El sangrado uterino anormal en mujeres en edad fértil es el sangrado procedente del útero que no sigue el patrón normal de los ciclos menstruales. Es decir, ocurre con demasiada frecuencia o de forma irregular, o dura más tiempo o es más abundante que los periodos menstruales normales.
El tipo más común de sangrado anormal es consecuencia de problemas que afectan la liberación del óvulo (ovulación).
Para diagnosticar un sangrado uterino anormal, los médicos preguntan sobre el patrón de sangrado (antecedentes menstruales) y realizan una exploración pélvica, una ecografía y análisis de sangre.
Se puede realizar una biopsia del revestimiento del útero.
El tratamiento depende de la causa y puede consistir en hormonas u otros medicamentos, como una píldora anticonceptiva combinada, o un procedimiento quirúrgico, como una histeroscopia o una dilatación y legrado (D y L)
Si la biopsia detecta células anormales, el tratamiento consiste en dosis altas de un progestágeno, y en ocasiones en la extirpación del útero.
(Véase también Sangrado vaginal.)
El sangrado uterino anormal es un problema frecuente en mujeres en edad fértil. Es más frecuente al principio y al final de la edad fértil: el 20% de los casos son adolescentes y más del 50% de los casos son mujeres mayores de 45 años.
La causa más frecuente de sangrado anormal en las mujeres en edad fértil es la disfunción ovulatoria. Es decir, los ovarios no liberan un óvulo (ovulan) o no lo hacen regularmente. Por lo tanto, el embarazo es menos probable. Sin embargo, dado que los ovarios pueden liberar un óvulo de forma ocasional, deben utilizarse métodos anticonceptivos si no se desea un embarazo. A menudo, se desconoce la causa del mal funcionamiento de los ovarios.
La hemorragia uterina anormal con frecuencia se produce cuando la concentración de estrógenos permanece elevada en lugar de disminuir como sucede normalmente después de que se libere un óvulo y no se fertilice. El nivel alto de estrógenos no está equilibrado con un nivel adecuado de progesterona. En mujeres con este tipo de sangrado anormal, no se liberan óvulos y el revestimiento interno del útero (endometrio) continúa engrosándose (en lugar de desprenderse y producirse un periodo menstrual normal). Este engrosamiento anómalo se denomina hiperplasia endometrial. De manera periódica, el revestimiento engrosado se expulsa de forma incompleta e irregular, lo que da lugar a una hemorragia. La hemorragia es irregular, prolongada y en ocasiones copiosa y puede durar muchos días. Este tipo de sangrado uterino anormal se denomina sangrado uterino anovulatorio.
En otras mujeres, se libera un óvulo, pero la producción de progesterona dura más de lo habitual. Como resultado, el revestimiento uterino engrosado se desprende de forma irregular. Este tipo de patrón anormal de sangrado uterino se denomina disfunción ovulatoria. En las mujeres con obesidad, este tipo puede tener lugar cuando las concentraciones de estrógeno son elevadas. Como consecuencia, los intervalos sin periodos se alternan con intervalos de sangrado prolongado.
Si este ciclo de engrosamiento anómalo y desprendimiento irregular continúa, pueden aparecer células precancerosas, lo que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, incluso en mujeres jóvenes.
El sangrado uterino anormal suele ser un signo precoz de perimenopausia (varios años antes y 1 año después del último periodo menstrual).
Causas de sangrado uterino anormal
Los médicos clasifican las causas de sangrado anormal como debidas a una anomalía en una estructura (estructurales) o debidas a otro problema (no estructurales). Las causas estructurales son las siguientes
Adenomiosis (cuando crece tejido endometrial en la pared del útero)
Condiciones precancerosas (hiperplasia, cuando el revestimiento uterino está engrosado pero sus células son normales)
Cáncer
Las causas no estructurales son las siguientes
Disfunción ovulatoria
Uso de anticonceptivos o ciertos fármacos
El sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria (AUB-O) es la causa más frecuente de sangrado anormal no estructural y la causa más frecuente en general. Las causas de la disfunción ovulatoria son
Síndrome del ovario poliquístico
Menopausia prematura (insuficiencia ovárica primaria)
Cambios que ocurren alrededor de la pubertad o durante los años anteriores a la menopausia y al año siguiente a la misma (perimenopausia)
Trastornos sistémicos, como enfermedad hepática o bien enfermedad renal
Estrés físico o emocional extremo
Mala nutrición
A veces la causa es desconocida.
