfermedad de Alzheimer, habitualmente con inicio presenil. En los pacientes afectados, el procesamiento de la proteína precursora amiloide está alterado y conduce al depósito y la agregación fibrilar de beta-amiloide. Esta sustancia es el principal componente de las placas seniles, que consisten en prolongaciones axónicas o dendríticas degeneradas, astrocitos y células gliales que rodean un núcleo amiloide. El Beta-amiloide también puede alterar las actividades de la cinasa y la fosfatasa de manera que con el tiempo conducen a la hiperfosforilación de tau y la formación de ovillos neurofibrilares.
Otros determinantes genéticos incluyen a los alelos de la apolipoproteína (apo) E (epsilon). Las proteínas apo E influyen en el depósito de beta-amiloide, la integridad del citoesqueleto y la eficiencia de la reparación neuronal. El riesgo de enfermedad de Alzheimer está sustancialmente aumentado en las personas con 2 alelos epsilon-4 y puede estar disminuido en aquellas que tienen el alelo epsilon-2. Para las personas con 2 alelos epsilon-4, el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer a los 75 años es de aproximadamente 10 a 30 veces mayor que la de las personas sin el alelo.
La relación de otros factores (p. ej., bajas concentraciones hormonales, exposición a metales) y la enfermedad de Alzheimer está en estudio, pero no se ha establecido ninguna conexión causal definitiva.
Fisiopatología
Los 2 características patológicas de la enfermedad de Alzheimer son
El depósito de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares conduce a la pérdida de sinapsis y neuronas, lo que provoca una atrofia macroscópica de las áreas afectadas del encéfalo, por lo general desde el lóbulo temporal mesial.
El mecanismo por el cual el péptido beta-amiloide y los ovillos neurofibrilares causan tal daño no se conoce bien. Existen varias teorías.
La hipótesis amiloide postula que la acumulación progresiva de beta-amiloide en el encéfalo desencadena una cascada compleja de eventos que terminan con la muerte de las células neuronales, la pérdida de sinapsis neuronales, y déficits progresivos de neurotransmisores; todos estos efectos contribuyen a ocasionar los síntomas clínicos de demencia.
Se identificaron mecanismos de priones en la enfermedad de Alzheimer. En las enfermedades priónicas, una proteína encefálica normal de la superficie celular llamada prión se pliega mal en una forma patógena denominada prión. El prion luego induce a otras proteínas priónicas a plegarse mal en forna similar, lo que resulta en un aumento marcado de las proteínas anormalesyque conduce a un daño cerebral. En la enfermedad de Alzheimer, se cree que el beta-amiloide en los depósitos amiloides cerebrales y tau en los ovillos neurofibrilares tienen propiedades autorreplicantes como priones.
Signos y síntomas
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen síntomas y signos de demencia.
La primera manifestación más común de la enfermedad de Alzheimer es
Otros déficits cognitivos tienden a afectar múltiples funciones, como por ejemplo las siguientes:
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Deterioro del razonamiento, dificultades para el manejo de tareas complejas y falta de criterio (p. ej., ser incapaz de gestionar la cuenta bancaria, mal manejo de las decisiones financieras)
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Disfunción del lenguaje (p. ej., dificultad para pensar en palabras comunes, errores al hablar y/o escribir)
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Disfunción visuoespacial (p. ej., incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes)
La enfermedad de Alzheimer progresa gradualmente, pero puede mantenerse estable durante ciertos períodos.
Los trastornos de conducta (p. ej., vagar, agitación, gritos, ideación persecutoria) son frecuentes.
Diagnóstico
En general, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es similar al diagnóstico de otras demencias. Sin embargo, a pesar de las características específicas en el examen clínico y en las pruebas de laboratorio y en los estudios de diagnóstico por imágenes, el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer solo puede confirmarse mediante la evaluación histológica del tejido encefálico.
La evaluación incluye una anamnesis cuidadosa y la exploración neurológica normal. Los criterios clínicos tienen una precisión del 85% para establecer el diagnóstico y diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras formas de demencia, como la vascular y la demencia con cuerpos de Lewy.
