La estenosis laringotraqueal es una condición congénita o adquirida caracterizada por el estrechamiento de la vía aérea en la supraglotis, la glotis, la subglotis y/o la tráquea proximal. Este estrechamiento puede deberse a enfermedades sistémicas (p. ej., granulomatosis con poliangeítis), iatrogenia, o puede no haber una causa clara (estenosis subglótica idiopática). Los síntomas incluyen disnea, tos, estridor y disfonía. El diagnóstico se basa en el examen de la vía aérea, las pruebas de función pulmonar y, a veces, los análisis de sangre para excluir enfermedades subyacentes. El tratamiento se basa en el grado de estenosis y abarca desde manejo conservador (médico) y monitoreo endoscópico hasta cirugía endoscópica y cirugía abierta de vía aérea.
La estenosis laringotraqueal puede estar causada por enfermedades sistémicas como la granulomatosis con poliangeítis, la policondritis recidivante o la amiloidosis (1). También puede ocurrir en forma iatrogénica (p. ej., como resultado de una traqueostomía o una intubación prolongada), o después de una lesión traumática directa de la vía aérea. Existe un subgrupo de pacientes que desarrollan estenosis subglótica sin una causa identificable, referida como estenosis subglótica idiopática, que parece afectar sobre todo a mujeres blancas. En pacientes pediátricos, el antecedente de laringotraqueobronquitis o crup recurrentes debe hacer sospechar una estenosis subyacente de la vía aérea.
La estenosis laringotraqueal se suele describir sobre la base del nivel de la estenosis (p. ej., supraglótica, glótica) y de la magnitud del estrechamiento (2). Existen varias escalas de gradación para describir el porcentaje de estenosis, ninguna de las cuales incorpora completamente otro factor importante, como la longitud de la estenosis. Estas descripciones son importantes para determinar la etiología de la estenosis, así como los posibles planes de tratamiento.
Referencias
1. Gelbard A, Francis DO, Sandulache VC, Simmons JC, Donovan DT, Ongkasuwan J. Causes and consequences of adult laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 2015;125(5):1137-1143. doi:10.1002/lary.24956
2. McCaffrey TV. Classification of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 1992;102(12 Pt 1):1335-1340. doi:10.1288/00005537-199212000-00004
Síntomas y signos de la estenosis laringotraqueal
Los síntomas dependen del grado de estenosis laringotraqueal y pueden incluir disnea, estridor y tos (1). También se puede producir disfonía y odinofagia. Los pacientes con estenosis leve (es decir, estrechamiento leve de la vía aérea) pueden ser asintomáticos.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Smith MM, Cotton RT. Diagnosis and management of laryngotracheal stenosis. Expert Review of Respiratory Medicine. 2018;12(8), 709–717.
Diagnóstico de la estenosis laringotraqueal
Pruebas de laboratorio
Evaluación endoscópica
Evaluación de la función pulmonar
A veces, estudios de diagnóstico por imágenes por TC
La evaluación clínica debe enfocarse en la determinación del nivel de angustia del paciente, incluyendo el grado de estridor y la presencia de signos graves como tiraje traqueal, retracciones supraesternales o subcostales. Si el paciente exhibe signos de dificultad respiratoria significativa, puede ser necesario el manejo urgente, incluso la colocación de una traqueostomía.
La evaluación de laboratorio debe incluir pruebas para autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA), en particular para tratar la granulomatosis con poliangeítis. Otras pruebas de laboratorio (p. ej., evaluación autoinmune incluyendo anticuerpo antinuclear o ANA) pueden obtenerse para evaluar otras enfermedades sistémicas o infección, dependiendo de la presentación clínica.
La evaluación endoscópica es la piedra angular para diagnosticar y monitorizar la estenosis laringotraqueal. Puede realizarse en el consultorio usando broncoscopia flexible o en el quirófano con laringoscopia directa y broncoscopia. Además de evaluar el nivel y la extensión de la estenosis, la endoscopia también permite obtener biopsias de tejido para asistir en la identificación de la causa subyacente.
Las pruebas de función pulmonar son útiles para caracterizar inicialmente el grado de estenosis y controlar la progresión de la enfermedad (1). En particular, el flujo espiratorio máximo puede ser una ayuda valiosa en el monitoreo de la progresión de la estenosis y la determinación de la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes con estenosis subglótica idiopática.
