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Cáncer de vejiga

Por

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido sep 2019
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El cáncer de vejiga suele ser un carcinoma de células transicionales (uroteliales). Los pacientes suelen presentar hematuria (más comúnmente) o síntomas de irritación en la micción, como polaquiuria o urgencia; más tarde, la obstrucción urinaria puede causar dolor. El diagnóstico se establece por cistoscopia y biopsia. El tratamiento se realiza con fulguración, resección transuretral, instilaciones intravesicales, cirugía radical, quimioterapia, radioterapia externa o una combinación de ellas.

En los Estados Unidos se diagnostican cada año alrededor de 80.000 nuevos casos de cáncer de vejiga, y se producen aproximadamente 17.670 muertes (estimaciones de 2019) por esta causa (1). El cáncer de vejiga es la cuarta causa más frecuente de cáncer entre los varones, y es menos común en las mujeres; la relación entre las incidencias en hombres y en mujeres es de 3:1. Esta enfermedad es más común en las personas de raza blanca que en las de raza negra, y la incidencia aumenta con la edad.

Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

  • Tabaquismo (el factor de riesgo más común; causa 50% de los casos nuevos)

  • Exceso de consumo de fenacetina (abuso de analgésicos)

  • Administración a largo plazo de ciclofosfamida

  • Irritación crónica (p. ej., en la esquistosomiasis, por el sondaje crónico o por un cálculo vesical)

  • Exposición a hidrocarburos, metabolitos del triptófano o sustancias químicas industriales, en especial aminas aromáticas (tinturas a base de anilinas, como la naftilamina) y sustancias químicas usadas en la producción del caucho, la electricidad, los cables, la pintura y en la industria textil

Los tipos de cáncer de vejiga incluyen

  • Carcinomas de células transicionales (carcinoma urotelial), que representan > 90% de los cánceres de vejiga. La mayoría corresponde a carcinoma papilar, que tiende a ser superficial y bien diferenciado y a crecer hacia afuera; los tumores sésiles son más insidiosos y tienden a invadir más tempranamente y a formar metástasis.

  • Carcinomas epidermoide, que son menos comunes y por lo general aparecen en pacientes con infestación de la vejiga por parásitos o una irritación crónica de la mucosa.

  • Adenocarcinomas, que pueden aparecer como tumores primarios o, en raras ocasiones, reflejar una metástasis de un carcinoma intestinal. Deben descartarse las metástasis.

En > 40% de los pacientes, los tumores reaparecen en el mismo sitio o en otra parte de la vejiga, especialmente si son tumores grandes o poco diferenciados o si había presentes varios de ellos. El cáncer de vejiga tiende a hacer metástasis en los ganglios linfáticos, los pulmones, el hígado y el hueso. La expresión de mutaciones del gen tumoral p53 puede estar asociada tanto con la progresión como con la resistencia a la quimioterapia.

En la vejiga, el carcinoma in situ es de grado alto pero no invasor y generalmente multifocal; tiende a recidivar.

Referencia general

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes consultan por hematuria no explicada (visible o microscópica). Algunos presentan anemia y se detecta la hematuria durante la evaluación. También son comunes los síntomas irritativos en la micción (disuria, ardor, polaquiuria) y la piuria. El dolor pelviano aparece con el cáncer avanzado, cuando puede palparse una masa pelviana.

Diagnóstico

  • Cistoscopia con biopsia

  • Citología de la orina

El cáncer de vejiga se sospecha por el cuadro clínico. Puede realizarse un estudio citológico de la orina, que puede detectar células malignas. La cistoscopia y la biopsia de áreas anormales o la resección de tumores son necesarias para el diagnóstico y la estadificación clínica. Se dispone de pruebas urinarias de antígenos, pero no se las recomienda en forma rutinaria para el diagnóstico. Se utilizan a veces si se sospecha un cáncer pero los resultados de citología son negativos.

La cistoscopia con luz azul después de la instilación intravesical de hexilaminolevulinato puede mejorar la detección del cáncer de vejiga y la supervivencia libre de recurrencia. Sin embargo, no se ha demostrado que esta técnica mejore la supervivencia libre de progresión.

