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Caries

Por

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Última modificación del contenido jun 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie del esmalte con instrumentos metálicos y las radiografías odontológicas. El tratamiento implica la eliminación de la estructura afectada del diente y la remodelación con materiales diversos. El flúor, la completa higiene dental, los selladores, y la dieta apropiada evitan virtualmente todas las caries.

Etiología

Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental. En principio, la placa es una película delgada de bacterias, mucina, células epitelilales muertas y restos de comida que se desarrolla en la superficie de los dientes dentro de las 24 h después del cepillado. Las especies Streptococcus mutans son un grupo de bacterias relacionadas que crecen en la placa y causan las caries. Algunas cepas son más cariogénicas que otras. Finalmente (en general después de las 72 h), la placa se mineraliza, sobre todo con calcio, fosfato y otros minerales, y deviene en cálculos (placa dura o tártaro) que no pueden eliminarse fácilmente con un cepillo de dientes.

Factores de riesgo

Hay varios factores de riesgo para caries:

  • Control de placa inadecuado

  • Defectos dentales

  • Hidratos de carbono y azúcares de la dieta frecuentes

  • Ambiente con alta acidez y/o baja concentración de flúor

  • Flujo salival reducido (p. ej., debido a medicamentos, radioterapia, trastornos sistémicos que causan disfunción de las glándulas salivales)

Muchos dientes tienen fisuras en el esmalte, orificios o huecos que pueden extenderse desde la superficie hasta la dentina (véase figura Tipos de caries). Estos defectos pueden ser lo suficientemente grandes como para albergar bacterias pero tan estrechos como para no poder ser cepillados de modo efectivo. Generan predisposición de los dientes a las caries.

La exposición frecuente a los hidratos de carbono y azúcares en la dieta promueve el crecimiento de bacterias formadoras de placas. El desarrollo de caries graves en la primera infancia (caries rampante) sugiere un contacto prolongado con fórmula, leche o jugos, normalmente cuando el lactante se duerme con el biberón (caries del biberón). Así, a la hora de dormir el biberón debe tener sólo agua.

La superficie dental es más susceptible a las caries cuando está mal calcificada, hay una baja concentración de flúor y/o está en un ambiente ácido. Típicamente, la descalcificación comienza cuando el pH del diente se encuentra por debajo de 5,5 (p. ej., cuando las bacterias productoras de ácido láctico colonizan el área o cuando las personas beben bebidas gaseosas, deportivas o energéticas, que en general tienen valores de pH menores de 5,5).

Los ancianos a menudo toman medicamentos que reducen el flujo de saliva, lo que predispone a las caries. Los pacientes mayores también tiene una alta incidencia de caries de raíz debido a la recesión gingival, la exposición de la superficie de las raíces y el deterioro de la destreza manual (que determinan una higiene bucal ineficaz).

Tipos de caries

Tipos de caries

Complicaciones

Las caries sin tratar producen la destrucción del diente, infecciones y la necesidad de extracción y el uso de prótesis y dentaduras postizas. La pérdida prematura de las piezas temporales puede alterar el diente contiguo y deteriorar el nacimiento de las permanentes.

Signos y síntomas

En un principio, las caries comprometen sólo el esmalte y no producen síntomas. Una caries que invade la dentina causa dolor, primero con sensibilidad al calor, al frío y al contacto con comidas y bebidas dulces, y luego con la masticación y la percusión. El dolor puede ser intenso y persistente cuando la pulpa está gravemente comprometida (pulpitis).

Diagnóstico

  • Inspección directa

  • A veces se usan los rayos X o instrumental especial

La evaluación clínica rutinaria y frecuente (cada 3 a 12 meses de acuerdo con el riesgo de caries del paciente evaluado por un dentista) permite identificar las caries tempranamente, en un momento en que una pequeña intervención impide la progresión. A veces se usa un pequeño explorador, colorantes especiales, y la transiluminación con luces de fibra óptica, aunque con escasa frecuencia ellos son suplementados por nuevos dispositivos que detectan caries por cambios en la conductividad eléctrica o la reflectividad del láser. Sin embargo, los rayos X todavía son herramientas más importantes para detectar las caries, determinar la profundidad del compromiso e identificarlas bajo un arreglo previo.

