Cómo drenar un absceso periamigdalino

• Absceso periamigdalino clínicamente evidente: incisión y drenaje o aspiración con aguja

• Posible absceso periamigdalino: aspiración con aguja para diagnóstico y tratamiento

La presencia de dolor significativo, trismo, disfagia, dificultad respiratoria, o la falta de respuesta a la terapia antibiótica deben justificar el drenaje de un absceso periamigdalino (2).

Si el diagnóstico es incierto, puede realizarse una ecografía en el sitio de atención o una aspiración con aguja para confirmar la presencia de un absceso. Las alternativas incluyen la tomografía computarizada o, para los pacientes con enfermedad leve, el alta con antibióticos y seguimiento estricto. Véase Absceso y celulitis periamigdalinos para obtener más información.

Contraindicaciones absolutas

• Trismo intratable

Contraindicaciones relativas

• Escasa cooperación del paciente

• Coagulopatía

• Diagnóstico incierto (para incisión y drenaje)

• Aspiración de sangre

• Hemorragia

• Punción de la arteria carótida

• Drenaje incompleto del absceso

• Guantes

• Gafa protectora

• Barbijo

• Bata

• Fármacos IV para la analgesia y la sedación

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% con adrenalina), agujas de calibre 25 y 20 a 22 y jeringa de 5 mL

• Anestésico local en aerosol (p. ej., lidocaína 4%)

• Depresor lingual

• Linterna frontal

• Catéter de aspiración con punta de Frazier o de Yankauer conectado a la aspiración en la pared

• Para la aspiración, una jeringa de 10 mL con aguja de calibre 18 o 20

• Para la incisión y el drenaje, bisturí con una hoja número 11 o 15

• Para la incisión y el drenaje, una pinza para amígdalas

• Solución salina (fisiológica ) normal o solución salina con peróxido de hidrógeno

La aspiración con aguja puede pasar por alto la cavidad del absceso y dar lugar a un diagnóstico erróneo como celulitis periamigdalina. Por lo tanto, si todavía se sospecha un absceso (p. ej., sobre la base de los hallazgos clínicos o de imágenes), algunos médicos tratan a los pacientes con antibióticos IV, corticosteroides y observación estrecha, a veces como paciente hospitalizado, incluso si la aspiración con aguja no produce pus (3).

Anatomía del lecho amigdalino

MODELO 3D

• Las amígdalas se encuentran entre los pilares anterior y posterior de la garganta. La pared lateral de la amígdala está adyacente al músculo constrictor faríngeo superior.

• Se localiza un absceso periamigdalino entre la cápsula amigdalina, el músculo constrictor faríngeo superior y el músculo palatofaríngeo. El absceso no está dentro de la amígdala.

• La arteria carótida interna se encuentra unos 2,5 cm posterolateral a la amígdala.

Absceso periamigdalino con desviación uvular

Imagen

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

• El paciente debe sentarse erguido con un soporte detrás de la cabeza para evitar movimientos bruscos hacia atrás.

• Considere si la analgesia IV es necesaria (por lo general no lo es si se proporciona una explicación adecuada y anestesia local). Si es necesario, administrar fentanilo en dosis de 1 a 3 mcg/kg, titulado si es necesario, unos minutos antes del procedimiento.

• Pulverizar el anestésico tópico y esperar varios minutos para que surta efecto.

• Hacer que un asistente retraiga la mejilla lateralmente para mejorar la visibilidad.

• Desplace la lengua fuera del camino usando un bajalenguas o un dedo.

• Identificar la parte más prominente del absceso. La ecografía en el sitio de atención a veces se utiliza para localizar el absceso.

• Inyecte 2 a 3 mL de anestésico (lidocaína al 1% con adrenalina) en la mucosa usando una aguja de calibre 25 unida a la jeringa de 5 mL.

Algunos médicos administran una dosis de corticosteroides IV (p. ej., dexametasona 10 mg, metilprednisolona 60 mg) para disminuir los síntomas.

