La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o bien puede estar presente en cantidades demasiado pequeñas para ser visibles (hemorragia oculta). La hemorragia oculta solo se detecta mediante un análisis de una muestra de heces con sustancias químicas especiales.
La hematemesis es la sangre visible en el vómito. La hematemesis indica que el sangrado proviene del tubo digestivo superior, por lo general del esófago, el estómago o la primera parte del intestino delgado. Cuando se vomita sangre, el vómito es de color rojo intenso si la hemorragia es activa y persistente. Por el contrario, la sangre vomitada puede tener la apariencia de posos de café. Es el resultado de un sangrado que se ha ralentizado o detenido, y la sangre tiene apariencia de poso de café porque ha sido parcialmente digerida por el ácido gástrico.
La sangre también puede salir del recto:
En forma de heces negras y alquitranadas (melena)
En forma de sangre roja brillante (hematoquecia)
En heces aparentemente normales si la hemorragia se limita a unas pocas cucharaditas por día
La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena puede continuar durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido.
La rectorragia es más probable si la hemorragia procede del intestino grueso, aunque también puede deberse a una hemorragia muy activa procedente de la parte alta del tubo digestivo.
Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo demás bien. Sin embargo, una pérdida de sangre importante y repentina puede ir acompañada de pulso rápido, presión arterial baja y reducción del flujo urinario. La persona afectada puede tener también sensación de frío y de humedad en las manos y los pies. Una hemorragia grave conlleva una reducción de la irrigación cerebral, causando confusión, desorientación, somnolencia e incluso un descenso importante de la presión arterial (choque). La pérdida de sangre lenta y crónica puede causar síntomas y signos de anemia (como debilidad, cansancio con pequeños esfuerzos, palidez, dolor torácico y mareo). Las personas con una cardiopatía isquémica subyacente pueden desarrollar dolor torácico (angina de pecho) o infarto de miocardio, debido a una disminución del flujo sanguíneo al corazón.
(Véase también Introducción a los síntomas de los trastornos digestivos.)
Causas de las hemorragias gastrointestinales
Las causas del sangrado del tubo digestivo se dividen según tres áreas:
Tracto gastrointestinal superior
Tracto gastrointestinal inferior
Intestino delgado
(Véase la tabla Algunas causas y características de la hemorragia digestiva.)
Las causas más frecuentes son difíciles de precisar porque varían según el área que está sangrando y la edad de la persona.
Sin embargo, en general, las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son
Agrandamiento de las venas en el esófago (varices esofágicas)
Desgarro en la mucosa esofágica después del vómito (síndrome de Mallory-Weiss)
Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja son
Vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia, malformaciones arteriovenosas [MAV])
Otras causas de hemorragia digestiva baja son una división en la piel del ano (fisura anal), colitis isquémica y la inflamación del intestino grueso debida a radiación o a falta de riego sanguíneo.
La hemorragia procedente del intestino delgado es muy poco frecuente, pero puede ser el resultado de anomalías de los vasos sanguíneos, tumores o un divertículo de Meckel.
El sangrado por cualquier causa es más probable, y potencialmente más grave, en personas con enfermedad hepática relacionada con el alcohol crónica, hepatitis crónica, personas que sufren trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea o personas que están tomando ciertos medicamentos. La enfermedad hepática aumenta la propensión al sangrado porque un hígado que funciona mal produce menos proteínas que ayudan a la coagulación de la sangre (factores de coagulación de la sangre).
Los medicamentos que pueden causar o empeorar el sangrado son
Anticoagulantes (como heparina, warfarina, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán)
Los que afectan la función plaquetaria (como aspirina (ácido acetilsalicílico), determinados fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y clopidogrel)
Los que afectan el estado de ánimo o la salud mental (como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS])
Los que afectan la barrera protectora del estómago contra el ácido (como los AINE)
Evaluación de las emorragias gastrointestinales
La hemorragia digestiva requiere valoración médica. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué se puede esperar durante esta valoración.
Signos de alarma
En las personas con hemorragia digestiva, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes
Desmayo (síncope)
Sudoración (diaforesis)
Taquicardia (más de 100 latidos por minuto)
Depositar en las heces o vomitar más de 1 taza (250 mililitros) de sangre
Cuándo acudir al médico
Las personas con hemorragia digestiva deben acudir al médico de inmediato, a menos que el único signo de hemorragia es sangre en el papel higiénico después de una evacuación intestinal. Si no presentan signos de alarma y se sienten por lo demás bien, un retraso de 1 o 2 días no es perjudicial.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo indican la causa de la hemorragia digestiva y las posibles pruebas necesarias (véase la tabla Algunas causas y características de la hemorragia digestiva).
