Los pacientes con mieloma múltiple producen cantidades elevadas de cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales (proteínas de Bence Jones); estas cadenas ligeras son filtradas por el glomérulo, son nefrotóxicas y, en sus varias formas (libre, cilindros tubulares, amiloide), pueden dañar prácticamente todas las áreas del parénquima renal. El diagnóstico se establece con análisis de orina (prueba de ácido sulfosalicílico o electroforesis de proteínas) o biopsia renal. El tratamiento se enfoca en el mieloma múltiple y en asegurar el flujo adecuado de orina. La enfermedad renal asociada con el mieloma rara vez es causada por las cadenas pesadas de Ig.
(Véase también Generalidades las enfermedades tubulointersticiales).
La enfermedad tubulointersticial y la lesión glomerular son los tipos más comunes de daño renal. El daño glomerular suele ser el mecanismo predominante. Los mecanismos por los cuales las cadenas ligeras dañan las nefronas en forma directa se desconocen. La hipercalcemia contribuye a la insuficiencia renal, ya que reduce el flujo de sangre en este órgano.
Enfermedad tubulointersticial
Los tipos de trastornos renales tubulointersticiales en el mieloma múltiple incluyen
Riñón de mieloma (nefropatía por cilindros de mieloma)
Adquirido El síndrome de Fanconi (Enfermedad tubular proximal)
Depósito Intersticial de cadenas ligeras, que causa necrosis tubular aguda
Las cadenas ligeras saturan la capacidad de reabsorción del túbulo proximal, alcanzan la nefrona distal y se combinan con las proteínas filtradas y la mucoproteína de Tamm-Horsfall (secretada por las células de la rama ascendente gruesa de Henle) para formar cilindros que obstruyen la luz. Los términos "riñón de mieloma" o "nefropatía por cilindros de mieloma" por lo general se refieren a la insuficiencia renal causada por el daño tubulointersticial que estos producen. Los factores que predisponen a la formación de cilindros son los siguientes:
Bajo flujo de orina
Agentes de radiocontraste
Hiperuricemia
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Aumento de la concentración luminal de cloruro de sodio (p. ej., debido a un diurético de asa)
Aumento de la concentración de Ca intratubular debido a la hipercalcemia que suele ser secundaria a la lisis ósea en el mieloma múltiple
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Otros tipos de lesiones tubulointersticiales que se producen con la proteinuria de Bence Jones incluyen la disfunción del transporte tubular proximal que causa síndrome de Fanconi y el depósito intersticial de las cadenas livianas con infiltrados inflamatorios y daño tubular activo, que pueden causar necrosis tubular aguda.
Glomerulopatías
Los tipos de trastornos renales glomerulares en el mieloma múltiple incluyen
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
Depósito de cadenas pesadas, rara
La amiloidosis AL produce el depósito glomerular de amiloide AL en las zonas mesangial, subepitelial o subendotelial, o en varias de ellas. El depósito de amiloide se compone de fibrillas orientadas al azar, no ramificadas, formadas por las regiones variables de las cadenas ligeras lambda. La enfermedad por depósito de cadenas ligeras, que también se produce en el linfoma, es el depósito glomerular de cadenas ligeras no polimerizadas (es decir, sin fibrillas), generalmente la región constante de las cadenas kappa.
Rara vez se desarrolla en la enfermedad renal asociada con el mieloma avanzado una glomerulopatía no proliferativa y no inflamatoria, que causa proteinuria en el rango nefrótico. En ocasiones, se desarrolla una glomerulonefritis proliferativa como forma temprana de enfermedad por depósito de cadenas ligeras con progresión a glomerulonefritis membranoproliferativa y glomerulopatía nodular que se asemeja a la nefropatía diabética; es común la proteinuria dentro del rango nefrótico.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas son principalmente los del mieloma (p. ej., dolor esquelético, fracturas patológicas, osteoporosis difusa, infecciones bacterianas, hipercalcemia y una anemia normocrómica y normocítica desproporcionada respecto del grado de insuficiencia renal).