Los criterios diagnósticos tradicionales para la enfermedad de Alzheimer incluyen todos los siguientes:
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Demencia clínicamente establecida y documentada mediante un examen formal del estado mental
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Déficits en ≥ 2 áreas de la cognición
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Inicio gradual (es decir, en meses a años, en lugar de en semanas o meses) y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas
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Sin trastornos de la conciencia
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Inicio después de la edad de 40 años, generalmente después de los 65
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No hay trastornos sistémicos ni encefálicos (p. ej., tumor, accidente cerebrovascular) que puedan explicar los déficits progresivos en la memoria y la cognición
Sin embargo, las desviaciones de estos criterios no excluyen un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, sobre todo porque los pacientes pueden tener una demencia de tipo mixta.
Las guías de diagnóstico más recientes (2011) de la National Institute on Aging-Alzheimer Association (1, 2) también incluyen biomarcadores para el proceso fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer:
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Bajo nivel de beta-amiloide en líquido cefalorraquídeo
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Depósitos de beta-amiloide en el cerebro detectados mediante tomografía por emisión de positrones (PET) utilizando un trazador radiactivo que se une específicamente a las placas de beta-amiloide (p. ej., compuesto B de Pittsburgh [PiB], florbetapir)
Otros biomarcadores indican degeneración o lesión neuronal posterior:
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Concentraciones elevadas de la proteína tau en el líquido cefalorraquídeo
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Disminución del metabolismo cerebral en la corteza temporoparietal medido mediante TEP con desoxiglucosa marcada con flúor-18 (18F) (fluorodesoxiglucosa o FDG)
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Atrofia local en los lóbulos temporales mediales, basales y laterales y la corteza parietal medial, detectada mediante RM
Estos resultados aumentan la probabilidad de que la demencia se deba a la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, las guías (1, 2) no abogan por el uso rutinario de estos biomarcadores para el diagnóstico debido a que la normalización y la disponibilidad son limitadas en este momento. Además, ellos no recomiendan las pruebas de rutina para el alelo epsilon-4 apo.
Se realizan pruebas de laboratorio (p. ej., hormona tiroideoestimulante, niveles de vitamina B12) y neuroimágenes (RM o TC) para buscar otras causas tratables de demencia y trastornos que pueden empeorar los síntomas. Cuando los hallazgos clínicos sugieren otro trastorno subyacente (p. ej., HIV o sífilis), están indicadas pruebas para estos trastornos.
Diagnósticos diferenciales
Distinguir la enfermedad de Alzheimer de otras demencias es difícil. Las herramientas de evaluación (p. ej., Score Isquémico de Hachinski, véase tabla Score Isquémico de Hachinski modificado) pueden ayudar a distinguir la Demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer. Las fluctuaciones en la capacidad cognitiva, los síntomas parkinsonianos, las alucinaciones visuales bien formadas y la preservación relativa de la memoria a corto plazo sugieren una demencia con cuerpos de Lewy más que una enfermedad de Alzheimer (véase tabla Diferencias entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy).
Con frecuencia, los pacientes con enfermedad de Alzheimer están mejor aseados y más limpios que aquellos con otras demencias.
Score Isquémico de Hachinski modificado
Diferencias entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy
Referencias del diagnóstico
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1. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al: Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):257–262, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.004.
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2. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al: The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):263–269, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005.
Pronóstico
Aunque el ritmo de progresión varía en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, la declinación cognitiva es inevitable. La supervivencia promedio en el tiempo de diagnóstico es de 7 años, aunque esta cifra se discute. La supervivencia promedio en el momento en el que los pacientes ya no pueden caminar es de alrededor de 6 meses.
Tratamiento
Las medidas sintomáticas y de seguridad para la enfermedad de Alzheimer son las mismas que las de todas las demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).
También es importante la ayuda para los cuidadores, que pueden experimentar estrés significativo. Las enfermeras y los asistentes sociales pueden enseñarles a los cuidadores el mejor modo de cubrir las necesidades del paciente. El personal de asistencia de la salud debe vigilar los síntomas incipientes de estrés y agotamiento del cuidador y, cuando sea necesario, sugerir servicios de apoyo.
