Una catarata es una opacidad congénita o degenerativa del cristalino. El síntoma principal es una pérdida de visión progresiva e indolora. El diagnóstico se realiza mediante oftalmoscopia y examen con lámpara de hendidura. El tratamiento es la extracción quirúrgica y el implante de una lente intraocular.
Las cataratas representan la principal causa de ceguera en el mundo. En los Estados Unidos, casi el 20% de las personas de 65 a 74 años tienen cataratas que interfieren con la visión. Casi una de cada dos personas mayores de 75 años tiene cataratas.
Las cataratas pueden desarrollarse en varias localizaciones:
Núcleo del cristalino central (catarata nuclear)
Por debajo del cristalino posterior (catarata subcapsular posterior)
En el lado del cristalino (lente) (catarata cortical), estos por lo general no interfieren con la visión central
(Para cataratas congénitas o del desarrollo, véase tabla Catarata congénita).
Etiología de la catarata
Las cataratas aparecen con el envejecimiento. Otros factores de riesgo pueden incluir los siguientes:
Traumatismos (que a veces producen cataratas años más tarde)
Consumo de alcohol
Exposición a rayos X
Calor por exposición a infrarrojos
Algunas enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes)
Algunos fármacos sistémicos (p. ej., corticoides)
Exposición crónica a la luz ultravioleta
Muchas personas no tienen ningún otro factor de riesgo más que el envejecimiento. Algunas cataratas son congénitas, de etiología genética o asociadas con un síndrome o enfermedades sistémicas.
El uso de estrógeno por las mujeres después de la menopausia puede tener un efecto protector, pero el estrógeno no debe ser utilizado exclusivamente para este propósito.
Síntomas y signos de la catarata
Las cataratas suelen desarrollarse lentamente durante varios años. Los síntomas iniciales pueden ser pérdida de contraste, deslumbramiento (es decir, halos y destellos alrededor de las luces, sin fotofobia), necesidad de más luz para ver bien y problemas para distinguir el azul oscuro del negro. Más adelante, se produce finalmente una borrosidad visual indolora. El grado de borrosidad depende de la localización y la extensión de la opacidad. Pocas veces, se produce visión doble o imágenes fantasma monoculares.
Cuando la catarata es nuclear, empeora la visión a distancia. La visión cercana puede mejorar en los primerios estadios por los cambios en el índice de refracción del cristalino; los pacientes con presbicia pueden ser capaces de leer sin gafas transitoriamente (segunda visión).
Una catarata subcapsular posterior afecta desproporcionadamente a la visión porque la opacidad se localiza en el punto de cruce de los rayos de luz que entran en el ojo. Estas cataratas reducen más la agudeza visual cuando se contrae la pupila (p. ej., con luz brillante o al leer). Además, son el tipo con mayor tendencia a producir deslumbramiento (halos o destellos alrededor de las luces), sobre todo por luces brillantes o faros de coches al conducir de noche.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pocas veces, la catarata se hincha y empuja el iris sobre la malla del drenaje trabecular, causando su oclusión y así un glaucoma secundario por cierre angular y dolor.
Diagnóstico de la catarata
Oftalmoscopia seguida de examen por lámpara de hendidura
El diagnóstico se realiza mejor con la pupila dilatada. Las cataratas bien desarrolladas se ven como opacidades grises o marrón-amarillenas en el cristalino. La exploración del reflejo rojo a través de la pupila dilatada con un oftalmoscopio sostenido a 30 cm suele mostrar opacidades sutiles. Las cataratas pequeñas se destacan como defectos oscuros en el reflejo rojo. Una catarata grande puede anular el reflejo rojo. El examen con lámpara de hendidura proporciona más detalles sobre la naturaleza, la localización y extensión de la opacidad.
Perlas y errores
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Tratamiento de la catarata
Extirpación quirúrgica de la catarata
Colocación de una lente intraocular
Las refracciones frecuentes con cambios en la prescripción de las lentes correctoras pueden servir para mantener una visión útil mientras se desarrolla la catarata. Pocas veces, la dilatación pupilar sostenida (con fenilefrina al 2,5% cada 4 a 8 horas) puede ser de ayuda en cataratas pequeñas de localización central. La iluminación directa para leer reduce la contracción pupilar y puede optimizar la visión para tareas cercanas.
Las indicaciones habituales para la cirugía incluyen las siguientes:
Una visión con la mejor corrección inferior a 20/40 (< 6/12), o una visión que se limita significativamente en condiciones de deslumbramiento (p. ej., iluminación oblicua mientras se intenta leer una tarjeta) en un paciente con halos o estrellas molestos.
Los pacientes perciben que la visión es limitante (p. ej., impide las actividades de la vida diaria como conducir, leer, pasatiempos y actividades profesionales).
Potencialmente, la visión puede mejorar mucho si la catarata es extirpada (es decir, una porción importante de la pérdida visual debe ser producida por la catarata).
Las localizaciones mucho menos frecuentes incluyen las cataratas que producen glaucoma o que oscurecen el fondo de ojo en pacientes que necesitan exámenes periódicos de fondo de ojo para el control de enfermedades como la retinopatía diabética y la degeneración macular. No existe ninguna ventaja en extirpar una catarata precozmente.
Extracción de cataratas y procedimientos de implante de cristalino
La extracción de la catarata suele realizarse con anestesia tópica o local y sedación IV. Existen 3 técnicas de extracción:
En la extracción intracapsular de la catarata, se extrae la catarata y la cápsula del cristalino de una pieza; esta técnica se usa pocas veces.