Para los tumores de grado bajo (estadio T1 o más superficiales), que comprenden el 70 a 80% de los cánceres de vejiga, la cistoscopia con biopsia es suficiente para la estadificación. Sin embargo, si la biopsia muestra que el tumor es más invasivo que un tumor plano superficial, se debe realizar una biopsia adicional que incluya los tejidos musculares. Si se encuentra un tumor que invade el músculo ( estadio T2), se realizan TC y radiografías abdominal y pelviana para determinar la extensión del tumor y evaluar la presencia de metástasis. En los pacientes con tumores invasores se realiza un examen bimanual (examen rectal en varones, examen rectovaginal en mujeres) mientras están bajo anestesia para la cistoscopia y la biopsia. Se utiliza el sistema de estadificación estándar TNM (tumor, ganglio, metástasis) (véase Tabla Estadificación del cáncer de vejiga AJCC/TNM y Tabla Definiciones TNM para el cáncer de vejiga).

Tabla
icon

Estadificación del cáncer de vejiga AJCC/TNM *

Estadio

Tumor

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia

0a

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a, T2b

N0

M0

IIIA

T3a, T3b, T4a

N0

M0

O

T1, T2, T3, T4a

N1

M0

IIIB

T1, T2, T3, T4a

N2, N3

M0

IVA

T4b

N0

M0

O

Cualquier T

Cualquier N

M1a

IVB

Cualquier T

Cualquier N

M1b

* Para las definiciones AJCC/TNM, véase tabla: Definiciones TNM para el cáncer de vejiga.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; T = tumor primario; N = metástasis en ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabla
icon

Definiciones TNM para el cáncer de vejiga

Característica

Definición

Tumor primario

Ta

Papilar no invasor

Tis

Tumores planos (carcinoma in situ)

T1

Invade el tejido conectivo subepitelial

T2

Invade el músculo

T2a

Invade el músculo superficial (mitad interna)

T2b

Invade el músculo profundo (mitad externa)

T3

Invade los tejidos perivesicales

T3a

Invade el tejido perivesical microscópicamente

T3b

Invade el tejido perivesical macroscópicamente (masa extravesical)

T4

Invade órganos adyacentes

T4a

Invade próstata, útero o vagina

T4b

Invade la pared pelviana o abdominal

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

NX

No valorable

N0

Sin metástasis en los ganglios linfáticos

N1

Ganglio individual en pelvis verdadera

N2

≥ 2 ganglios en pelvis verdadera

N3

≥ 1 ganglio ilíaco común

Metástasis a distancia

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

M1a

Solo en ganglios linfáticos distantes respecto de los ilíacos comunes

M1b

Metástasis no en los ganglios linfáticos

TNM = tumor, ganglio, metástasis.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Pronóstico

El cáncer de vejiga superficial (estadios Ta o T1) rara vez causa la muerte. El carcinoma in situ (estadio Tis) puede ser más agresivo. Entre los pacientes con invasión de la musculatura vesical, la tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente 50%, pero la quimioterapia adyuvante mejora estos resultados en pacientes quimiosensibles. Por lo general, el pronóstico de los pacientes con cáncer vesical invasor progresivo o recidivado es malo. El pronóstico de aquellos con carcinoma epidermoide o adenocarcinoma también es malo, porque estos cuadros suelen ser muy invasores y con frecuencia se detectan en etapas avanzadas.

Tratamiento

  • Resección transuretral e inmunoterapia o quimioterapia intravesical (para cánceres superficiales)

  • Cistectomía o radioquimioterapia (para cánceres invasores)

Cánceres superficiales

Los cánceres superficiales pueden extirparse completamente mediante la resección transuretral o la fulguración. Las instilaciones repetidas en la vejiga con quimioterápicos, como mitomicina C, gemcitabina +/- docetaxel, pueden reducir el riesgo de recidivas. Para el carcinoma in situ y otros carcinomas de células transicionales superficiales de alto grado, pueden ser más eficaces que las instilaciones de quimioterapia otros tratamientos inmunoterapéuticos, como la instilación de bacille Calmette-Guérin (BCG), después de la resección transuretral. La instilación puede hacerse en intervalos desde semanales a mensuales, durante 1 a 3 años.