Para aspiración con aguja

• Usar la jeringa de 10 mL con una aguja de calibre 18 o 20

• Aplique aspiración continua y dirija la aguja en el plano sagital (de anterior a posterior) y no hacia un lado (lateralmente). Esto es importante para evitar la arteria carótida. Esto puede hacerse con guía ecográfica.

• Primero se aspira el área más prominente; este suele ser el polo superior. Si no se aspira pus, se debe aspirar el polo medio y luego el inferior. No aspirar la amígdala propiamente dicha

• Típicamente se obtienen de 2 a 6 mL de pus. Enviar una muestra para cultivo.

Para incisión y drenaje

• Advierta al paciente que el pus fluirá y deberá escupirlo.

• Usar un bisturí con una hoja número 15 u 11 con cinta adhesiva que cubre toda la hoja excepto 0,5 a 1,0 cm.

• Practique una incisión de 0,5 cm en dirección anteroposterior sobre el área más prominente (o alternativamente, el área más fluctuante) o la ubicación donde la aspiración con aguja (si se hizo inicialmente) identificó pus.

• Use un catéter de succión para eliminar el pus y la sangre. Se espera algo de sangrado después de la incisión.

• Coloque una pinza de amígdalas cerrada en la abertura de la incisión y ábrala suavemente para romper los tabiques; luego retire la pinza.

• Finalmente, haga que el paciente se enjuague y haga gárgaras con solución salina o una solución diluida de peróxido-salina.

• Observe al paciente durante 1 hora después del procedimiento en busca de complicaciones como sangrado y para asegurar que el paciente pueda tolerar los líquidos.

• Alta con antibióticos orales y enjuagues con solución fisiológica tibia. Se debe aconsejar al paciente que haga seguimiento en 24 horas.

• Los pacientes con sangrado excesivo, aspiración o que no pueden tomar antibióticos orales requieren observación u hospitalización prolongadas.

• Los pacientes que han tenido abscesos múltiples generalmente deben someterse a una amigdalectomía electiva después de 4 a 6 semanas para prevenir la recurrencia del absceso.

Deben continuarse los antibióticos durante 10 dias. Ejemplos de antibióticos empíricos apropiados son la penicilina, las cefalosporinas de primera generación y la clindamicina. Preferiblemente, se prescriben antibióticos dirigidos al cultivo. Si se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), los antibióticos empíricos deben ampliarse para cubrir este microorganismo.

• Sedar al paciente en forma excesiva y aumentar el riesgo de aspiración

• Inyección de anestésico directamente en la cavidad del absceso (porque esto es doloroso)

• Inserción demasiado profunda de la aguja o el bisturí (porque esto aumenta el riesgo de penetrar en la arteria carótida); si no se obtiene pus a 1 cm de profundidad, no se debe avanzar en mayor profundidad.

• Para la aspiración con aguja, sin confirmar que la aguja esté insertada en el plano sagital (de anterior a posterior). No inserte la aguja hacia un lado (lateralmente) en la dirección de la arteria carótida.

• Una frontoluz es esencial porque permite el uso de ambas manos: una para realizar la aspiración con la aguja y la otra para descender la lengua con un bajalenguas.

• Cuando se inyecta anestésico a la profundidad correcta, la mucosa debe blanquearse debido a la vasoconstricción inducida por adrenalina.

• Para la aspiración con aguja y con el fin de limitar la profundidad de la penetración, algunos médicos cortan el centímetro distal de la vaina plástica de la aguja y lo reemplazan sobre la aguja, dejando así solo 1 cm de aguja que sobresale. Pegue con cinta adhesiva la vaina sobre la jeringa para que no se caiga y sea aspirada.

• De manera similar que para la incisión y el drenaje, algunos médicos aplican cinta adhesiva en toda la longitud salvo los 0,5 a 1 cm distales de la hoja del bisturí como guía de profundidad.

• Si el pus continúa fluyendo por el sitio de punción de la aguja, puede estar indicada la aspiración o la incisión repetida y el drenaje.