Generalidades sobre el glaucoma

Los axones de las células ganglionares de la retina recorren el nervio óptico llevando información visual desde los ojos hacia el cerebro. La lesión de estos axones causa la muerte de las células ganglionares con la consiguiente atrofia del nervio óptico y la aparición de parches de pérdida visual. La presión intraocular elevada desempeña un papel en el daño axonal por compresión nerviosa directa o por disminución del flujo sanguíneo. Sin embargo, la relación entre presión medida externamente y lesión nerviosa es complicada. La PIO normal varía (es decir, dentro de 2 desviaciones estándar de la media) entre 11 y 21 mmHg. De las personas con una presión intraocular > 21 mmHg (es decir, hipertensión ocular), sólo alrededor del 1 al 2%/año (un 10% en 5 años) desarrolla glaucoma. Además, un tercio de los pacientes con glaucoma no tiene presión intraocular > 21 mmHg (conocido como glaucoma de tensión normal o baja).

Un factor puede ser que la presión intraocular medida externamente no siempre refleja la verdadera presión intraocular; la córnea puede ser más delgada que el promedio, lo que conduce a la medición de una PIO más alta, o más gruesa de lo normal, lo que conduce a una PIO inferior dentro del ojo que la presión intraocular medida externamente. Otro factor puede ser que un trastorno vascular compromete el flujo de sangre al nervio óptico. Además, es probable que haya factores dentro del nervio óptico que afectan a la susceptibilidad a los daños.

La presión intraocular depende del equilibrio entre la secreción y el drenaje del humor acuoso. El aumento de la presión intraocular se debe a un drenaje insuficiente u obstruido, no a hipersecreción; parece participar una combinación de factores en la malla trabecular (p. ej., desregulación de la matriz extracelular, anomalías citoesqueléticas). En el glaucoma de ángulo abierto Glaucoma primario de ángulo abierto El glaucoma de ángulo abierto primario es un síndrome de daño del nervio óptico asociado con un ángulo abierto en la cámara anterior y una presión intraocular (PIO) elevada o, a veces, promedio... obtenga más información , la presión intraocular sube porque el drenaje es insuficiente, aunque el ángulo no parece macroscópicamente bloqueado. En el glaucoma por cierre angular Glaucoma por cierre angular El glaucoma de ángulo estrecho se asocia con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido y puede ser crónico o, rara vez, agudo. Los síntomas del cierre angular agudo son dolor intenso... obtenga más información , el aumento de la presión intraocular se debe a una distorsión física del iris periférico que bloquea mecánicamente el drenaje.

Los signos y síntomas del glaucoma varían según el tipo, pero la característica definitoria es el daño del nervio óptico, que se evidencia por el hallazgo de una papila óptica anormal Aspecto del nervio óptico El glaucoma de ángulo abierto primario es un síndrome de daño del nervio óptico asociado con un ángulo abierto en la cámara anterior y una presión intraocular (PIO) elevada o, a veces, promedio... obtenga más información y ciertos tipos de déficits en el campo visual Defectos en el campo visual El glaucoma de ángulo abierto primario es un síndrome de daño del nervio óptico asociado con un ángulo abierto en la cámara anterior y una presión intraocular (PIO) elevada o, a veces, promedio... obtenga más información (que localizan la porción del nervio óptico que transita a través de la esclerótica fenestrada, la lámina cribosa).

La presión intraocular puede estar elevada pero dentro de valores normales. (Para obtener una descripción de las técnicas de medición, véase Evaluación Estudios complementarios El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo. La anamnesis... obtenga más información ).

Debe sospecharse glaucoma en un paciente con alguno de los siguientes cuadros:

Estos pacientes (y aquellos con factores de riesgo) deben ser derivado al oftalmólogo para una evaluación exhaustiva que incluya una anamnesis detallada, examen de las papilas ópticas, estudio formal del campo visual, tonometría Tonometría El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo. La anamnesis... obtenga más información (medición de la PIO), medición del espesor corneal central, imágenes del nervio óptico y/o imágenes de la capa de fibras nerviosas de la retina (con tomografía por coherencia óptica Tomografía de coherencia óptica El ojo puede ser examinado con equipo de rutina, que incluye un oftalmoscopio estándar; un examen minucioso requiere un equipo especial y una evaluación por parte de un oftalmólogo. La anamnesis... obtenga más información ) y gonioscopia (visualización del ángulo de la cámara anterior con lentes de contacto especiales con espejos).

El glaucoma se diagnostica cuando se encuentran los hallazgos típicos del daño del nervio óptico y se descartan otras causas (p. ej., esclerosis múltiple). La PIO elevada hace el diagnóstico más probable, pero puede ocurrir en ausencia de glaucoma y no es esencial para hacer el diagnóstico. El glaucoma de baja tensión (baja presión) o de presión normal (glaucoma con PIO < 21 mmHg) comprende alrededor de un tercio de todos los glaucomas de ángulo abierto en los Estados Unidos y es aún más común en Asia.

Los pacientes con lesiones típicas del nervio óptico y sus correspondientes alteraciones del campo visual se tratan con independencia de la presión intraocular medida. La reducción de la presión intraocular es el único tratamiento comprobado clínicamente. Para los glaucomas crónicos de adultos y niños, la medición de la PIO debe reducirse al menos 20 a 40% respecto de los valores previos.

Se dispone de 3 métodos: fármacos, cirugía con láser y cirugía convencional. El tipo de glaucoma determina el método o los métodos apropiados.

Los fármacos y la mayoría de las intervenciones con láser (trabeculoplastia) modifican la secreción de humor acuoso y su drenaje.

Las operaciones de cirugía tradicionales (p. ej., procedimientos de filtración protegida [trabeculectomía] o implantes de dispositivos de drenaje [tubos de derivación]) establecen una nueva vía de drenaje entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival. Las cirugías incisionales más nuevas mejoran el flujo de salida trabecular o uveoescleral sin crear una fístula de espesor total.

La disminución profiláctica de la presión intraocular en pacientes con hipertensión ocular retrasa la aparición de glaucoma. Sin embargo, como la tasa de la conversión de hipertensión ocular a glaucoma en personas no tratadas es baja, la decisión de tratamiento preventivo debe individualizarse en función de los factores de riesgo, el grado de aumento de la presión intraocular y factores del paciente (es decir, como preferencia por fármacos versus cirugía, efectos adversos de los fármacos). En general, se recomienda tratar a los pacientes con presión intraocular > 30 mmHg aún cuando el campo visual esté completo y el nervio óptico parezca sano, porque la probabilidad de lesión es importante con ese nivel de presión intraocular.