Manual Merck

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Enfermedad de Alzheimer

(Enfermedad de Alzheimer)

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Última modificación del contenido mar 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

La enfermedad de Alzheimer produce un deterioro cognitivo progresivo y se caracteriza por depósitos de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical.

La enfermedad de Alzheimer, un trastorno neurocognitivo, es la causa más frecuente de demencia; representa el 60 to 80% de las demencias en los adultos mayores. En los Estados Unidos, se estima que 10% de las personas ≥ 65 tienen la enfermedad de Alzheimer. El porcentaje de personas con enfermedad de Alzheimer aumenta con la edad:

  • Edad 65 a 74 años: 3%

  • Edad 75 a 84 años: 17%

  • Edad ≥ 85 años: 32% (1)

Esta enfermedad es 2 veces más frecuente entre las mujeres que en los hombres, en parte porque éstas tienen una expectativa de vida mayor. Se espera que la prevalencia en los países industrializados aumente a medida que la proporción en los ancianos también lo hace.

Referencia general

Etiología

La mayoría de los casos son esporádicos, con un inicio tardío ( 65 años) y una etiología poco clara. El riesgo de desarrollar la enfermedad es mejor predicho por la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 15% de los casos son familiares; el 50% de estos casos tiene un inicio temprano (presenil) (< 65 años) y habitualmente se relacionan con mutaciones genéticas específicas.

Por lo menos 5 locus genéticos distintos, localizados en los cromosomas 1, 12, 14, 19 y 21, influyen en la iniciación y la progresión de la enfermedad de Alzheimer.

Las mutaciones en los genes para la proteína precursora del amiloide, presenilina I y presenilina II pueden conducir a formas autosómicas dominantes de enfermedad de Alzheimer, habitualmente con inicio presenil. En los pacientes afectados, el procesamiento de la proteína precursora amiloide está alterado y conduce al depósito y la agregación fibrilar de beta-amiloide. Esta sustancia es el principal componente de las placas seniles, que consisten en prolongaciones axónicas o dendríticas degeneradas, astrocitos y células gliales que rodean un núcleo amiloide. El Beta-amiloide también puede alterar las actividades de la cinasa y la fosfatasa de manera que con el tiempo conducen a la hiperfosforilación de tau y la formación de ovillos neurofibrilares.

Otros determinantes genéticos incluyen a los alelos de la apolipoproteína (apo) E (ε). Las proteínas apo E influyen en el depósito de beta-amiloide, la integridad del citoesqueleto y la eficiencia de la reparación neuronal. El riesgo de enfermedad de Alzheimer está sustancialmente aumentado en las personas con 2 alelos ε4 y puede estar disminuido en aquellas que tienen el alelo ε2. Para las personas con 2 alelos ε4, el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer a los 75 años es de aproximadamente 10 a 30 veces mayor que la de las personas sin el alelo.

Las variantes en el SORL1 también pueden participar; son más frecuentes entre las personas con enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Estas variantes pueden hacer que el gen funcione mal y posiblemente conducen a una producción aumentada de beta-amiloide.

La relación de otros factores (p. ej., bajas concentraciones hormonales, exposición a metales) y la enfermedad de Alzheimer está en estudio, pero no se ha establecido ninguna conexión causal definitiva.

Fisiopatología

Los 2 características patológicas de la enfermedad de Alzheimer son

  • Depósitos de beta-amiloide extracelular (en las placas seniles)

  • Ovillos neurofibrilares intracelulares (filamentos helicoidales en pares)

El depósito de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares conduce a la pérdida de sinapsis y neuronas, lo que provoca una atrofia macroscópica de las áreas afectadas del encéfalo, por lo general desde el lóbulo temporal mesial.

El mecanismo por el cual el péptido beta-amiloide y los ovillos neurofibrilares causan tal daño no se conoce bien. Existen varias teorías.

La hipótesis amiloide postula que la acumulación progresiva de beta-amiloide en el encéfalo desencadena una cascada compleja de eventos que terminan con la muerte de las células neuronales, la pérdida de sinapsis neuronales, y déficits progresivos de neurotransmisores; todos estos efectos contribuyen a ocasionar los síntomas clínicos de demencia.