Síntomas del sangrado uterino anormal
En mujeres con sangrado uterino anormal, este sangrado se puede diferenciar de los periodos menstruales normales por lo siguiente:
Se produce con más frecuencia (con menos de 24 días de diferencia)
Su duración en días es variable
Dura más de 8 días
Se produce entre periodos (sangrado intermenstrual)
Implica más pérdida de sangre (más de 3 mL de sangre o periodos que duran 8 días o más)
No ocurre regularmente
Los síntomas dependen de la causa del sangrado. El sangrado puede ser anormal durante los ciclos menstruales regulares o puede ocurrir en momentos impredecibles. Algunas mujeres tienen síntomas asociados a la menstruación, como dolor al tacto en las mamas, cólicos y distensión, pero otras no los tienen.
Si el sangrado continúa, se puede acabar sufriendo déficit de hierro y, en ocasiones, anemia.
La aparición de infertilidad depende de la causa de la hemorragia uterina disfuncional.
Diagnóstico de sangrado uterino anormal
Descripción del patrón de sangrado (antecedentes menstruales)
Prueba de embarazo
Hemograma completo
Determinación de los niveles hormonales
A veces, procedimientos como una biopsia endometrial o una histeroscopia
Se sospecha una hemorragia uterina anormal cuando la pérdida de sangre se produce en momentos irregulares o en cantidades excesivas.
Para establecer que el sangrado es anómalo, el médico hace preguntas sobre el patrón que sigue (antecedentes menstruales).
Para determinar la causa, los médicos preguntan sobre otros síntomas y posibles causas (como el uso de medicamentos, la presencia de otros trastornos, miomas y complicaciones durante los embarazos).
También se realiza una exploración física.
Pruebas para detectar causas posibles de sangrado uterino anormal
Los médicos hacen una prueba de embarazo, incluso en las adolescentes y las mujeres que están pasando por la menopausia.
Otras pruebas para detectar las posibles causas de la hemorragia vaginal en función de los datos obtenidos durante la entrevista y la exploración física, pueden realizarse algunas pruebas. Por ejemplo, los médicos suelen solicitar un hemograma completo para estimar la cantidad de sangre que se ha perdido y si hay anemia (incluyendo anemia por carencia de hierro). También pueden indicar análisis de sangre para determinar la velocidad de coagulación de la sangre (para detectar si hay trastornos de la coagulación).
Los médicos suelen hacer análisis de sangre para medir los niveles hormonales (para verificar si existe síndrome del ovario poliquístico, trastornos de la tiroides, trastornos de la hipófisis u otros trastornos que son causas comunes de sangrado vaginal). Entre las hormonas que se pueden medir se encuentran las hormonas sexuales femeninas tales como los estrógenos o la progesterona (que ayuda a controlar el ciclo menstrual), las hormonas tiroideas y la prolactina.
Si la mujer no ha sido examinada recientemente, el médico puede indicar una prueba de detección del cáncer de cuello uterino, como una prueba de Papanicolaou (Pap), y/o una prueba del virus del papiloma humano (VPH).
Los médicos también pueden solicitar una prueba de diagnóstico por la imagen o practicar un procedimiento quirúrgico. Por ejemplo, pueden solicitar una biopsia si los resultados de los análisis de sangre o de la prueba de Papanicolaou son anormales o no identifican la causa del sangrado.
Pruebas de imagen y procedimientos
La ecografía transvaginal (con un dispositivo manual pequeño que se introduce a través de la vagina y hacia el interior del útero) se realiza por lo general para detectar si hay crecimientos en el útero y determinar si su revestimiento está engrosado. El engrosamiento de la mucosa uterina puede ser consecuencia de trastornos no cancerosos, tales como pólipos o fibromas o alteraciones hormonales. (Las alteraciones hormonales que causan hemorragia uterina anormal pueden dar lugar a un engrosamiento de este tipo, que a su vez puede provocar el desarrollo de células precancerosas y aumentar el riesgo de cáncer endometrial).