En la extracción extracapsular de la catarata, el núcleo duro central se extrae de una pieza y luego se aspira la corteza blanda en mútiples pequeños trozos.
En la facoemulsificación (un tipo de extracción de catarata extracapsular), el núcleo duro central se disuelve con ultrasonido y luego se extirpa la corteza blanda en múltiples piezas pequeñas.
La facoemulsificación utiliza incisiones más pequeñas, por lo que concibe una cicatrización más rápida y suele ser el procedimiento preferido. Los láseres de femtosegundo se pueden utilizar en la cirugía de catarata asistida por láser de refracción para realizar ciertas partes de la cirugía de cataratas antes de la facoemulsificación. En la extracción extracapsular (que incluye la facoemulsificación), la cápsula del cristalino no se extrae.
Casi siempre se implanta un cristalino de plástico o de silicona para reemplazar la potencia de enfoque óptico del cristalino extirpado. El implante de la lente suele colocarse sobre la cápsula del cristalino o dentro de ella (lente de la cámara posterior). La lente también puede colocarse por delante del iris (lente de la cámara anterior) o se la fija a éste y dentro de la pupila (lente del plano del iris). Pocas veces se utiliza la lente del plano del iris en los Estados Unidos, porque muchos diseños dieron lugar a una alta frecuencia de complicaciones posoperatorias. Las lentes intraoculares multifocales son más nuevas y tienen zonas de enfoques diferentes que pueden reducir la dependencia de las gafas después de la cirugía. En ocasiones, los pacientes experimentan deslumbramiento con estas lentes, especialmente en condiciones de poca luz y también tienen menor sensibilidad al contraste.
Cuidados posquirúrgicos y complicaciones
En la mayoría de los casos, se utiliza un esquema de reducción gradual de antibióticos tópicos y corticosteroides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1% una gota 4 veces al día) junto con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE); p. ej., ketorolaco al 0,5% una gota 4 veces al día) hasta 4 semanas después de la cirugía. También pueden inyectarse antibióticos, así como corticosteroides y AINE en el ojo (intracameral) al final de la cirugía de cataratas, lo que se asocia con una menor necesidad de gotas para los ojos después de la operación (una técnica llamada "cirugía de cataratas sin gota"). Varios estudios controlados de gran envergadura muestran que los antibióticos intracamerales disminuyen la endoftalmitis posoperatoria (1, 2). A menudo, los pacientes llevan un protector ocular para dormir y deben evitar durante varias semanas la maniobra de Valsalva, levantar peso, inclinarse excesivamente hacia adelante y frotarse el ojo.
Las complicaciones mayores de la cirugía de cataratas son raras. Las complicaciones incluyen las siguientes:
Intraoperatorias: hemorragia bajo la retina, que ocasiona que los contenidos intraoculares se expulsen por la incisión (hemorragia coroidea—muy rara y podría conducir a una ceguera irreversible), prolapso del vítreo por la incisión (vitreorragia), dislocación de fragmentos de catarata al vítreo, quemadura incisional y desprendimiento del endotelio corneano y su membrana basal (membrana de Descemet)
En la primera semana: endoftalmitis (infección intraocular—muy rara y podría conducir a una ceguera irreversible) y glaucoma
En el primer mes: edema macular quístico
Meses después: queratopatía ampollosa (es decir, tumefacción de la córnea debido al daño de las células de bomba corneana durante la cirugía de cataratas), desprendimiento de retina y opacificación de la cápsula posterior (frecuente pero tratable con láser)
Después de la cirugía, la visión retorna a 20/40 (6/12) o mejor en el 95% de los ojos si se excluyen enfermedades preexistentes como ambliopía, retinopatía, degeneración macular y glaucoma. Si no se implanta una lente intraocular, se necesitarán lentes de contacto o gafas gruesas para corregir la hipermetropía resultante.
Referencias del tratamiento
1. Endophthalmitis Study Group: European Society of Cataract & Refractive Surgeons, Dublin, Ireland. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 33(6):978-988, 2007. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.02.032
2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ: Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 39(1):8-14, 2013. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.07.031
Prevención de la catarata
Muchos oftalmólogos recomiendan gafas revestidas con rayos ultravioletas o lentes de sol como medida de prevención. También, la reducción de los factores de riesgo como el consumo de alcohol, el tabaquismo, los corticoides y el control de la glucemia en la diabetes de inicio tardío. Una dieta rica en vitamina C, vitamina A y carotenoides (contenidos en verduras como la espinaca y la col) pueden proteger contra las cataratas.
Conceptos clave
Los factores de riesgo modificables para cataratas incluyen la exposición a la luz ultravioleta; el uso de alcohol, tabaco, y corticosteroides sistémicos; y el mal control de la glucosa en sangre.
Los síntomas incluyen pérdida de contraste, deslumbramiento (halos y destellos alrededor de las luces), y finalmente visión borrosa.
El diagnóstico se realiza mediante el examen con el ojo dilatado.
La extirpación quirúrgica y la colocación de una lente intraocular suelen indicarse si la catarata contribuye a la pérdida de la visión que interfiere con las actividades de la vida diaria, provoca un deslumbramiento molesto o alcanza ciertos niveles de gravedad (p. ej., la mejor agudeza visual corregida es peor que 20/40).