Se identificaron mecanismos de priones en la enfermedad de Alzheimer. En las enfermedades priónicas, una proteína encefálica normal de la superficie celular llamada prión se pliega mal en una forma patógena denominada prión. El prion luego induce a otras proteínas priónicas a plegarse mal en forna similar, lo que resulta en un aumento marcado de las proteínas anormalesyque conduce a un daño cerebral. En la enfermedad de Alzheimer, se cree que el beta-amiloide en los depósitos amiloides cerebrales y tau en los ovillos neurofibrilares tienen propiedades autorreplicantes como priones.

Signos y síntomas

Los pacientes tienen síntomas y signos de demencia.

La primera manifestación más común es

  • Pérdida de memoria a corto plazo (p. ej., haciendo preguntas repetitivas, con frecuencia extravían objetos u olvidan citas)

Otros déficits cognitivos tienden a afectar múltiples funciones, como por ejemplo las siguientes:

  • Deterioro del razonamiento, dificultades para el manejo de tareas complejas y falta de criterio (p. ej., ser incapaz de gestionar la cuenta bancaria, mal manejo de las decisiones financieras)

  • Disfunción del lenguaje (p. ej., dificultad para pensar en palabras comunes, errores al hablar y/o escribir)

  • Disfunción visuoespacial (p. ej., incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes)

La enfermedad de Alzheimer progresa gradualmente, pero puede mantenerse estable durante ciertos períodos.

Los trastornos de conducta (p. ej., vagar, agitación, gritos, ideación persecutoria) son frecuentes.

Diagnóstico

  • Similar al de otras demencias

  • Examen formal del estado mental

  • Anamnesis y examen físico

  • Pruebas de laboratorio

  • Estudios por imágenes neurológicas

En general, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es similar al diagnóstico de otras demencias.

La evaluación incluye una anamnesis cuidadosa y la exploración neurológica normal. Los criterios clínicos tienen una precisión del 85% para establecer el diagnóstico y diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras formas de demencia, como la vascular y la demencia con cuerpos de Lewy.

Los criterios diagnósticos tradicionales para la enfermedad de Alzheimer incluyen todos los siguientes:

  • Demencia clínicamente establecida y documentada mediante un examen formal del estado mental

  • Déficits en 2 áreas de la cognición

  • Inicio gradual (es decir, en meses a años, en lugar de en semanas o meses) y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas

  • Sin trastornos de la conciencia

  • Inicio después de la edad de 40 años, generalmente después de los 65

  • No hay trastornos sistémicos ni encefálicos (p. ej., tumor, accidente cerebrovascular) que puedan explicar los déficits progresivos en la memoria y la cognición

Sin embargo, las desviaciones de estos criterios no excluyen un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, sobre todo porque los pacientes pueden tener una demencia de tipo mixta.

Las guías de diagnóstico más recientes (2011) de la National Institute on Aging-Alzheimer Association (1, 2) también incluyen biomarcadores para el proceso fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer:

  • Bajo nivel de beta-amiloide en líquido cefalorraquídeo

  • Depósitos de beta-amiloide en el cerebro detectados mediante PET utilizando un trazador radiactivo que se une específicamente a las placas de beta-amiloide (p. ej., compuesto B de Pittsburgh [PiB], florbetapir)

Otros biomarcadores indican degeneración o lesión neuronal posterior:

  • Concentraciones elevadas de la proteína tau en el líquido cefalorraquídeo

  • Disminución del metabolismo cerebral en la corteza temporoparietal medido mediante TEP con desoxiglucosa marcada con flúor-18 (18F) (fluorodesoxiglucosa o FDG)

  • Atrofia local en los lóbulos temporales mediales, basales y laterales y la corteza parietal medial, detectada mediante RM

Estos resultados aumentan la probabilidad de que la demencia se deba a la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, las guías (1, 2) no abogan por el uso rutinario de estos biomarcadores para el diagnóstico debido a que la normalización y la disponibilidad son limitadas en este momento. Además, ellos no recomiendan las pruebas de rutina para el alelo ε4 apo.