La ecografía transvaginal se realiza si las mujeres presentan algo de lo siguiente (que incluye a la mayoría de las mujeres con sangrado uterino anormal):
Factores de riesgo de cáncer endometrial, tales como obesidad, diabetes, presión arterial alta, síndrome de ovario poliquístico y exceso de vello corporal (hirsutismo), independientemente de la edad
Tener 45 años de edad o más (menos edad si existen factores de riesgo)
Sangrado que continúa a pesar del tratamiento hormonal
Imposibilidad de explorar adecuadamente los órganos pélvicos o reproductores durante el examen físico
Hallazgos durante el examen físico que hacen sospechar la existencia de anormalidades en los ovarios o el útero
La ecografía transvaginal puede detectar la mayoría de los pólipos, fibromas, anomalías en los ovarios y áreas de engrosamiento en el revestimiento del útero (que puede ser precanceroso). Si la ecografía transvaginal detecta áreas engrosadas, se pueden hacer otras pruebas para detectar pólipos pequeños u otras masas. Concretamente, pueden llevarse a cabo una o ambas de las siguientes pruebas:
Histerosonografía (ecografía tras la infusión de solución salina en el útero)
Histeroscopia (inserción de un tubo de visualización a través de la vagina para ver el útero)
Ambas pruebas se pueden realizar en el consultorio del médico. Si no es posible realizar este procedimiento en el consultorio del médico, la histeroscopia puede realizarse en un hospital como un procedimiento ambulatorio.
Suele practicarse además una biopsia del endometrio para comprobar si se han producido cambios precancerosos y para la detección del cáncer en mujeres que cumplan cualquiera de las siguientes condiciones:
Edad de 45 años o más, más como mínimo uno de los factores de riesgo de cáncer endometrial (véase más arriba)
Edad menor de 45 años más varios factores de riesgo de cáncer endometrial
Sangrado persistente o recurrente a pesar del tratamiento
Engrosamiento del revestimiento uterino (detectado por ecografía transvaginal)
Datos no concluyentes en la ecografía transvaginal
Tratamiento del sangrado uterino
Un fármaco para controlar la hemorragia.
Si el sangrado continúa, un procedimiento para controlar el sangrado
Si se detectan células anormales en el útero, altas dosis de un progestágeno o progesterona o, en mujeres posmenopáusicas, a veces extracción del útero
Si hay anemia por carencia de hierro, suplementos de hierro
El tratamiento del sangrado uterino anormal depende de
La edad de la mujer
La intensidad del sangrado
Si la mucosa uterina está engrosada
Si la mujer desea quedar embarazada
El tratamiento se centra en controlar la hemorragia y, si es necesario, prevenir el cáncer de endometrio.
Medicamentos
El sangrado puede controlarse con medicamentos, que pueden ser o no hormonas.
En primer lugar, se suelen emplear fármacos que no son hormonas, especialmente en mujeres que desean quedarse embarazadas o para evitar los efectos secundarios de la terapia hormonal y en mujeres con sangrado abundante y regular. Estos medicamentos son
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Ácido tranexámico
La terapia hormonal (como las píldoras anticonceptivas) acostumbra a ser el primer tratamiento elegido en mujeres que no desean quedarse embarazadas o que se están acercando a la menopausia o bien acaban de pasarla (este período se denomina perimenopausia).
Cuando el revestimiento interno del útero está engrosado pero sus células son normales (hiperplasia endometrial) pueden emplearse hormonas para controlar la hemorragia.
A menudo se utiliza una píldora anticonceptiva con estrógenos y progestágeno (anticonceptivo oral combinado). Además de controlar la hemorragia, los anticonceptivos orales disminuyen los cólicos acompañantes. También reducen el riesgo de cáncer de endometrio (y de ovario). La hemorragia suele cesar en 12 a 24 horas. A veces se necesitan dosis más altas para controlar la hemorragia. Una vez que la hemorragia se detiene, pueden prescribirse dosis bajas de un anticonceptivo oral por lo menos durante 3 meses para evitar que se repita.
Algunas mujeres no deben tomar estrógenos, ni siquiera en anticonceptivos orales combinados. Entre estas mujeres se incluyen
Las mujeres que tienen factores de riesgo importantes de enfermedades cardíacas, vasculares o trombosis.
Mujeres que han dado a luz en el último mes
Solo puede administrarse un progestágeno o progesterona (que es similar a la hormona producida por el propio organismo) cuando
La mujer no debe tomar estrógenos (es decir, cuando el estrógeno está contraindicado).
El tratamiento con estrógenos es ineficaz o no se tolera.
La mujer no desea tomar estrógenos.
Los progestágenos y la progesterona se pueden administrar por vía oral durante 21 días al mes. Esta pauta de uso de estas hormonas no es eficaz como anticonceptivo. Por lo tanto, si las mujeres no desean quedarse embarazadas, deben usar otro método anticonceptivo, como un dispositivo intrauterino (DIU) o bien medroxiprogesterona administrada mediante inyección cada pocos meses.
