Meningitis subaguda y crónica

Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información son bacterias aerobias que se replican en las células huésped; por lo tanto, el control de estas bacterias depende en gran medida de la inmunidad mediada por células T. Estas bacterias pueden infectar el sistema nervioso central durante la infección primaria o reactivada. En los países con altos recursos, la meningitis suele ser el resultado de una infección reactivada. La reactivación puede ocurrir en pacientes tratados con inmunosupresores como antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (p. ej., infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept).

Los síntomas meníngeos generalmente se desarrollan durante días a unas pocas semanas, pero pueden desarrollarse en forma mucho más rápida o gradual.

Característicamente, M. tuberculosis causa una meningitis basal que produce 3 complicaciones:

El diagnóstico de la meningitis tuberculosa puede ser difícil. Puede que no haya evidencia de tuberculosis sistémica. La inflamación de las meninges basales, que se muestra en la TC o la RM con contraste, sugiere el diagnóstico.

Los hallazgos característicos del líquido cefalorraquídeo incluyen

En ocasiones, la primera anormalidad del líquido cefalorraquídeo es la concentración extremadamente baja de glucosa.

La detección del microorganismo causal es a menudo difícil debido

Una prueba rápida de amplificación de ácidos nucleicos automatizada llamada Xpert MTB/RIF ha sido recomendada por la OMS para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa. Esta prueba detecta DNA de M. tuberculosis y resistencia a la rifampicina en las muestras de líquido cefalorraquídeo. Las pruebas cutáneas con controles para anergia o la prueba de QuantiFERON®-TB Gold pueden documentar la exposición previa a M. tuberculosis; sin embargo, los resultados pueden ser negativos, sobre todo en pacientes mayores o inmunodeprimidos. Las radiografías de tórax pueden mostrar evidencia de infección previa o en curso en el 40 al 50% de los casos, y la TC de tórax es positiva en hasta dos tercios de los casos.

Debido a que la meningitis tuberculosa tiene un curso rápido y destructivo y porque las pruebas diagnósticas son limitadas, esta infección debe ser tratada en base a la sospecha clínica. Actualmente, la OMS recomienda el tratamiento con los fármacos antituberculosos Fármacos de primera línea para la tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses seguidos de isoniazida y rifampicina durante 6 a 7 meses. Se pueden agregar corticosteroides (prednisona o dexametasona) si los pacientes se presentan con estupor, coma o déficits neurológicos.

La enfermedad de Lyme Enfermedad de Lyme La enfermedad de Lyme es una infección transmitida por garrapatas y causada por la espiroqueta Borrelia spp. Sus primeros síntomas son un eritema migratorio que puede estar seguido, semanas... obtenga más información es una infección crónica causada por las espiroquetas Borrelia burgdorferi en los Estados Unidos y por B. afzelii y B. garinii en Europa. La enfermedad de Lyme es transmitida por las garrapatas Ixodes, por lo general las garrapatas de los ciervos en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, 12 estados representan el 95% de los casos. Los estados incluyen los del centro y noreste de la Costa Atlántica, Wisconsin, California, Oregon y Washington. Hasta el 8% de los niños y algunos adultos que contraen la enfermedad de Lyme desarrollan meningitis. La meningitis puede ser aguda o crónica; por lo general, comienza más lentamente que las meningitis virales agudas.

Las claves para el diagnóstico incluyen

Los hallazgos típicos del líquido cefalorraquídeo incluyen

El diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en las pruebas serológicas con un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), seguido por el análisis de electroinmunotransferencia para confirmar. En algunos laboratorios las tasas de falsos positivos pueden ser inaceptablemente altas.

El tratamiento de la meningitis de Lyme se realiza con cefotaxima o ceftriaxona durante 14 días. Las dosis de cefotaxima son

Las dosis de ceftriaxona son

Los médicos deben tener en cuenta que la anaplasmosis o babesiosis concomitante es posible en pacientes con enfermedad grave.

La meningitis sifilítica es menos común; por lo general es una característica de la sífilis meningovascular Sífilis tardía o terciaria . La meningitis puede ser aguda o crónica. Puede ir acompañada de complicaciones como la arteritis cerebrovascular (que posiblemente causa trombosis con isquemia o infarto), retinitis, déficits de los nervios craneales (especialmente del séptimo par craneanol) o mielitis.

Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo pueden incluir

Estas anomalías son más pronunciadas en los pacientes con sida.

El diagnóstico de meningitis sifilítica se basa en las pruebas serológicas en suero y líquido cefalorraquídeo, seguidas de la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) para confirmar. La angiorresonancia y la angiografía cerebral pueden diferenciar con precisión entre la enfermedad del parénquima y la arteritis.

Los pacientes con meningitis sifilítica son tratados con penicilina acuosa 12 a 24.000.000 unidades IV al día administrados en dosis divididas cada 4 horas (p. ej., de 2 a 4 millones de unidades cada 4 horas) durante 10 a 14 días.

La meningitis criptocócica Criptococosis La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans o C... obtenga más información es la causa más frecuente de meningitis crónica en el hemisferio occidental y la infección oportunista más frecuente en pacientes con sida Sida La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información . Las causas frecuentes de la meningitis criptocócica en los Estados Unidos son

C. neoformans var. grubii provoca 90% de los casos de meningitis criptocócica. C. neoformans puede estar en el suelo, los árboles, y los excrementos de palomas y otras aves. La meningitis debida a C. neoformans generalmente se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos, pero en ocasiones se desarrolla en pacientes sin enfermedad subyacente aparente.

Otra especie criptocócica, C. gattii, ha causado meningitis en la región del Pacífico y el estado de Washington; esta variedad puede causar meningitis en las personas con un estado inmunitario normal.

Los criptococos causan una meningitis basal con hidrocefalia y déficits de los nervios craneales; la vasculitis es menos frecuente. Los síntomas meníngeos suelen comenzar de forma insidiosa, a veces con recaídas y remisiones prolongadas. La meningitis criptocócica puede desarrollarse y persistir durante meses o años.

Los hallazgos típicos del líquido cefalorraquídeo incluyen

Sin embargo, la respuesta celular puede ser mínima o estar ausente en los pacientes con sida avanzado u otro estado de inmunodefiencia grave.

El diagnóstico de la meningitis criptocócica se basa en pruebas del antígeno criptocócico y cultivo de hongos; el rendimiento diagnóstico con estas pruebas es de 80 a 90%. Se puede utilizar también una preparación con tinta china, que tiene una sensibilidad de 50%. Ocasionalmente, el diagnóstico es extremadamente difícil y puede requerir el examen de varias muestras voluminosas (de 20 a 30 mL) de líquido cefalorraquídeo durante un cierto período. Las pruebas para el antígeno criptocócico y el cultivo de hongos deben hacerse en cada muestra.

Los pacientes que tienen meningitis por C. neoformans pero no tienen sida son tratados tradicionalmente con la combinación sinérgica de 5-fluorocitosina y anfotericina B. Los pacientes con meningitis criptocócica y sida son tratados con anfotericina B más flucitosina (si se tolera), seguido de fluconazol.

De vez en cuando, los brotes de meningitis por hongos se han producido en los pacientes que recibieron inyecciones espinales epidurales de metilprednisolona. En cada caso, el fármaco había sido preparado por una farmacia que elabora preparados, y ocurrieron violaciones importantes a la técnica estéril durante la preparación de los fármacos.

El primer brote en Estados Unidos (en 2002) resultó en 5 casos de meningitis. El brote más reciente (fines de 2012 y 2013) podujo 753 casos de meningitis, accidente cerebrovascular, mielitis u otras complicaciones relacionadas con la infección por hongos y 61 muertes. También se han producido brotes en Sri Lanka (7 casos) y Minnesota (1 caso). La mayoría de los casos fueron causados por Exophiala dermatitidis en 2002 y por Exserohilum rostratum en 2012 y 2013; unos pocos casos fueron causados por especies de Aspergillus o de Cladosporium.

La meningitis tiende a desarrollarse insidiosamente, a menudo con una infección en la base del cerebro; los vasos sanguíneos pueden estar afectados, lo que ocasiona vasculitis Generalidades sobre la vasculitis La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, a menudo acompañada de isquemia, necrosis, e inflamación de órganos. La vasculitis puede afectar a todos los vasos sanguíneos—arterias... obtenga más información y accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información . La cefalea es el síntoma de presentación más frecuente, seguida por una alteración de la cognición, náuseas o vómitos, o fiebre. Los síntomas pueden retrasarse hasta 6 meses después de la inyección epidural. Los signos de irritación meníngea están ausentes en alrededor de un tercio de los pacientes.

Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo incluyen

La prueba más sensible para la meningitis por Exserohilum es una prueba de PCR (polymerase chain reaction), disponible a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC); en algunos casos, el diagnóstico puede basarse en el cultivo.

La meningitis por Aspergillus puede sospecharse si los niveles de galactomanano en el líquido cefalorraquídeo son elevados; el diagnóstico se basa en el cultivo.

La meningitis debida a especies de Exophiala o Exserohilum es rara, y el tratamiento definitivo no se conoce. Sin embargo, se recomienda inicialmente voriconazol 6 mg/kg/día IV. La dosis del fármaco se debe ajustar en base a sus concentraciones en sangre. Las enzimas hepáticas y las concentraciones de sodio deben controlarse en forma periódica durante 2 a 3 semanas una vez iniciado el tratamiento.

El pronóstico es reservado, y el tratamiento adecuado no garantiza la supervivencia.

Especies de Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, y Candida pueden causar meningitis crónicas similares a las causadas por C. neoformans. Las especies de Coccidioides se limitan al suroeste de los Estados Unidos (principalmente el sur de Utah, Nuevo México, Arizona y California). Las especies de Histoplasma y Blastomyces se encuentran predominantemente en el centro y el este de los Estados Unidos. Los déficits de los nervios craneales son comunes. Por lo tanto, si las pacientes con síntomas meníngeos subagudos residen en esta región o viajan hacia ella, los médicos deben sospechar de las causas por hongos apropiados.

Los hallazgos típicos del líquido cefalorraquídeo incluyen

Especies de Candida también puede causar pleocitosis polimorfonuclear.

La meningitis coccidióidica tiende a resistir el tratamiento y puede requerir tratamiento de por vida con fluconazol. También se ha utilizado voriconazol o anfotericina B. El tratamiento de los otras meningitis micóticas se realiza por lo general con anfotericina B.

La meningitis es frecuente en los pacientes infectados por HIV. La mayoría de las anomalias del líquido cefalorraquídeo son el resultado del HIV, que invade el sistema nervioso central en las fases precoces de la infección. El inicio de la meningitis y los síntomas meníngeos a menudo coincide con la seroconversión. La meningitis puede entonces remitir o seguir un curso estable o fluctuante.

Sin embargo, muchos otros organismos pueden causar meningitis crónica en pacientes con infección por el HIV. Incluyen C. neoformans (el más común), M. tuberculosis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, y Coccidioides immitis en áreas endémicas. El linfoma del SNC también puede causar síntomas y signos similares a los de la meningitis en pacientes con infección por HIV.

Independientemente de la causa, se pueden desarrollar lesiones del parénquima.

En los pacientes con cáncer, las células tumorales pueden diseminarse a las meninges. La diseminación se produce con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de pulmón o de mama y melanoma, pero puede ocurrir en muchos otros cánceres. La meningitis carcinomatosa suele ser una complicación tardía del cáncer y debe tenerse en cuenta si un paciente con cáncer tiene un cambio en el estado mental, hidrocefalia o signos clínicos atribuibles a las raíces nerviosas craneales o espinales.

Un compromiso leptomeníngeo similar también puede ocurrir en pacientes con leucemias o linfomas, incluido el linfoma primario del SNC.

Los cambios en el LCR pueden ser inespecíficos (pleocitosis, hipoglucemia, aumento de proteínas); la detección de células malignas puede requerir múltiples punciones lumbares. La RM con gadolinio se utiliza para detectar depósitos metastásicos en las raíces nerviosas u otras estructuras.

El tratamiento está dirigido contra el tumor subyacente, pero el pronóstico es malo; el cáncer suele recidivar dentro de los 6 meses.

En pocas ocasiones, otros organismos infecciosos y algunos trastornos no infecciosas (véase tabla ) causan meningitis crónica. Las causas no infecciosas incluyen

De vez en cuando, la meningitis crónica, por lo general linfocítica, persiste durante meses o incluso años, pero ningún organismo es identificado; y no ocurre la muerte. En algunos pacientes, la meningitis finalmente remite de forma espontánea. Por lo general, los ensayos empíricos de agentes antimicóticos o corticosteroides no han sido beneficiosos.