Diagnósticos diferenciales

Distinguir la enfermedad de Alzheimer de otras demencias es difícil. Las herramientas de evaluación (p. ej., Score Isquémico de Hachinski—ver Score Isquémico de Hachinski modificado) pueden ayudar a distinguir la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer. Las fluctuaciones en la capacidad cognitiva, los síntomas parkinsonianos, las alucinaciones visuales bien formadas y la preservación relativa de la memoria a corto plazo sugieren una demencia con cuerpos de Lewy más que una enfermedad de Alzheimer (ver Diferencias entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy).

Con frecuencia, los pacientes con enfermedad de Alzheimer están mejor aseados y más limpios que aquellos con otras demencias.

Tabla
icon

Score Isquémico de Hachinski modificado

Característica

Puntos*

Inicio brusco de los síntomas

2

Deterioro escalonado (p. ej., declinación-estabilidad-declinación)

1

Evolución fluctuante

2

Confusión nocturna

1

Personalidad relativamente conservada

1

Depresión

1

Síntomas somáticos (p. ej., dolores corporales, dolor torácico)

1

Labilidad emocional

1

Antecedentes o presencia de hipertensión

1

Antecedentes de accidente cerebrovascular

2

Evidencia de ateroesclerosis coexistente (p. ej., EAP, IAM)

1

Síntomas neurológicos focales (p. ej., hemiparesia, hemianopsia homónima, afasia)

2

Signos neurológicos focales (p. ej., debilidad unilateral, pérdida sensitiva, reflejos asimétricos, signo de Babinski)

2

*El score total está determinado:

  • < 4 sugiere demencia primaria (p. ej., enfermedad de Alzheimer).

  • 4–7 está indeterminado.

  • > 7 sugiere demencia vascular.

EAP = enfermedad arterial periférica.

Tabla
icon

Diferencias entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy

Característica

Enfermedad de Alzheimer

Demencia con cuerpos de Lewy

Patología

Placas seniles, ovillos neurofibrilares y depósitos de beta-amiloide en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical

Cuerpos de Lewy en las neuronas de la corteza

Epidemiología

Afecta el doble a las mujeres

Afecta el doble a los hombres

Herencia

Familiar en el 5–15% de los casos

Pocas veces familiar

Fluctuación diaria

Alguna

Prominente

Memoria a corto plazo

Pérdida temprana en la enfermedad

Menos afectada

Déficit en el estado de alerta y atención más que en la adquisición de la memoria

Síntomas parkinsonianos

Muy raros, se presentan tardíamente en la enfermedad

Marcha normal

Sobresalientes, son obvios al comienzo de la enfermedad

Rigidez axial y marcha inestable

Disfunción autónoma

Infrecuente

Frecuente

Alucinaciones

Se presentan en alrededor de 20% de los pacientes, habitualmente cuando la enfermedad es moderadamente avanzada

Se presenta en alrededor del 80% de los pacientes, habitualmente cuando la enfermedad es incipiente

Principalmente, visuales

Efectos adversos con los antipsicóticos

Frecuente

Posible empeoramiento de los síntomas de demencia

Frecuente

Empeoramiento agudo de los síntomas extrapiramidales, que pueden ser graves o poner en peligro la vida

Referencias del diagnóstico

  • 1. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al: Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):257–262, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.004.

  • 2. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al: The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):263–269, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005.

Pronóstico

Aunque el ritmo de progresión varía, la declinación cognitiva es inevitable. La supervivencia promedio en el tiempo de diagnóstico es de 7 años, aunque esta cifra se discute. La supervivencia promedio en el momento en el que los pacientes ya no pueden caminar es de alrededor de 6 meses.

Tratamiento

  • En general similar al de otras demencias

  • Posiblemente, inhibidores de la colinesterasa y memantina

Las medidas sintomática y de seguridad son las mismas que para todas las demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).

También es importante la ayuda para los cuidadores, que pueden experimentar estrés significativo. Las enfermeras y los asistentes sociales pueden enseñarles a los cuidadores el mejor modo de cubrir las necesidades del paciente. El personal de asistencia de la salud debe vigilar los síntomas incipientes de estrés y agotamiento del cuidador y, cuando sea necesario, sugerir servicios de apoyo.

Fármacos para tratar la enfermedad de Alzheimer

Los inhibidores de la colinesterasa mejoran modestamente la función cognitiva y la memoria en algunos pacientes. Hay cuatro disponibles. En general, el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina son igualmente eficaces, pero la tacrina pocas veces se usa por su hepatotoxicidad.