Tratamiento

  • Tratamiento con obturación o arreglo

  • A veces se necesita un tratamiento de conducto y una corona

Remineralización de los dientes

Las caries incipientes (confinadas al esmalte) deben remineralizarse a través de una mejor higiene en casa (cepillado e hilo dental), las limpiezas, las prescripciones de pastas con alto contenido de flúor y múltiples aplicaciones de flúor en el consultorio.

Restitución de los dientes

El tratamiento primario de las caries que han invadido la dentina es la eliminación del tejido muerto con el torno odontológico, seguida del relleno del defecto resultante.

Las obturaciones de las superficies oclusales de los dientes posteriores, que afrontan la carga de la masticación, deben ser confeccionadas con materiales fuertes, como por ejemplo

  • Amalgama de plata

  • Resinas compuestas

La amalgama de plata combina plata, mercurio, cobre, estaño y, ocasionalmente, cinc, paladio o indio. Las amalgamas son baratas y duran un promedio de 14 años. Pero si la higiene dental es buena y la amalgama se ha colocado usando una goma dique para aislar la saliva, puede durar > 40 años. La amalgama es un material altamente duradero con tasas anuales de fracaso más bajas que las resinas compuestas. El uso de amalgama está disminuyendo principalmente debido a su apariencia en comparación con la de los compuestos y las preocupaciones ambientales relacionadas con la extracción y el deshecho de su contenido de mercurio. Aunque ha habido cierta preocupación sobre el envenenamiento por mercurio, el número de amalgamas que una persona puede tener no guarda relación con los niveles sanguíneos de mercurio. No se recomienda remplazar las amalgamas porque es muy caro, daña la estructura de los dientes, en realidad aumenta la exposición del paciente al mercurio y requiere el uso de separadores de amalgama para eliminar la necesidad de descartar su contenido de mercurio en el medio ambiente.

Las resinas compuestas, que tienen una apariencia más aceptable, se utilizan desde hace mucho en los dientes anteriores, donde la estética es una preocupación primaria y las fuerzas de masticación son mínimas. Muchos pacientes las piden también para los dientes posteriores y en la actualidad se usan con frecuencia en dichas piezas. Las resinas compuestas de primera generación bajo el estrés oclusal extremo en general duran menos de la mitad que las amalgamas y tienden a tener una degradación recurrente porque las resinas compuestas se encogen cuando se endurecen y se expanden y contraen con el calor y el frío más que los dientes u otros materiales de oclusión. La generación actual de compuestos simula estrechamente la dureza del esmalte, pero no parece tener la misma incidencia de recidivas de caries que los materiales más viejos y también pueden durar más. El uso de restauraciones de resina compuesta unida permite una mayor conservación de la estructura dental en comparación con las preparaciones de amalgama.

El ionómero de vidrio, un relleno del color del diente, libera fluoruro cuando está colocado, un beneficio para los pacientes, especialmente propensos a la caries dental. También se utiliza para restaurar las áreas dañadas por el cepillado demasiado vigoroso. El ionómero de vidrio no es tan estético como los otros materiales, y no se debe utilizar en las superficies de masticación ya que tiene una alta tasa de desgaste. Los materiales de ionómero de vidrio modificado con resina también están disponibles y proporcionan mejor apariencia estética que los ionómeros de vidrio convencionales.

Si la caries deja muy poca dentina para poder soportar un arreglo, el dentista debe reemplazar la dentina perdida con cemento, amalgama, compuesto u otro material. A veces debe colocarse un vástago o poste en una o más de las raíces para poder sostener el oro, la plata o el núcleo de compuesto que remplaza a la dentina coronal. Este procedimiento requiere un llenado del conducto radicular, en el que se realiza una abertura, y se elimina la pulpa. El conducto radicular se desbrida, se lima y se rellena con gutapercha. La superficie externa del diente (que sería el esmalte) se reduce para poder poner la corona artificial, en general de metal, porcelana o cerámica. La corona para los dientes anteriores está confeccionada en porcelana o cerámica o cubierta por estos materiales.

Prevención

  • Cepillado regular más hilo dental

  • Flúor en el agua o la pasta de dientes

  • Limpieza profesional regular

  • Rara vez, enjuagues con clorhexidina y aplicaciones tópicas de flúor

En la mayoría de las personas, las caries son evitables. Aparecen por primera vez en los dientes permanentes a principios de la adolescencia hasta casi los 30 años. En general, las personas propensas a tener caries tienen una baja exposición al flúor y una microflora relativamente cariógena adquirida de sus madres y a través del contacto social. Una buena higiene dental y la disminución de la ingesta de azúcar son esenciales.

