La ausencia de periodos menstruales se denomina amenorrea.
La amenorrea es normal en las circunstancias siguientes:
Antes de la pubertad
Durante el embarazo
Durante la lactancia
Después de la menopausia
En otras ocasiones, puede ser el primer síntoma de un trastorno grave.
La amenorrea puede presentarse acompañada de otros síntomas, según su causa. Por ejemplo, pueden desarrollarse características masculinas (virilización), como exceso de vello corporal (hirsutismo), voz más grave y aumento de tamaño muscular. Pueden aparecer dolores de cabeza, problemas de visión o una disminución del apetito sexual. Pueden haber dificultades para concebir.
En la mayoría de las mujeres con amenorrea los ovarios no liberan óvulos y, por lo tanto, no pueden quedarse embarazadas.
Si la amenorrea dura mucho tiempo pueden aparecer problemas similares a los asociados con la menopausia, que incluyen sofocos, sequedad vaginal, disminución de la densidad ósea (osteoporosis) y un mayor riesgo de trastornos cardiovasculares. Estos problemas se producen porque en caso de amenorrea el nivel de estrógenos es bajo.
Tipos de amenorrea
Hay dos tipos principales de amenorrea:
Primaria: los periodos menstruales nunca han empezado.
Secundaria: los periodos menstruales empezaron, pero se han interrumpido.
En general, si los periodos menstruales nunca empiezan no se produce la pubertad y, por lo tanto, no se desarrollan de manera normal las características sexuales secundarias, como las mamas y el vello púbico.
Si los periodos menstruales empezaron y luego se han interrumpido, puede ser amenorrea secundaria. Esta es mucho más habitual que la primaria.
Hormonas y menstruación
Un sistema hormonal complejo regula los periodos menstruales. Cada mes, este sistema produce hormonas en una secuencia concreta para preparar el cuerpo, especialmente el útero, para el embarazo. Cuando este sistema funciona normalmente y no se produce el embarazo, la secuencia termina con el desprendimiento del revestimiento del útero, lo que produce la menstruación. Las hormonas en este sistema son producidas por los elementos siguientes:
El hipotálamo (la parte del cerebro que ayuda a controlar la hipófisis)
La hipófisis, que produce la hormona luteinizante e foliculoestimulante.
Los ovarios, que producen estrógeno y progesterona
Otras hormonas, como las hormonas tiroideas y la prolactina (producida por la hipófisis), pueden afectar al ciclo menstrual.
Causas de la amenorrea
Las afecciones que pueden causar amenorrea incluyen trastornos hormonales, defectos congénitos, trastornos genéticos, medicamentos y drogas ilícitas.
La razón más frecuente de amenorrea en mujeres que no están embarazadas o amamantando es
Disfunción de cualquier parte del sistema hormonal (hipotálamo, hipófisis y ovarios)
Cuando este sistema no funciona de forma adecuada, los ovarios no liberan un óvulo. El tipo de amenorrea resultante se denomina disfunción ovulatoria.
La amenorrea también puede ser consecuencia de enfermedades que afectan el útero, el cuello uterino o la vagina.
Con menor frecuencia, el sistema hormonal funciona de manera adecuada, pero otro problema impide la producción normal de los periodos. Por ejemplo, puede haber ausencia de sangrado menstrual debido a las cicatrices en el útero (síndrome de Asherman), porque el cuello uterino está estrechado (estenosis cervical) o porque un defecto congénito bloquea la salida de la sangre menstrual por la vagina.
Las causas más frecuentes dependen de si la amenorrea es primaria o secundaria.
Amenorrea primaria
Los trastornos que causan amenorrea primaria son relativamente poco habituales, pero los más frecuentes son
Trastorno genético
Defecto congénito de los órganos reproductores que bloquea la salida de la sangre menstrual (tal como ocurre con un himen imperforado)
Trastornos genéticos incluyen
Producción excesiva de hormonas masculinas por las glándulas suprarrenales (hiperplasia adrenal congénita)
Los trastornos genitales que provocan genitales ambiguos, ni masculinos ni femeninos (pseudohermafroditismo o hermafroditismo verdadero).
Trastornos asociados al cromosoma Y (que normalmente sólo ocurren en los varones).
Es posible que los trastornos genéticos y los defectos congénitos que causan amenorrea primaria no se detecten hasta la pubertad. Estos trastornos solo causan amenorrea primaria, no secundaria.
A veces la pubertad se retrasa sin que haya ningún trastorno, y los periodos normales simplemente comienzan a una edad posterior. Tal retraso en la pubertad puede tener un componente genético.