Las preguntas de la anamnesis se centran en determinar la procedencia exacta de la hemorragia, su velocidad y la causa que la produce. El médico necesita saber la cantidad de sangre que se está perdiendo (por ejemplo, un par de cucharaditas o varios coágulos) y con qué frecuencia. A las personas con hematemesis se les pregunta si la sangre apareció la primera vez que vomitaron o después de haber vomitado unas cuantas veces sin presencia de sangre.
Se pregunta a la persona con rectorragia si la sangre que sale es limpia, si está mezclada con heces, pus o mucosidad, o si la sangre simplemente recubría las heces. A las personas con diarrea sanguinolenta se les pregunta si han viajado recientemente o si se han expuesto a otros agentes que puedan causar enfermedades del tubo digestivo (por ejemplo, infecciones bacterianas).
Después el médico pregunta sobre la existencia de síntomas como malestar abdominal, pérdida de peso, hemorragia o moratones de fácil aparición y síntomas de anemia (como debilidad, cansancio fácil [fatiga] y mareos).
El médico necesita conocer la existencia de cualquier hemorragia digestiva actual o previa, así como los resultados de cualquier colonoscopia previa (examen de todo el intestino grueso, el recto y el ano con un tubo flexible de visualización). La persona afectada debe informar al médico sobre si sufre enfermedad inflamatoria intestinal, tendencia al sangrado o enfermedad hepática, así como si está tomando fármacos o sustancias que aumentan la probabilidad de sangrado (como aspirina [ácido acetilsalicílico], antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o anticoagulantes) o medicamentos que pueden causar enfermedad hepática crónica (como el alcohol).
La exploración física se centra en los signos vitales (constantes vitales) de la persona (como el pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la temperatura) y otros indicadores de choque, de una disminución del volumen de sangre circulante (hipovolemia, con taquicardia, respiración rápida, palidez, sudoración, poca producción de orina y confusión) y de anemia.
El médico también busca manchas en la piel, pequeñas y de color púrpura (petequias) o similares a hematomas (equimosis), que son signos de trastornos hemorrágicos. También busca signos de enfermedad hepática crónica (como arañas vasculares, líquido en la cavidad abdominal [ascitis] y palmas de las manos rojas) y de hipertensión portal (como un agrandamiento del bazo y dilatación de las venas de la pared abdominal).
Los médicos hacen un examen rectal para observar el color de las heces y comprobar si hay sangre, además de buscar tumores y fisuras. También explora el ano para ver si hay hemorroides.
Pruebas complementarias
La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma.
Hay cuatro grandes tipos de pruebas que pueden realizarse en caso de hemorragia digestiva:
Análisis de sangre y otras pruebas de laboratorio
Endoscopia digestiva alta, cuando se sospecha una hemorragia del tubo digestivo alto
Colonoscopia en caso de hemorragia del tubo digestivo bajo (salvo que la causa sea, sin ningún género de duda, hemorroides)
Angiografía o angio-TC si la hemorragia es rápida o grave
El hemograma indica la cantidad de sangre que ha perdido la persona. Si el hemograma muestra un número bajo de plaquetas, es un factor de riesgo de sangrado. Otros análisis de sangre incluyen el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y pruebas hepáticas; todos estos indicadores permiten detectar alteraciones de la coagulación de la sangre. Es frecuente que no se realicen análisis de sangre en caso de hemorragia leve causada por hemorroides.
Si la persona ha vomitado sangre o un contenido oscuro (que sugiere la posibilidad de que sea sangre parcialmente digerida), a veces el médico introduce por la nariz del paciente una pequeña sonda de plástico y la hace llegar hasta el estómago (sonda nasogástrica, véase Intubación del tubo digestivo), y luego aspira a través de ella el contenido del estómago. La presencia de contenido sanguinolento o rosado indica una hemorragia activa del tubo digestivo alto, mientras que el contenido oscuro o parecido a los posos de café indica que la hemorragia es lenta o que ya ha cesado. Algunas veces no hay signos de sangre aunque la persona haya tenido una hemorragia recientemente. A aquellas que, sin haber vomitado, han expulsado por vía rectal una cierta cantidad de sangre (si no se debe inequívocamente a hemorroides) se les puede insertar una sonda nasogástrica, ya que esta sangre puede proceder del tubo digestivo alto.
