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Tratamiento farmacológico de las crisis comiciales

Por

Bola Adamolekun

, MD, University of Tennessee Health Science Center

Revisado médicamente mar 2022
Vista para pacientes
Recursos de temas

Un medicamento anticonvulsivo eficaz para un tipo de convulsión puede agravar otro tipo.

Referencias generales

  • 1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 91 (2):74–81, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005755 Epub 2018 Jun 13.

  • 2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy. Epilepsy Curr 18 (4):269–278, 2018. doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269

Principios del tratamiento a largo plazo

Hay algunos principios generales para el uso de antiepilépticos (también llamados anticonvulsivos):

  • Un agente único, habitualmente el primero o segundo que se intenta, controla las crisis epilépticas en un 60% de los pacientes.

  • Cuando las crisis son difíciles de controlar desde el inicio (en el 30 al 40% de los pacientes), finalmente pueden ser necesarios 2 fármacos.

  • Cuando las crisis son intratables (refractarias a un ensayo suficiente de 2 fármacos), los pacientes deben ser derivados a un centro de epilepsia para determinar si son candidatos adecuados para la cirugía.

Algunos fármacos (p. ej., fenitoína, valproato), administrados IV o por boca, alcanzan el rango terapéutico deseado muy rápidamente. Otros (p. ej., lamotrigina, topiramato) deben ser iniciados en una dosis relativamente baja y aumentados de forma gradual en varias semanas hasta la dosis terapéutica estándar, según la masa corporal magra del paciente. La dosis debe ser adaptada a la tolerancia al fármaco del paciente. Algunos pacientes tienen síntomas de toxicidad por fármacos cuando las concentraciones sanguíneas del agente son bajas; otros toleran concentraciones altas sin síntomas. Cuando las convulsiones continúan, se aumenta la dosis diaria en pequeños incrementos.

La dosis apropiada de cualquier fármaco es la más baja que interrumpe todas las convulsiones y que tiene menos efectos adversos, cualquiera sea su concentración sanguínea. Las concentraciones sanguíneas del fármaco solo se ofrecen como guía. Una vez conocida la respuesta al fármaco, es más útil seguir la evolución clínica que medir las concentraciones en sangre.

Perlas y errores

  • Determinar la dosis del fármaco mediante los criterios clínicos (la dosis más baja que interrumpe las convulsiones y que tiene menos efectos adversos), en forma independiente de las concentraciones sanguíneas.

Si aparece toxicidad antes de controlar las crisis, se reduce la dosis a la previa. Entonces, se añade otro antinconvulsivo en una dosis baja, que se aumenta gradualmente hasta controlar las crisis. Los pacientes deben ser controlados de cerca porque los dos fármacos pueden interactuar, lo que puede interferir con la velocidad de degradación metabólica del producto. A continuación, se reduce lentamente el fármaco inicial y, por último, se retira por completo.

El uso de múltiples anticonvulsivos debe evitarse siempre que sea posible, porque aumenta considerablemente la incidencia de efectos adversos, disminuye el cumplimiento terapéutico y aumenta las interacciones farmacológicas. El agregado de un segundo fármaco consigue una respuesta más o menos en el 10% de los pacientes, pero la incidencia de efectos adversos se duplica o incluso sube algo más. La concentración sanguínea de los fármacos antiepuilépticos se modifica por la acción de muchos otros fármacos, y viceversa. Los médicos deben estar al corriente de todas las posibles interacciones entre ellos antes de recetar un producto nuevo.

Una vez que están controladas las convulsiones, el paciente debe seguir tomando el fármaco hasta un mínimo de 2 años sin presentar convulsiones. En ese momento, debe plantearse su interrupción. La mayoría de los anticonvulsivos pueden reducirse en un 10% cada 2 semanas.

La recaída es más probable en los pacientes que han tenido alguno de los siguientes problemas:

  • Un trastorno convulsivo desde la infancia

  • Requieren > 1 anticonvulvo para permanecer sin crisis

  • Antecedentes de convulsiones mientras recibían un antiepiléptico

  • Convulsiones de inicio focalizado o mioclónicas

  • Encefalopatía estática subyacente (no progresiva)

  • Resultados alterados en el EEG del último año

  • Lesiones estructurales (observadas en los estudios de imágenes)

Entre los pacientes que sufren una recaída, alrededor del 60% lo hacen en 1 año, y el 80% en 2. Aquellos que sufren una recidiva cuando no están tomando antiepilépticos deben recibir tratamiento en forma indefinida.

Elección del antiepiléptico para el tratamiento a largo plazo

Los agentes preferidos varían según el tipo de crisis epiléptica (véase tabla Elección de los fármacos para las crisis epilépticas Elección de los fármacos para las crisis epilépticas Elección de los fármacos para las crisis epilépticas ). Para una información más detallada específica de cada fármaco, véase Fármacos antiepilépticos específicos .

Tradicionalmente, los fármacos han sido separados en grupos más antiguos y más recientes sobre la base de cuándo estuvieron disponibles. Sin embargo, algunos de los llamados medicamentos más nuevos han estado disponibles desde hace muchos años.

Los antiepilépticos de amplio espectro (que son eficaces para las convulsiones de inicio focalizado y distintos tipos de crisis de inicio generalizado) incluyen

  • Lamotrigina

  • Levetiracetam

  • Topiramato

  • Valproato

  • Zonisamida

Para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, los agentes anticonvulsivos más nuevos (p. ej., clobazam, clonazepam, felbamato, lacosamida, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, zonisamida) no son más eficaces que los fármacos establecidos. Sin embargo, los agentes más nuevos suelen tener menos efectos adversos y son mejor tolerados.

Los espasmos epilépticos (antes denominados de la lactancia), las crisis atónicas y las crisis mioclónicas son difíciles de tratar. Se prefiere el valproato o la vigabatrina, seguidos por el clonazapem. En los espasmos epilépticos, los corticosteroides durante 8 a 10 semanas a menudo son eficaces. El régimen original es controvertido. Se puede utilizar ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone) 20 a 60 unidades IM 1 vez al día. Puede ayudar una dieta cetogénica (una dieta con un contenido de grasas muy elevado que induce cetosis), pero es difícil de mantener.

Para la epilepsia mioclónica juvenil, por lo general se recomienda el tratamiento de por vida con valproato o con otro medicamento anticonvulsivo. La carbamacepina, la oxcarbacepina o la gabapentina pueden exacerbar las crisis. La lamotrigina puede usarse como monoterapia de segunda línea (p. ej., para mujeres en edad fértil) o como terapia adyuvante para la epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, puede agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil.

Para las convulsiones febriles no se recomiendan fármacos a menos que los niños tengan convulsiones posteriores sin fiebre. Antes muchos médicos administraban fenobarbital u otros medicamentos anticonvulsivos a los niños con convulsiones febriles complicadas para prevenir la aparición de crisis, pero este tratamiento no parece ser eficaz y el uso prolongado de fenobarbital reduce la capacidad de aprendizaje.

Para las convulsiones secundarias a una abstinencia alcóholica, no se recomienda el uso de fármacos anticonvulsivos. En cambio, el tratamiento del síndrome de abstinencia suele prevenir las crisis. Por lo general, el tratamiento incluye una benzodiazepina.

Tabla

Efectos adversos

Los diferentes efectos adversos de los antiepilépticos pueden influir en la elección del fármaco en un paciente individual. Por ejemplo, los medicamentos anticonvulsivos que causan aumento de peso (p. ej., valproato) pueden no ser la mejor opción para un paciente con sobrepeso, y el topiramato o la zonisamida pueden no ser adecuados para los pacientes con antecedentes de cálculos renales.

Algunos efectos adversos de los antiepilépticos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis en forma gradual.

En general, los medicamentos anticonvulsivos más nuevos tienen ventajas, como una mayor tolerancia, menos sedación, y un menor número de interacciones con otros medicamentos.

Todos los antiepilépticos pueden causar una erupción alérgica escarlatiniforme o morbiliforme.

Algunos tipos de convulsiones pueden empeorar por los antiepilépticos. Por ejemplo, la pregabalina y la lamotrigina pueden empeorar las crisis mioclónicas; la carbamazepina puede empeorar las crisis de ausencia, las convulsiones mioclónicas y las atónicas.

Otros efectos adversos varían según el fármaco (véase Fármacos antiepilépticos específicos ).

Uso de antiepilépticos durante el embarazo

Los antiepilépticos se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad.

El síndrome fetal por antiepilépticos (labio leporino, fisura palatina, defectos cardíacos, microcefalia, retardo de crecimiento, retardo del desarrollo, facies anormales, hipoplasia de extremidades o dedos) se presenta en el 4% de los hijos de mujeres que reciben medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo.

No obstante, como las crisis de inicio generalizado no controladas durante el embarazo Convulsiones en el embarazo Las convulsiones pueden deteriorar la fertilidad. , aunque los anticonvulsivos pueden hacer que los anticonceptivos orales sean menos efectivos, lo que puede terminar en un embarazo no intencionado... obtenga más información pueden conducir al daño y la muerte del feto, por lo general se aconseja continuar el tratamiento con fármacos. Las mujeres deben conocer los riesgos de los antiepilépticos para el feto y el riesgo debe ponerse en perspectiva: el alcohol es más tóxico para el feto en desarrollo que cualquier antiepiléptico.

Muchos medicamentos anticonvulsivos reducen las concentraciones séricas de folato y vitamina B12; los suplementos vitamínicos orales pueden prevenir este efecto. Los suplementos de folatos sirven para reducir el riesgo de defectos del tubo neural Generalidades sobre las anomalías congénitas del sistema nervioso Por lo general, las anomalías encefálicas congénitas provocan déficits neurológicos graves; algunos pueden ser fatales. Algunas de las anomalías más graves del sistema nervioso (p. ej., anencefalia... obtenga más información Generalidades sobre las anomalías congénitas del sistema nervioso y debe recomendarse en todas las mujeres que están en edad reproductiva y reciben medicamentos anticonvulsivos.

El riesgo de teratogenicidad es menor con la monoterapia y varía según el fármaco; ninguno es completamente seguro durante el embarazo. El riesgo con carbamacepina, fenitoína y valproato es relativamente alto; existe evidencia de que han causado malformaciones congénitas en seres humanos (véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo ). El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con valproato que con otros medicamentos anticonvulsivos de uso habitual. El riesgo con algunos de los nuevos medicamentos (p. ej., lamotrigina) parece ser menor.

Tabla

Fármacos antiepilépticos específicos

Nombre del fármaco

Indicaciones

Efectos adversos

Acetazolamida

Crisis de ausencia refractaria

Cálculos renales, deshidratación, acidosis metabólica

Cannabidiol

Terapia adyuvante para las convulsiones en el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet en pacientes ≥ 2 años

Somnolencia, lesión hepatocelular con aumento de aminotransferasas, anorexia, fatiga, insomnio, diarrea.

Carbamazepina

Convulsiones de comienzo focalizadas, tonicoclónicas de comienzo generalizadas y mixtas (pero no para las crisis de ausencia, mioclónicas o atónicas)

Diplopía, mareos, nistagmo, malestar gastrointestinal (GI), disartria, letargo, recuento bajo de leucocitos (3000 a 4000/mcL), hiponatremia, exantema grave, incluido síndrome de Stevens-Johnson (en el 5%)

Efectos adversos idiosincrásicos: granulocitopenia, trombocitopenia, toxicidad hepática, anemia aplásica

Cenobamato

Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado con o sin generalización tonicoclónica focal a bilateral

Contraindicado en pacientes con síndrome de QT corto familiar

Mareos, diplopía, somnolencia, fatiga

Rara vez, reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), acortamiento del intervalo QT, ideación suicida

Clobazam

Crisis de ausencia

Tratamiento coadyuvante para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut y para las convulsiones de comienzo focalizado refractarias con o sin generalización tonicoclónica focalizada a bilateral

Somnolencia, sedación, estreñimiento, ataxia, ideas suicidas, drogadependencia, irritabilidad, disfagia

Clonazepam

Ausencias atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut, crisis atónicas y mioclónicas, espasmos epilépticos

Posiblemente crisis de ausencia refractarias a la etosuximida

Somnolencia, ataxia, anomalías conductuales, tolerancia parcial o completa a los efectos beneficiosos, generalmente en 1 a 6 meses*

Divalproex

Las mismas indicaciones que para el valproato: crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focalizado, crisis tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, crisis neonatales o febriles, crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Náuseas, vómitos, intolerancia gastrointestinal, aumento de peso, alopecia reversible, somnolencia transitoria, neutropenia transitoria, temblor

Idiosincráticamente, encefalopatía hiperamoniémica

Rara vez, necrosis hepática letal, en particular en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples fármacos anticonvulsivos

Eslicarbazepina

Convulsiones de inicio focalizado como monoterapia o terapia adyuvante

No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave

Mareos, diplopía, somnolencia, hiponatremia, ideación suicida, reacciones dermatológicas (incluido el síndrome de Stevens-Johnson); posibles reacciones farmacológicas significativas

Etosuximida

Crisis de ausencia

Náuseas, letargo, mareos, cefalea

Leucocitopenia o pancitopenia, dermatitis, lupus eritematoso sistémico, todos de origen idiosincrático

Felbamato

Crisis refractarias de inicio focalizado, crisis de ausencia atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Cefalea, fatiga, insuficiencia hepática y, rara vez, anemia aplásica.

Fosfenitoína

Estado de mal epiléptico

Ataxia, mareos, somnolencia, cefalea, prurito y parestesias.

Gabapentina

Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 3 a 12 años y como terapia adyuvante para crisis de inicio focalizado con o sin convulsiones tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales en pacientes ≥ 12 años

Somnolencia, mareos, aumento de peso, cefalea

En pacientes de 3 a 12 años, somnolencia, conducta agresiva, labilidad emocional, hiperactividad

Lacosamida

Monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 17 años

Mareos, diplopía, pensamientos suicidas

Lamotrigina

Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones de inicio generalizado en el síndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado

En los pacientes ≥ 16 años, monoterapia de sustitución para las crisis de comienzo focalizado o tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales después de suspender un antiepiléptico inductor enzimático (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) o valproato que se utilizaba simultáneamente

Cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, cansancio, náuseas, vómitos, diplopía, ataxia, temblor, alteraciones menstruales, erupción (en el 2 a 3%), que progresa hasta el síndrome de Stevens-Johnson en 1/50 a 100 niños y en 1/1.000 adultos.

Exacerbación de las convulsiones mioclónicas en adultos

Levetiracetam

Estado de mal epiléptico

Tratamiento adyuvante para las convulsiones de comienzo focalizado en pacientes ≥ 4 años, convulsiones tonicoclónicas de comienzo generalizado en pacientes > 6 años, convulsiones mioclónicas en pacientes > 12 años y epilepsia mioclónica juvenil

Fatiga, debilidad, ataxia y cambios del estado de ánimo, de la conducta.

Oxcarbazepina

Convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 4 a 16 años como terapia adyuvante y para las convulsiones de inicio focalizado en adultos

Fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea, mareos, somnolencia, leucopenia, diplopía, hiponatremia (en el 2,5%).

Perampanel

Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado con epilepsia y que tengan ≥ 12 años

No está indicado para su uso en niños < 4 años

Agresividad, cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, ideación suicida, mareos, somnolencia y fatiga. irritabilidad, caídas, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso, trastornos de la marcha.

Fenobarbital

Convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, convulsiones de inicio focalizado, estado de mal epiléptico, convulsiones neonatales

Somnolencia, nistagmo, ataxia,

En los niños, dificultades de aprendizaje, hiperactividad paradójica

Idiosincrática, anemia, exantema

Fenitoína

Convulsiones tonicoclónicas focalizadas que se transfirman en bilaterales, convulsiones focalizadas con consciencia deteriorada, estado de mal epiléptico convulsivo

Prevención de las convulsiones secundarias a traumatismo craneoencefálico

Anemia megaloblástica, hiperplasia gingival, hirsutismo, adenopatías, pérdida de densidad ósea.

Con concentraciones sanguíneas elevadas de fenitoína, nistagmo, ataxia, disartria, letargo, irritabilidad, náuseas, vómitos, confusión

Exantema y dermatitis exfoliativa de origen idiosincrático

Rara vez, exacerbación de las convulsiones

Pregabalina

Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado

Mareos, somnolencia, ataxia, visión borrosa, diplopía, temblor, aumento de peso

Exacerbación de las crisis mioclónicas

Tiagabina

Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 12 años

Mareos, embotamiento, confusión, pensamiento lento, cansancio, temblor, sedación, náuseas, dolor abdominal.

Topiramato

Convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones por ausencia atípica

Monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las crisis tonicoclónicas generalizadas

Disminución de la concentración, parestesias, cansancio, disfunción de la palabra, confusión, anorexia, pérdida de peso, reducción de la sudoración, acidosis metabólica, nefrolitiasis (en el 1 al 5%), psicosis (en el 1%)

Valproato

Crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focalizado, convulsiones tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, convulsiones neonatales o febriles, crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Estado de mal epiléptico

No suele recomendarse para mujeres en edad fértil

Náuseas, vómitos, intolerancia gastrointestinal, aumento de peso, alopecia reversible (en el 5%), somnolencia transitoria, neutropenia transitoria, temblor

Idiosincráticamente, encefalopatía hiperamoniémica

Rara vez, necrosis hepática letal‡, en particular en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples fármacos anticonvulsivos

Vigabatrina

Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado

Espasmos epilépticos

Somnolencia, mareos, cefalea, fatiga, defectos irreversibles del campo visual (requieren evaluaciones regulares del campo visual)

Zonisamida

Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 16 años, terapia alternativa o adyuvante para las convulsiones tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Depresión, psicosis, cálculos urinarios, oligohidrosis.

* Las reacciones graves al clonazepam son raras.

Más información

El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

  • 1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.

  • 2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.

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NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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