Diagnóstico
Prueba del ácido sulfosalicílico en la orina o electroforesis de proteínas urinarias (riñón de mieloma)
Biopsia (glomerulopatía)
El diagnóstico de la enfermedad renal relacionada con el mieloma queda sugerido por la siguiente combinación de hallazgos:
Insuficiencia renal
Sedimento urinario sin manifestaciones marcadas
Prueba de tira reactiva de proteínas negativa o que evidencia trazas (a menos que la albúmina urinaria esté elevada en un paciente con síndrome nefrótico acompañante)
Proteínas urinarias totales elevadas
El diagnóstico debe sospecharse incluso en los pacientes sin antecedentes o manifestaciones que indiquen un posible mieloma múltiple, especialmente si las proteínas urinarias totales están elevadas en forma desproporcionada con respecto a la albúmina urinaria. Las proteínas urinarias totales se miden en orina de 24 horas (y con frecuencia están elevadas lo suficiente como para sugerir síndrome nefrótico) o en una muestra obtenida al azar (p. ej., con la prueba del ácido sulfosalicílico); la albúmina urinaria se mide con una tira reactiva.
El diagnóstico de la enfermedad tubulointersticial por cadenas ligeras (riñón de mieloma) se confirma con una prueba de ácido sulfosalicílico en la orina marcadamente positiva, que indica una cantidad significativa de proteínas diferentes de la albúmina, por una electroforesis de proteínas urinarias o ambas.
El diagnóstico de glomerulopatía se confirma con una biopsia renal. La biopsia renal puede demostrar el depósito de cadenas ligeras en un 30 a 50% de los pacientes con mieloma, a pesar de la ausencia de paraproteínas detectables por electroforesis en el suero o la orina.
Pronóstico
La enfermedad renal es un importante factor de predicción del pronóstico general de los pacientes con mieloma múltiple. El pronóstico es bueno para aquellos con enfermedad por depósito de cadenas ligeras tubulointersticial y glomerular que reciben tratamiento. Es peor para los pacientes con amiloidosis AL, en quienes el depósito de amiloide continúa y progresa a insuficiencia renal en la mayoría de los casos. En cualquiera de estas formas, si no hay tratamiento, prácticamente todas las lesiones renales progresan a insuficiencia renal.
Tratamiento
Tratamiento del mieloma múltiple
Prevención de la depleción del volumen y mantenimiento de una alta tasa de flujo urinario
El tratamiento del mieloma múltiple y la prevención de la depleción de líquidos (p. ej., usando solución fisiológica para la expansión del volumen) para mantener un flujo urinario elevado son los aspectos principales del tratamiento. Además, los factores que empeoran la función renal (p. ej., hipercalcemia, hiperuricemia, medicamentos nefrotóxicos) deben evitarse o tratarse.
A menudo, se recomiendan diversas medidas cuya eficacia no se ha comprobado. Puede intentarse eliminar las cadenas ligeras con plasmaféresis. La alcalinización de la orina para cambiar la carga neta de las cadenas ligeras y reducir su interacción con la mucoproteína de Tamm-Horsfall puede tornarlas más solubles. Es posible administrar colchicina para disminuir la secreción de mucoproteína de Tamm-Horsfall hacia la luz y para reducir su interacción con las cadenas ligeras, lo que disminuye su toxicidad. Los diurético del asa se evitan para evitar la depleción del volumen y el aumento de la concentración distal de sodio que puede empeorar la enfermedad renal asociada con el mieloma.
Conceptos clave
Los pacientes con mieloma múltiple pueden sufrir daños tubulointersticiales y glomerulares por diversos mecanismos.
Sospechar una enfermedad renal relacionada con mieloma si los pacientes tienen insuficiencia renal no explicada, sedimento urinario normal o aumento de las proteínas urinarias diferentes de la albúmina.
Tratar el mieloma y mantener la volemia normal.