Amenorrea secundaria
Las causas más frecuentes son las siguientes
Embarazo
Lactancia
Disfunción del hipotálamo
Menopausia prematura (insuficiencia ovárica primaria)
Disfunción de la hipófisis o de la glándula tiroidea
Uso de determinados fármacos, como píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales), antidepresivos o antipsicóticos
El embarazo es la causa más habitual de amenorrea en las mujeres en edad fértil.
El hipotálamo puede funcionar mal por varias razones:
El estrés o el ejercicio excesivo (como hacen las deportistas de competición, especialmente las que participan en deportes que requieren mantener un peso corporal bajo)
La mala nutrición (como puede ocurrir en las mujeres que tienen un trastorno alimentario o que han perdido peso de manera significativa)
Trastornos mentales (como depresión o trastorno obsesivo-compulsivo)
Radioterapia dirigida al cerebro o a una lesión cerebral
La disfunción de la hipófisis puede aparecer por
Una lesión producida por un trastorno (como un tumor) o un traumatismo craneal.
Las concentraciones de prolactina son elevadas.
Los antidepresivos, los antipsicóticos, los anticonceptivos orales (a veces) u otros medicamentos determinados pueden hacer que aumenten los niveles de prolactina, igual que los tumores hipofisarios y algunos otros trastornos.
La glándula tiroidea puede causar amenorrea si es hipoactiva (denominado hipotiroidismo) o hiperactiva (denominado hipertiroidismo).
Otras causas menos frecuentes de amenorrea secundaria son los trastornos crónicos (en particular de los pulmones, el tracto digestivo, la sangre, los riñones o el hígado), algunos trastornos autoinmunitarios, cáncer, infección por VIH, radioterapia, traumatismo craneal, mola hidatiforme (crecimiento excesivo de tejido de la placenta), síndrome de Cushing y disfunción de las glándulas suprarrenales. Las cicatrices en el útero (por lo general por infección o cirugía), los pólipos y los fibromas también pueden causar amenorrea secundaria.
Los trastornos genéticos, como el síndrome X frágil, pueden hacer que los períodos menstruales se interrumpan precozcmente (menopausia prematura).
Evaluación de la amenorrea
Se determina si la amenorrea es primaria o secundaria. Esta información también ayuda a identificar la causa.
Signos de alarma
Ciertos síntomas en niñas y mujeres con amenorrea son motivo de preocupación:
Desarrollo de características masculinas, como exceso de vello corporal, voz más grave y aumento de tamaño muscular
Problemas de visión
Sentido del olfato alterado (que puede ser un síntoma del síndrome de Kallmann)
Aparición espontánea de una secreción del pezón de aspecto lechoso (es decir, sin que el pezón se comprima o estimule)
Cambio significativo en el peso
Cuándo acudir al médico
Se debe acudir a la consulta en unas semanas si
No se tienen signos de pubertad (como desarrollo mamario o estirón de crecimiento) a los 13 años.
Los periodos no han comenzado hasta 3 años después del inicio del desarrollo de las mamas.
A los 15 años de edad todavía no han aparecido menstruaciones en chicas que están creciendo con normalidad y que han desarrollado características sexuales secundarias.
En tal caso puede tratarse de una amenorrea primaria.
Si se interrumpen los periodos menstruales de una joven o una mujer durante la edad fértil, la afectada debe acudir al médico si
Se ha producido la falta de 3 menstruaciones
Se tienen menos de nueve periodos al año
Se produce un cambio repentino en el patrón de los períodos
Es posible que en estos casos se trate de una amenorrea secundaria. Los médicos siempre hacen una prueba de embarazo cuando valoran una amenorrea secundaria. Las mujeres pueden desear hacerse una prueba de embarazo en el hogar antes de ver al médico.
Actuación del médico
En primer lugar el médico pregunta por los antecedentes médicos, incluidos los antecedentes menstruales. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física sugieren la causa de la amenorrea y las pruebas que deben realizarse (véase la tabla Algunas causas y características de la amenorrea).