La eliminación de la placa al menos cada 24 horas con cepillado e hilo dental ayuda a evitar las caries dentales. El tercio gingival de los dientes es el área más importante que debe ser limpiada, y en general es la que más se pasa por alto. El cepillado con un cepillo de dientes eléctrico durante dos minutos es excelente; pero el cepillado con un cepillo de dientes blando manual durante 3 a 4 minutos, es suficiente. Un exceso de pasta de dientes, especialmente del tipo abrasivo, puede causar erosión. El hilo dental se pasa entre los dientes, se curva contra el lado de cada uno y se mueve hacia arriba y hacia abajo 3 veces, justo contra el borde gingival. Pueden utilizarse hilos muy delgados o cubiertos con cera o politetraetileno para los espacios demasiado estrechos.

Los dientes con flúor incorporado en el esmalte son más resistente a la descalcificación ácida y se recalcifican más rápidamente cuando el pH aumenta. Si el agua no está adecuadamente fluorada, se recomienda usar suplementos de flúor por vía oral en los niños entre 6 meses y 16 años; no se demostró que los suplementos de fluoruro en mujeres embarazadas prevengan las caries en la descendencia y, en consecuencia, ya no se recomiendan (1). La dosis debe seleccionarse de acuerdo con la cantidad de flúor presente en el agua y la dieta, la edad del niño y si se utiliza dentífrico con flúor o topicaciones de flúor. La dosis total no debe ser demasiado alta como para causar fluorosis dental. La pasta dental con flúor también debe usarse a cualquier edad. Debido a que los niños pequeños pueden tragar la pasta de dientes durante el cepillado, que puede conducir a la fluorosis, deben usar cremas dentales infantiles, que contienen cantidades más bajas de fluoruro.

La fluoración del agua ofrece menos protección contra las caries en los huecos y las fisuras que contra las que se originan en las superficies dentarias. Los huecos y las fisuras angostos y profundos requieren selladores (materiales de resina que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) para impedir que los nutrientes lleguen a las bacterias, con lo cual se reduce su crecimiento y la producción de ácido.

Si estas medidas no disminuyen la formación de caries, debe realizarse un tratamiento más intenso para cambiar la flora. Una vez tratadas las caries, pueden sellarse los huecos y las fisuras S. mutans,, que pueden albergar . Luego debe realizarse un enjuague durante 60 segundos con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día durante 2 semanas, lo cual puede reducir las bacterias cariógenas en la placa y permite la repoblación con cepas menos cariógenas de S. mutans. Para permitir la repoblación, puede usarse xilitol en forma de caramelos duros o goma de mascar durante 5 minutos 3 veces al día. Adicionalmente, el dentista puede prescribir un régimen con pasta dental de 5000 ppm de fluoruro o puede aplicar flúor tópico; el paciente también puede utilizar por las noches un protector cubierto de flúor hecho a medida.

En las mujeres embarazadas con antecedentes de caries graves, se recomiendan medidas preventivas centradas en mejorar la salud bucal (p. ej., limitar las comidas y las bebidas azucaradas, cepillarse 2 veces al día con pasta dental que contenga fluoruro, usar hilo dental a diario y ocasionalmente enjuagues bucales sin alcohol que contengan clorhexidina). Si esto no es posible, la madre puede usar xilitol, como se mencionó antes, desde el nacimiento del niño hasta la edad en que la madre ya no prueba las comidas del niño (un posible modo de transferencia). Las intervenciones prenatales pueden reducir la transferencia de bacterias cariogénicas de madre a hijo y retrasar la formación de caries en el niño.

Para la prevención de las caries en los dientes temporarios (una vez que han nacido) en niños pequeños, los biberones a la hora de dormir sólo deben contener agua.

Referencia de la prevención

  • Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320.

Conceptos clave

  • Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental.

  • Los factores de riesgo incluyen defectos dentales preexistentes, bajo flujo de saliva, un ambiente oral ácido, exposición frecuente a hidratos de carbono y azúcar en la dieta y exposición inadecuada al fluoruro.

  • El tratamiento consiste en la perforación de la zona cariada y restauración del defecto con amalgama o resina compuesta.

  • La prevención implica el cepillado meticuloso regular, uso de hilo dental y la limpieza profesional; el dentífrico debe tener una adecuada cantidad de flúor y, si no está presente en el agua potable, debe darse como suplementos orales a niños.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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