El donepecilo es un agente de primera línea porque tiene una dosificación de 1 vez al día y es bien tolerado. La dosis recomendada es de 5 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 a 6 semanas, y luego se aumenta a 10 mg 1 vez al día. El donepecilo en una dosis de 23 mg 1 vez al día puede ser más eficaz que la dosis tradicional de 10 mg 1 vez al día para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. El tratamiento debe continuarse si los deterioros funcionales son evidentes después de varios meses, pero de otro modo deben ser suspendidos. Los efectos adversos más frecuentes digestivos GI (p. ej., náuseas, diarrea). Pocas veces ocurren mareos y arritmias cardíacas. Los efectos adversos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis gradualmente (ver Fármacos para la enfermedad de Alzheimer).

La memantina, un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA), parece mejorarla función cognitiva y la capacidad funcional de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. La dosis es de 5 mg por vía oral 1 vez al día, que se aumenta hasta 10 mg por vía oral 2 veces en el curso de unas 4 semanas. Para los pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe ser reducida o debe evitarse el fármaco. La memantina puede ser utilizada con un inhibidor de la colinesterasa.

La eficacia de la vitamina E en altas dosis (1.000 IU por vía oral 1 vez al día o 2 veces al día), la selegilina, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, los extractos de Ginkgo biloba y las estatinas es poco clara. El tratamiento con estrógeno no parece ser útil en la prevención o el tratamiento puede ser nocivo. Los ensayos clínicos con fármacos en investigación dirigidos a la acumulación y la eliminación del péptido beta-amiloide no han tenido éxito, aunque algunos estudios aún están en curso.

Tabla
icon

Fármacos para la enfermedad de Alzheimer

Nombre del fármaco

Dosis de inicio

Dosis máxima

Comentarios

Donepecilo

5 mg por vía oral 1 vez al día

23 mg 1 vez al día (para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave)

Generalmente bien tolerado, pero puede provocar náuseas o diarrea

Galantamina

4 mg por vía oral 2 veces al día

Liberación prolongada: 8 mg 1 vez al día por la mañana

12 mg 2 veces al día

Liberación prolongada: 24 mg 1 vez al día por la mañana

Posiblemente más beneficioso para los síntomas conductuales que otros fármacos

Modula los receptores nicotínicos y parece estimular la liberación de acetilcolina y aumentar su efecto

Memantina

5 mg por vía oral 2 veces al día

10 mg 2 veces al día

Se usa en pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave

Rivastigmina

Líquido o cápsula: 1,5 mg 2 veces al día

Parche: 4,6 mg/24 h

Líquido o cápsula: 6 mg 2 veces al día

Parche: 13,3 mg/24 h

Disponible en solucion líquida y en parche

Prevención

La evidencia observacional preliminar sugiere que el riesgo de enfermedad de Alzheimer puede estar disminuido por lo siguiente:

  • Seguir haciendo actividades mentales desafiantes (p. ej., aprender nuevas actividades, realizar palabras cruzadas) bien avanzada la edad adulta

  • Realizar ejercicio

  • Controlar la hipertensión

  • Reducir las concentraciones de colesterol

  • Consumir una dieta rica en ácidos grasos omega-3 y baja en grasas saturadas

  • Beber alcohol en cantidades leves

Sin embargo, no existe ninguna prueba convincente de que las personas que no beben alcohol deben comenzar a hacerlo para prevenir la enfermedad de Alzheimer.

Conceptos clave

  • Aunque los factores genéticos pueden estar implicados, la mayoría de los casos de la enfermedad de Alzheimer son esporádicos, con el riesgo mejor predicho con la edad del paciente.

  • Puede ser difícil diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras causas de demencia (p. ej., demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy), pero a menudo es mejor hacerlo utilizando criterios clínicos, que tienen un 85% de precisión para establecer el diagnóstico.

  • Tratar la enfermedad de Alzheimer de manera similar a otras demencias.

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Videos

Ver todo
Cómo hacer un examen del estado mental
Video
Cómo hacer un examen del estado mental
Modelos 3D
Ver todo
Vascularización encefálica
Modelo 3D
Vascularización encefálica

REDES SOCIALES

ARRIBA