Para elaborar los antecedentes menstruales, se determina si la amenorrea es primaria o secundaria preguntando si se ha tenido algún periodo menstrual. En caso afirmativo, se pregunta la edad de aparición de los periodos menstruales y la fecha de la última menstruación. También se pide a la mujer que describa los periodos menstruales:
Cuántos días duraron
Frecuencia del periodo menstrual
Existencia de regularidad en los periodos menstruales
La regularidad en los últimos 3 a 12 meses
Intensidad del periodo menstrual
Dolor al tacto en las mamas o cambios de humor relacionados con los periodos menstruales
Si una niña nunca ha tenido el período, los médicos pueden preguntar
Si han empezado a desarrollarse las mamas y si es así, a qué edad
Si la niña ha tenido un crecimiento acelerado y si es así, a qué edad
Si el vello púbico y de las axilas (signos de la pubertad) ha aparecido y si es así, a qué edad
Si algún otro familiar ha tenido periodos anormales
Esta información permite descartar algunas de las causas. La información sobre el retraso de la pubertad y los trastornos genéticos en los miembros de la familia ayuda a determinar si la causa es un trastorno genético.
Los médicos preguntan sobre otros síntomas que pueden sugerir una causa y sobre el consumo de medicamentos (incluidos los medicamentos recetados y de venta libre, los complementos dietéticos y los opiáceos), la práctica de ejercicio, los hábitos alimentarios y otras afecciones que puedan causar amenorrea.
Durante la exploración física, se determina si han aparecido las características sexuales secundarias. Se realiza una exploración mamaria. Se realiza una exploración pélvica para determinar si los órganos genitales se están desarrollando de manera normal y si hay anomalías en los órganos reproductores.
También se buscan síntomas que puedan sugerir una causa, como
Secreción lechosa por ambos pezones: las posibles causas incluyen trastornos de la hipófisis y medicamentos que aumentan los niveles de prolactina (una hormona que estimula la producción de leche).
Cefaleas, pérdida de audición y pérdida parcial de la visión o visión doble: las posibles causas incluyen tumores de la hipófisis o el hipotálamo.
Desarrollo de características masculinas, como exceso de vello corporal, voz más grave y el aumento de tamaño muscular: las posibles causas incluyen el síndrome del ovario poliquístico, tumores que producen hormonas masculinas y el uso de fármacos como hormonas masculinas sintéticas (andrógenos), antidepresivos o dosis altas de hormonas femeninas sintéticas (progestágenos).
Sofocos, sequedad vaginal y sudores nocturnos: las posibles causas incluyen menopausia precoz, un trastorno que hace que los ovarios funcionen de forma inadecuada, radioterapia y quimioterapia.
Si presenta temblores acompañados de pérdida de peso o lentitud con el aumento de peso: estos síntomas sugieren un trastorno de la tiroides.
Erosión del esmalte dental, aumento de tamaño de las glándulas salivales de las mejillas (glándulas parótidas) e inflamación del esófago: estos síntomas sugieren un trastorno alimentario, como anorexia nerviosa.
Pruebas complementarias
En niñas o mujeres en edad fértil, las pruebas pueden consistir en
Prueba de embarazo
Análisis de sangre para determinar los niveles hormonales
Una prueba de diagnóstico por la imagen o un procedimiento para examinar el sistema reproductor (como una ecografía o una histeroscopia)
A veces, el uso de medicamentos hormonales para determinar si desencadenan un período menstrual
A veces se realiza una prueba de embarazo incluso en niñas que no han tenido un período menstrual o no han reportado actividad sexual. Si se descarta el embarazo, se realizan otras pruebas según los resultados de la exploración y la causa sospechada.
Si las niñas nunca han tenido el período (amenorrea primaria) y presentan características sexuales secundarias normales, la prueba inicial suele ser un análisis hormonal de sangre, una exploración clínica y una ecografía para detectar posibles defectos de nacimiento que podrían bloquear la salida de la sangre menstrual del útero. Si los defectos de nacimiento son inusuales o difíciles de identificar, se puede realizar una resonancia magnética.
Por lo general, las exploraciones siguen un orden concreto, y se van identificando o eliminando las causas durante el proceso. Si los síntomas sugieren un trastorno específico, se realizan primero las pruebas para identificarlo. Por ejemplo, si se tienen cefaleas y problemas de visión, se realiza una RMN cerebral para detectar un tumor en la hipófisis. Según los resultados de las pruebas anteriores, se decide si hace falta realizar más pruebas y cuáles deben hacerse. Las pruebas habituales incluyen
Análisis de sangre para medir las concentraciones de ciertas hormonas, como prolactina (para detectar concentraciones elevadas, que pueden alterar los periodos menstruales), hormonas tiroideas (para detectar trastornos tiroideos), hormona foliculoestimulante (para detectar problemas en el funcionamiento de la hipófisis o del hipotálamo) y hormonas masculinas (para detectar trastornos que causan el desarrollo de características masculinas)
Pruebas de diagnóstico por la imagen del abdomen y la pelvis para buscar un tumor en los ovarios o en las glándulas suprarrenales (generalmente ecografía, pero a veces tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética nuclear [RMN])
Análisis cromosómico de una muestra de tejido (por ejemplo, sangre) para comprobar la existencia de trastornos genéticos.