Fármacos para tratar la enfermedad de Alzheimer
Los inhibidores de la colinesterasa mejoran modestamente la función cognitiva y la memoria en algunos pacientes. Hay cuatro disponibles. En general, el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina son igualmente eficaces, pero la tacrina pocas veces se usa por su hepatotoxicidad.
El donepecilo es un agente de primera línea porque tiene una dosificación de 1 vez al día y es bien tolerado. La dosis recomendada es de 5 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 a 6 semanas, y luego se aumenta a 10 mg 1 vez al día. El donepecilo en una dosis de 23 mg 1 vez al día puede ser más eficaz que la dosis tradicional de 10 mg 1 vez al día para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. El tratamiento debe continuarse si los deterioros funcionales son evidentes después de varios meses, pero de otro modo deben ser suspendidos. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (p. ej., náuseas, diarrea). Pocas veces ocurren mareos y arritmias cardíacas. Los efectos adversos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis gradualmente (véase tabla Fármacos para la enfermedad de Alzheimer).
La memantina, un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA), parece mejorarla función cognitiva y la capacidad funcional de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. La dosis es de 5 mg por vía oral 1 vez al día, que se aumenta hasta 10 mg por vía oral 2 veces en el curso de unas 4 semanas. Para los pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe ser reducida o debe evitarse el fármaco. La memantina puede ser utilizada con un inhibidor de la colinesterasa.
La eficacia de la vitamina E en altas dosis (1.000 UI por vía oral 1 o 2 veces al día), la selegilina, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los extractos de Ginkgo biloba y las estatinas es poco clara. El tratamiento con estrógeno no parece ser útil en la prevención o el tratamiento puede ser nocivo. Los ensayos clínicos con fármacos en investigación dirigidos a la acumulación y la eliminación del péptido beta-amiloide no han tenido éxito, aunque algunos estudios aún están en curso.
Fármacos para la enfermedad de Alzheimer
Cuestiones del final de la vida
Como la introspección y el juicio se deterioran en los pacientes con demencia, puede ser necesario citar a un miembro de la familia, un tutor o un abogado para que controle la parte económica. Al comienzo de la demencia, antes de que el paciente esté discapacitado, deben aclararse sus deseos y realizarse los arreglos económicos y legales (p. ej., un poder duradero de abogado para los cuidados de la salud). Cuando estos documentos se firman, debe evaluarse la capacidad del paciente y los resultados de la evaluación deben ser registrados. Las decisiones sobre la alimentación artificial y el tratamiento de los trastornos agudos es mejor realizarla antes de que se desarrolle la necesidad.
En la demencia avanzada, las medidas paliativas pueden ser más apropiadas que las intervenciones sumamente agresivas o los cuidados hospitalarios.
Prevención
La evidencia observacional preliminar sugiere que el riesgo de enfermedad de Alzheimer puede estar disminuido por lo siguiente:
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Seguir haciendo actividades mentales desafiantes (p. ej., aprender nuevas actividades, realizar palabras cruzadas) bien avanzada la edad adulta
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Realizar ejercicio
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Controlar la hipertensión
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Reducir las concentraciones de colesterol
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Consumir una dieta rica en ácidos grasos omega-3 y baja en grasas saturadas
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Beber alcohol en cantidades leves
Sin embargo, no existe ninguna prueba convincente de que las personas que no beben alcohol deben comenzar a hacerlo para prevenir la enfermedad de Alzheimer. Una vez que se desarrolla la demencia, generalmente se recomienda abstenerse de consumir alcohol porque esta sustancia puede empeorar los síntomas de la demencia.
Conceptos clave
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Aunque los factores genéticos pueden estar implicados, la mayoría de los casos de la enfermedad de Alzheimer son esporádicos, con el riesgo mejor predicho con la edad del paciente.
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Puede ser difícil diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras causas de demencia (p. ej., demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy), pero a menudo es mejor hacerlo utilizando criterios clínicos, que tienen un 85% de precisión para establecer el diagnóstico.
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Tratar la enfermedad de Alzheimer de manera similar a otras demencias.
Más información
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Alzheimer's Association: New Diagnostic Criteria and Guidelines for Alzheimer's Disease
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Alzheimer's Association: The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease
