(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia Generalidades sobre el delirio y la demencia El delirio (a veces denominado estado de confusión agudo) y la demencia son las causas más frecuentes de deterioro cognitivo, aunque los trastornos afectivos (p. ej., la depresión) también pueden... obtenga más información y Demencia Demencia La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información ).
La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. La demencia asociada al HIV (complejo demencia sida) puede aparecer en los estadios tardíos de la infección por HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información . Al contrario de casi todas las otras formas de demencia, suele ocurrir en personas más jóvenes.
La demencia no se debe confundir con el delirio Delirio El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de consciencia. Las causas incluyen casi cualquier... obtenga más información , aunque hay un trastorno de la cognición en ambos. Los siguientes datos ayudan a distinguirlos:
La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.
El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.
Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (véase tabla ).
La demencia puramente asociada al HIV es causada por el daño neuronal del virus HIV. Sin embargo, en los pacientes con infección por HIV, la demencia puede ser el resultado de otros trastornos, algunos de los cuales pueden ser tratables. Estos trastornos incluyen otras infecciones, como una infección secundaria por virus JC que produce una leucoencefalopatía multifocal progresiva Leucoencefalopatía multifocal progresiva La leucoencefalopatía multifocal progresiva es causada por la reactivación del virus JC. La enfermedad suele ocurrir en pacientes con deterioro de la inmunidad celular, particularmente en pacientes... obtenga más información y linfoma del sistema nervioso central Linfomas primarios cerebrales Los linfomas primarios del encéfalo, un tipo de linfoma primaria del sistema nervioso central, se originan en el tejido nervioso y suelen ser tumores de células B. El diagnóstico requiere técnicas... obtenga más información . Otras infecciones oportunistas (p. ej., meningitis criptocócica Meningitis criptocócica La meningitis subaguda se desarrolla en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias... obtenga más información , otras meningitis micóticas Otras meningitis por hongos La meningitis subaguda se desarrolla en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias... obtenga más información , algunas infecciones bacterianas, meningitis tuberculosa Meningitis tuberculosa La meningitis subaguda se desarrolla en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias... obtenga más información , Infecciones virales, toxoplasmosis Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información ) también pueden contribuir.
En la demencia puramente asociada al HIV, los cambios anatomopatológicos subcorticales aparecen cuando los macrófagos o las células microgliales se infiltran en la sustancia gris profunda (es decir, los ganglios basales, el tálamo) y la sustancia blanca.
La prevalencia de demencia en la infección en estadio tardío por HIV varía entre 7 y 27%, pero 30a 40% pueden tener formas más leves. La incidencia es inversamente proporcional al recuento de CD4.
Síntomas y signos de la demencia asociada con el HIV
Los signos y síntomas de la demencia asociada al HIV pueden ser similares a los de otras demencias Signos y síntomas La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información . Las manifestaciones tempranas incluyen
Lentitud para pensar y expresarse
Dificultades para concentrarse
Apatía
El razonamiento está preservado y las manifestaciones de la depresión son escasas. Los movimientos motores son lentos; la ataxia y la debilidad pueden ser prominentes.
Los signos neurológicos anormales pueden incluir
Paraparesia
Espasticidad de los miembros inferiores
Ataxia
Respuestas plantares extensoras
A veces, se presentan manía o psicosis.
Diagnóstico de la demencia asociada a HIV
Evaluación clínica
Medición del recuento de CD4 y la carga viral del HIV
Evaluación rápida, que incluye la RM y habitualmente punción lumbar, cuando el deterioro es agudo
Se debe sospechar demencia asociada al HIV en pacientes que tienen
Síntomas de demencia
Infección por HIV dcumentada o síntomas o factores de riesgo que sugieren infección por HIV
Si los pacientes con infección por HIV confirmada tienen síntomas que sugieren demencia, el diagnóstico general de demencia Criterios clínicos La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información se confirma en base a los criterios habituales, incluyendo los siguientes:
Los síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) interfieren con la capacidad de funcionar en el trabajo o hacer las actividades diarias habituales.
Estos síntomas representan una disminución de los niveles anteriores de funcionamiento.
Estos síntomas no se explican por el delirio o un trastorno psiquiátrico importante.
La evaluación de la función cognitiva requiere obtener una anamnesis del paciente y de alguien que lo conozca además de un examen del estado mental Cómo evaluar el estado mental El examen del estado mental se utiliza para evaluar el nivel de conciencia del paciente y el contenido de la conciencia. Los pacientes se consideran alertas si perciben activamente el mundo... obtenga más información realizado junto a la cama del paciente o, si este último no es concluyente, pruebas neuropsicológicas formales Evaluación de la función cognitiva La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información .
Si no se sabe que pacientes con síntomas de demencia tienen la infección por HIV pero tienen factores de riesgo para este virus, debe efectuarse la prueba de HIV.
En los pacientes con sospecha de infección por HIV o demencia asociada al HIV, se miden el recuento de CD4 y la carga viral de HIV. En los pacientes con sospecha o confirmación de HIV y demencia, estos valores ayudan a determinar la probabilidad de que la demencia asociada con HIV (y linfoma del sistema nervioso central y otras infecciones del sistema nervioso central asociadas a HIV) esté contribuyendo a la demencia. En los pacientes con infección por HIV pero sin demencia, estos valores ayudan a determinar la probabilidad de que se desarrolle demencia asociada al HIV.
Si los pacientes tienen demencia e infección por HIV, otros procesos pueden causar o contribuir al empeoramiento de los síntomas de demencia. Por lo tanto, se debe identificar la causa de deterioro cognitivo, especialmente el deterioro repentino grave, ya sea debido al HIV o a otra infección, tan pronto como sea posible.
Se debe indicar RM, con y sin contraste, para identificar otras causas de demencia, y si la RM no encuentra una contraindicación para la punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla ) Reducción terapéutica de la presión intracraneal... obtenga más información , también se debe hacer.
Los hallazgos de estadio tardío de la demencia asociada con HIV pueden incluir la hiperintensidad de la sustancia blanca sin refuerzo difusa, la atrofia cerebral y el agrandamiento ventricular.
Tratamiento de la demencia asociada con el HIV
Tratamiento antirretroviral
El tratamiento primario de la demencia asociada con HIV es la terapia antirretroviral Tratamiento La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información , que aumenta el recuento de CD4 y mejora la función cognitiva. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) Debido a las complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden ocurrir en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4, y como se han desarrollado fármacos menos tóxicos, se recomienda... obtenga más información (SIRI) puede causar un empeoramiento paradójico del estado neurológico y mental cuando se inicia la terapia antirretroviral; este problema debe preverse y tratarse.
Las medidas sintomáticas Tratamiento La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes... obtenga más información son similares a las indicadas para otras demencias. Por ejemplo, el medio ambiente debe ser brillante, alegre, y familiar, y debe ser diseñado para reforzar la orientación (p. ej., colocación de grandes relojes y calendarios en la habitación). Deben implementarse medidas para garantizar la seguridad del paciente (p. ej., sistemas de monitorización de la señal para los pacientes que deambulan).
Los síntomas se tratan según sea necesario.
Pronóstico de la demencia asociada con el HIV
Los pacientes con infección por HIV y demencia no tratada tienen peor pronóstico (la expectativa de vida promedio es de 6 meses) que aquellos sin demencia.
Cuestiones del final de la vida
Como la introspección y el juicio se deterioran en los pacientes con demencia, puede ser necesario citar a un miembro de la familia, un tutor o un abogado para que controle la parte económica. Al comienzo de la demencia, antes de que el paciente esté discapacitado, deben aclararse sus deseos y realizarse los arreglos económicos y legales (p. ej., un poder duradero de abogado para los cuidados de la salud Poder notarial permanente para la atención de la salud Las instrucciones por adelantado son documentos legales que amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica en caso de que se vuelva incapacitada. Se denominan indicaciones... obtenga más información ). Cuando estos documentos se firman, debe evaluarse la capacidad Capacidad (competencia) e incapacidad Históricamente, la "incapacidad" era considerada sobre todo un hallazgo clínico y la "incompetencia", considerada un hallazgo legal. Esa distinción, al menos en terminología, ya no se reconoce... obtenga más información del paciente y los resultados de la evaluación deben ser registrados. Las decisiones sobre la alimentación artificial y el tratamiento de los trastornos agudos es mejor realizarla antes de que se desarrolle la necesidad.
En la demencia avanzada, las medidas paliativas Cuidados paliativos y cuidados para enfermos terminales Los pacientes moribundos pueden tener necesidades diferentes a las de otros pacientes. Para que sus necesidades puedan ser satisfechas, estos pacientes primero deben ser identificados. Antes... obtenga más información pueden ser más apropiadas que las intervenciones sumamente agresivas o los cuidados hospitalarios.