Un procedimiento para visualizar el interior del útero o las trompas de Falopio (histeroscopia o bien histerosalpingografía) y comprobar si hay obstrucciones en estos órganos y otras anomalías
Uso de hormonas (estrógenos y un progestágeno o progesterona) para intentar desencadenar un sangrado menstrual
En la histeroscopia, el médico inserta una sonda de visualización a través de la vagina para visualizar el interior del útero. Este procedimiento puede hacerse en la consulta del médico o en un hospital de forma ambulatoria.
Para realizar una histerosalpingografía se toman radiografías después de inyectar en el útero y las trompas de Falopio, a través del cuello uterino, una sustancia visible en las radiografías (contraste radiopaco). La histerosalpingografía suele ser un procedimiento ambulatorio que se realiza en el departamento de radiología de un hospital.
Se pueden administrar hormonas (progestina o estrógeno más progestina) por vía oral para intentar desencadenar el sangrado menstrual. Si las hormonas desencadenan el sangrado menstrual, la causa puede ser una disfunción del sistema hormonal que controla los periodos menstruales o una menopausia prematura. Si las hormonas no desencadenan el sangrado menstrual, la causa puede ser un trastorno del útero o una anomalía estructural que impide que salga la sangre menstrual.
Tratamiento de la amenorrea
Cuando un trastorno especifico causa la amenorrea, debe tratarse si es posible. Con este tratamiento, a veces se reanudan los periodos menstruales. Por ejemplo, si una mujer sufre un trastorno hormonal que puede tratarse, como una glándula tiroidea hipoactiva (hipotiroidismo) o una anomalía que está bloqueando el flujo de sangre menstrual y que puede ser reparada quirúrgicamente, sus periodos generalmente se reanudan.
Si los periodos menstruales de una niña no han comenzado y todos los resultados de las pruebas son normales, debe acudir a un profesional de la salud cada 3 a 6 meses para verificar el progreso de la pubertad. Puede administrarse una medicación llamada progestágeno y a veces estrógenos para estimular el comienzo de la menstruación y el desarrollo de las características sexuales secundarias, como las mamas.
Los problemas asociados con la amenorrea pueden requerir tratamiento, como
Dificultad para quedarse embarazada (infertilidad): puede ser necesario tomar medicamentos hormonales para desencadenar la liberación de un óvulo (ovulación) si se desea un embarazo.
Síntomas y efectos a largo plazo de la carencia de estrógeno, como la disminución de la densidad ósea (osteoporosis), la sequedad vaginal y un mayor riesgo de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos: se puede considerar la administración de medicamentos hormonales (llamados terapia hormonal para la menopausia o terapia de reemplazo hormonal).
Exceso de vello corporal: el tratamiento del trastorno que causa la amenorrea puede ayudar a controlar el exceso de vello o bien se puede controlar con técnicas de depilación.
Los efectos de la carencia de estrógeno se pueden minimizar tomando vitamina D, consumiendo más calcio en la dieta o en complementos o tomando medicamentos, como los de terapia hormonal y los que previenen la pérdida ósea, como bisfosfonatos o denosumab.
Con muy poca frecuencia, las niñas sufren un trastorno genético que causa problemas relacionados con la funcionalidad hormonal. Los trastornos genéticos, como el síndrome de Turner, no se pueden curar. Si las mujeres tienen un cromosoma Y, los médicos recomiendan la extirpación quirúrgica de ambos ovarios porque tener un cromosoma Y aumenta el riesgo de cáncer de células germinales ováricas. El cáncer de células germinales ováricas comienza en las células que producen óvulos (células germinales) en los ovarios.
Conceptos clave
Diversos trastornos pueden alterar el complejo sistema hormonal que regula el ciclo menstrual, lo que puede causar la interrupción de los periodos menstruales.
Se distingue entre amenorrea primaria (nunca se ha producido una menstruación) y amenorrea secundaria (se han producido menstruaciones, pero se han interrumpido).
La primera prueba que se realiza es por lo general una prueba de embarazo.
A menos que se confirme el embarazo, por lo general será necesario realizar otras pruebas para determinar la causa de la amenorrea.
Los problemas relacionados con la amenorrea (como un nivel bajo de estrógenos) también pueden requerir tratamiento para prevenir problemas de salud posteriores, como fracturas debidas a la disminución de la densidad ósea (osteoporosis).