Otros medicamentos que ocasionalmente se usan para tratar el sangrado uterino anormal son danazol (una hormona masculina sintética o andrógeno) y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (formas sintéticas de una hormona producida por el cuerpo a veces se utiliza para tratar el sangrado causado por los fibromas). Sin embargo, estos medicamentos tienen efectos secundarios que limitan su utilización a unos pocos meses. El danazol no se usa con frecuencia porque tiene muchos efectos secundarios.
Si se cree que los miomas son la causa del sangrado menstrual abundante, se pueden utilizar otros fármacos orales, algunos de los cuales contienen hormonas (véase también Tratamiento de los fibromas).
Si se busca un embarazo y la hemorragia no es demasiado abundante, puede administrarse clomifeno (un medicamento para la fertilidad) por vía oral en lugar de hormonas. Este fármaco estimula la ovulación.
Si la mujer presenta anemia por carencia de hierro o síntomas de carencia de hierro sin anemia, los complementos de hierro suelen administrarse por vía oral, pero a veces deben administrarse por vía intravenosa. Generalmente, la ingestión de hierro en la dieta normal no es suficiente para compensar la pérdida del mismo debida a una hemorragia crónica, ya que el organismo tiene unas reservas muy pequeñas de este elemento. Por consiguiente, debe ser reemplazada con la ingestión de suplementos que lo contengan.
Procedimientos
Si se mantiene el engrosamiento del revestimiento uterino (endometrio) o persiste la hemorragia a pesar del tratamiento hormonal, se suele realizar una histerectomía en el quirófano para explorar el útero. Le sigue la dilatación y el legrado (D y L). En el procedimiento anterior se extirpa el tejido del revestimiento interno del útero (endometrio) mediante raspado. Este procedimiento puede reducir el sangrado. Sin embargo, en algunas mujeres, causa cicatrices en el endometrio (síndrome de Asherman). Las cicatrices pueden provocar la interrupción del sangrado menstrual (amenorrea) y dificultar la biopsia del endometrio más adelante. La ablación endometrial no evita el embarazo.
Si la hemorragia continúa después de la D y L, un procedimiento que destruye o elimina el revestimiento del útero (ablación endometrial) a menudo ayuda a controlar la hemorragia. Este procedimiento puede implicar quemar, congelar u otras técnicas. Puede ayudar a un porcentaje entre el 60 y el 80% de las mujeres.
Si la causa son los miomas, puede bloquearse el flujo de sangre a los mismos con pequeñas partículas sintéticas inyectadas a través de un tubo delgado y flexible (catéter) en estas arterias (lo que se denomina embolización arterial). Como alternativa, los miomas se pueden extirpar a través de un catéter insertado en una pequeña incisión practicada justo debajo del ombligo (laparoscopia), a través de un catéter introducido en la vagina (histeroscopia) o a través de una incisión de mayor tamaño practicada en el abdomen.
Si la hemorragia continúa siendo importante después de probar otros tratamientos, se recomienda la extirpación del útero (histerectomía).
Tratamiento de las células precancerosas del útero (hiperplasia endometrial)
Si el revestimiento uterino contiene células anormales y no se ha producido la menopausia, las mujeres afectadas se pueden tratar con uno de los procedimientos siguientes:
Una dosis alta de acetato de medroxiprogesterona (una progestina)
Norethindrone
Progesterona micronizada (una progesterona natural, mejor que sintética)
Un dispositivo intrauterino (DIU) que libera levonorgestrel (un progestágeno)
Se hace una biopsia a los 3 a 6 meses de tratamiento. Si las células parecen normales, se puede administrar acetato de medroxiprogesterona durante 14 días cada mes. Si quieren quedarse embarazadas, se les puede administrar clomifeno. Si en la biopsia se detectan células anómalas, se puede practicar una histerectomía porque estas células pueden volverse cancerosas. Si la mujer es posmenopáusica, se suele realizar una histerectomía. Si la mujer tiene una afección que indica que la cirugía es arriesgada, se utiliza un progestágeno.
Tratamiento de urgencia
En raras ocasiones, una hemorragia muy abundante requiere medidas urgentes, como la administración de líquidos por vía intravenosa y transfusiones de sangre.
A veces se introduce un catéter con un balón desinflado en la punta a través de la vagina hacia el útero. El balón se infla para presionar los vasos sangrantes y, por tanto, detener la hemorragia.
En muy raras ocasiones se administran estrógenos por vía intravenosa. El tratamiento se limita a 4 dosis, ya que aumenta el riesgo de tener coágulos de sangre. Inmediatamente después, se administran anticonceptivos orales combinados hasta que la hemorragia se haya controlado durante unos meses.