Cánceres invasores

Los tumores que invaden el músculo (es decir, estadio T2) por lo general requieren una cistectomía radical (resección de la vejiga y las estructuras adyacentes) con una derivación simultánea de la orina; la cistectomía parcial es posible < 5% de los pacientes. La quimioterapia neoadyuvante con un régimen que contiene cisplatino antes de la cistectomía se considera tratamiento de referencia en pacientes no elegibles. La linfadenectomía en el momento de la cirugía es necesaria para la estadificación y puede producir un beneficio terapéutico; sin embargo, su extensión es debatible. Un ensayo aleatorizado sobre linfadenectomía limitada o ampliada en más de 400 pacientes no mostró diferencias significativas en la supervivencia libre de recurrencia (SLR); sin embargo, en este momento se reciben datos que muestran una mejor SLR, SEC (supervivencia específica de caso) y SG (supervivencia global) y otros estudios tienen altas probabilidades de contextualizar aún más estos resultados (1).

La derivación urinaria tradicional posterior a la cistectomía implica enviar la orina a través de un conducto ileal hasta un estoma abdominal y recogerla en una bolsa de drenaje externa. Alternativas como la neovejiga ortotópica o la derivación cutánea continente son cada vez más comunes y adecuadas para muchos de los pacientes. Para ambos procedimientos, se construye un reservorio interno con el intestino. Para la neovejiga ortotópica, el reservorio se conecta con la uretra. El paciente vacía el reservorio mediante la relajación de los músculos del suelo pelviano y el aumento de la presión abdominal, de manera tal que la orina pasa a través de la uretra de una forma casi natural. La mayoría de los pacientes mantienen el control de la orina durante el día, pero pueden experimentar cierta incontinencia en la noche. En la derivación cutánea continente, el reservorio se conecta con un estoma abdominal continente. El paciente vacía el reservorio con un autocateterismo a intervalos regulares durante el día.

Los protocolos de preservación de la vejiga que combinan quimioterapia y radioterapia pueden ser apropiados para algunos pacientes de edad avanzada o los que rechazan la cirugía más agresiva. Estos protocolos pueden proporcionar tasas de supervivencia a los 5 años de 36 a 74% y 10 a 30% de los pacientes que requieren cistectomía de rescate.

Los pacientes deben controlarse cada 3 a 6 meses para detectar progresiones o recurrencias.

Cánceres metastásicos o recurrentes

Las metástasis requieren quimioterapia, en general con cisplatino, que con frecuencia es eficaz pero rara vez curativa, a menos que las metástasis estén confinadas a los ganglios linfáticos. La combinación con quimioterapia puede prolongar la supervivencia en pacientes con enfermedad metastásica. Para los pacientes que no son elegibles para cisplatino o que han progresado después de recibir regímenes basados en cisplatino, hay nuevas inmunoterapias que usan inhibidores de PD-1 y PD-L1, como pembrolizumab y atezolizumab. La primera terapia dirigida, erdafitinib, también ha sido aprobada recientemente por la FDA para su uso en pacientes con mutaciones en FGFR3 y FGFR2 en los cuales ha fallado el tratamiento con quimioterapia.

El tratamiento del cáncer recidivado depende del estadio clínico y del sitio de la recidiva, así como de los tratamientos previos. La recurrencia después de la resección transuretral de los tumores superficiales suele tratarse con una segunda resección o con fulguración. La cistectomía temprana se recomienda para cánceres de vejiga superficiales de alto grado recurrentes.

Referencia del tratamiento

  • Gschwend JE, Jeck MM, Lehmann J, et al: Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy: Survival results from a prospective, randomized trial. Eur Urol 75(4):604-611, 2019. doi: 10.1016/j.eururo.2018.09.047.

Conceptos clave

  • El riesgo de cáncer de vejiga aumenta con el tabaquismo, el uso de fenacetina o ciclofosfamida, la irritación crónica o la exposición a ciertas sustancias químicas.

  • Los carcinomas de células transicionales (uroteliales) representan > 90% de los cánceres de vejiga.

  • Sospechar un cáncer de vejiga en pacientes con hematuria inexplicable u otros síntomas urinarios (especialmente en hombres de mediana edad o mayores).

  • Diagnosticar el cáncer de vejiga a través de la biopsia cistoscópica y, si hay invasión muscular, hacer estudios de imagen para la estadificación.

  • Eliminar los cánceres superficiales mediante resección transuretral o fulguración, seguidas de instilaciones vesicales repetidas de medicamentos.

  • Si el cáncer penetra en el músculo, se debe tratar con quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino, seguida de cistectomía radical con derivación urinaria o, con menor frecuencia, radioterapia más quimioterapia.

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