Las imágenes de TC pueden ser valiosas para caracterizar la extensión de la estenosis y evaluar el compromiso de varias estructuras cartilaginosas. Se realiza en forma típica antes de cualquier reconstrucción quirúrgica.
La estenosis laringotraqueal frecuentemente se pasa por alto o se diagnostica erróneamente como asma, pero los síntomas de estenosis laringotraqueal son típicamente progresivos y no responden a broncodilatadores. Sin embargo, los glucocorticoides, como se usan en el manejo del asma, pueden proporcionar transitoriamente algún beneficio clínico y confundir aún más el diagnóstico.
Referencia del diagnóstico
1. Carpenter DJ, Ferrante S, Bakos SR, Clary MS, Gelbard AH, Daniero JJ. Utility of Routine Spirometry Measures for Surveillance of Idiopathic Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;145(1):21-26. doi:10.1001/jamaoto.2018.2717
Tratamiento de la estenosis laringotraqueal
Tratamiento médico
Procedimientos ambulatorios (monitorización y tratamiento endoscópico)
Intervenciones endoscópicas
Cirugía abierta de vía aérea (rara vez, traqueostomía)
El manejo médico de la enfermedad subyacente puede mejorar la estenosis causada por una enfermedad sistémica como, granulomatosis con poliangeítis. Para otras condiciones, el manejo médico es principalmente adyuvante y se usa en combinación con procedimientos endoscópicos o intervenciones quirúrgicas, con el objetivo de reducir la inflamación o la formación de fibrosis ( 1). Ejemplos de agentes que pueden usarse incluyen glucocorticoides inhaltorios u orales, trimetoprima-sulfametoxazol y nebulizaciones con solución fisiológica. Se recomiendan medicamentos antirreflujo para pacientes con reflujo gastroesofágico que pueda afectar la estenosis. Además pueden administrarse medicamentos tópicos (p. ej., mitomicina) o inyectables (p. ej., glucocorticoides) pueden durante intervenciones quirúrgicas para mejorar los resultados del procedimiento (2).
Los procedimientos ambulatorios y el monitoreo de la enfermedad a través de visualización fibroóptica flexible (endoscopia) son esenciales para el control continuo de pacientes con estenosis. Los tratamientos ambulatorios para reducir las estenosis han aumentado (p. ej., inyecciones de corticoesteroides y dilataciones con balón), y en la actualidad se desarrollan estudios sobre eficacia y protocolos.
Las intervenciones endoscópicas, la piedra angular del tratamiento, pueden incluir el uso de dilatadores rígidos y con balón, escisiones láser, crioterapia y colocación de injertos para tratar la estenosis (3). Pueden inyectarse medicamentos adyuvantes durante el procedimiento para disminuir la tasa de restenosis. Estas intervenciones se realizan típicamente bajo anestesia general utilizando laringoscopia rígida y broncoscopia.
La cirugía abierta de la vía aérea con resección y reconstrucción del área estenótica se considera a menudo el tratamiento definitivo para la estenosis de la vía aérea (4). Este procedimiento altamente especializado requiere una selección cuidadosa del paciente y manejo perioperatorio minucioso. En algunos casos, puede ser necesaria una medida provisoria como traqueostomía, la inserción de un catéter interno (stent) o un injerto de cartílago para lograr un tratamiento exitoso.
Si un paciente tiene estenosis que no puede ser corregida de manera oportuna o no responde a otras modalidades de tratamiento, se puede realizar una traqueostomía para evitar el área estenótica y facilitar la respiración. Puede efectuarse una traqueostomía mientras el paciente se somete a otras intervenciones (con el objetivo de la extubación), o puede servir como una solución permanente para la estenosis de la vía aérea.
Referencias del tratamiento
1. Hoffman MR, Patro A, Huang LC, et al. Impact of Adjuvant Medical Therapies on Surgical Outcomes in Idiopathic Subglottic Stenosis. Laryngoscope. 2021;131(12):E2880-E2886. doi:10.1002/lary.29675
2. Pan DR, Rosow DE. Office-based corticosteroid injections as adjuvant therapy for subglottic stenosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(4):414-419. Published 2019 Jun 10. doi:10.1002/lio2.284
3. Feinstein AJ, Goel A, Raghavan G, et al. Endoscopic Management of Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143(5):500-505. doi:10.1001/jamaoto.2016.4131
4. Bitar MA, Al Barazi R, Barakeh R. Airway reconstruction: review of an approach to the advanced-stage laryngotracheal stenosis. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83(3):299-312. doi:10.1016/j.bjorl.2016.03.012