Si la sonda revela síntomas de hemorragia activa, o si los síntomas del paciente sugieren claramente que la hemorragia tiene su origen en el tubo digestivo alto, el médico suele indicar una endoscopica digestiva alta. Esta prueba consiste en una exploración visual del esófago, el estómago y la primera porción del intestino delgado (duodeno) que se lleva a cabo mediante un tubo flexible denominado endoscopio. La endoscopia digestiva alta permite al médico observar el origen de la hemorragia, y a menudo tratarla; con frecuencia se lleva a cabo sin introducción de una sonda nasogástrica.
Las personas con síntomas característicos de hemorroides pueden requerir solo una sigmoidoscopia (exploración de la parte inferior del intestino grueso, el recto y el ano usando un endoscopio) o una anoscopia (exploración solo del recto, utilizando un instrumento de corto alcance y una fuente de luz). En todos los demás casos de rectorragia debe practicarse una colonoscopia (exploración de la totalidad del intestino grueso, el recto y el ano mediante un endoscopio).
Es posible, aunque poco frecuente, que la endoscopia alta y la colonoscopia no muestren la causa de la hemorragia, pero aún quedan otras opciones para encontrar la fuente del sangrado. Los médicos pueden indicar una endoscopia del intestino delgado (enteroscopia). Si la hemorragia es rápida o grave, el médico puede indicar una angiografía. Durante la angiografía, los médicos emplean un catéter para inyectar en una arteria un agente de contraste que puede visualizarse con rayos X. La angiografía ayuda a los médicos a diagnosticar el sangrado del tracto digestivo superior y les permite realizar ciertos tratamientos (como la embolización y la infusión vasoconstrictora, véase Detención de la hemorragia). Los médicos también pueden inyectar a la persona glóbulos rojos marcados con un marcador radiactivo (gammagrafía). Con el uso de una cámara de exploración especial, el marcador radiactivo a veces puede mostrar la ubicación aproximada de la hemorragia. Antes de hacer una angiografía o cirugía, los médicos también pueden hacer una prueba llamada Angiografía por TC. Durante este procedimiento, se usa un tipo de imagen llamada tomografía computarizada (TC) y un agente de contraste radiopaco para producir imágenes de los vasos sanguíneos y, a veces, puede mostrar la ubicación de la hemorragia.
Puede hacerse un tránsito del intestino delgado, consistente en una serie de radiografías detalladas del intestino delgado. Esta prueba ha sido reemplazada en gran medida por la enterografía por tomografía computarizada (TC), que se utiliza para evaluar el interior del intestino delgado en busca de tumores.
Otra opción es la enteroscopia con videocápsula, en la cual la persona se traga una pequeña cámara que toma imágenes a medida que pasa por los intestinos. La endoscopia por videocápsula es especialmente útil para la exploración del intestino delgado, pero no lo es tanto para explorar el colon o el estómago, dado que estos órganos se visualizan más fácilmente mediante endoscopia.
Tratamiento de la hemorragia gastrointestinal
Hay dos objetivos en el tratamiento de la hemorragia digestiva:
Reponer la sangre perdida con líquido administrado por vía intravenosa o a veces mediante transfusión de sangre.
Detener cualquier hemorragia en curso.
La hematemesis, la rectorragia y la melena deben considerarse urgencias. Las personas con hemorragia digestiva grave se deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o bien en otro entorno con un control estricto, y deben ser atendidas por un gastroenterólogo y un cirujano.
Reemplazo de líquidos y sangre
Las personas con hemorragia súbita y grave requieren la administración de líquidos por vía intravenosa y a veces una transfusión urgente de sangre para estabilizar su estado general. Las personas con anomalías en la coagulación pueden necesitar transfusión de plaquetas o plasma fresco congelado o preparaciones de proteínas de la coagulación de la sangre (concentrados de complejos de protrombina).
Detención de la hemorragia
La mayoría de las hemorragias digestivas se detienen sin tratamiento, pero a veces no ocurre así. El médico decide el tratamiento según el tipo de hemorragia y su localización. Por ejemplo, a menudo se puede detener una hemorragia por una úlcera gastroduodenal durante la endoscopia mediante un dispositivo que utiliza corriente eléctrica para producir calor (electrocauterización), sondas térmicas o inyecciones de determinadas soluciones. Si no se puede detener la hemorragia mientras se realiza la endoscopia, puede ser necesaria una intervención quirúrgica.
En el caso de las varices esofágicas (venas esofágicas dilatadas), los médicos intentan detener la hemorragia mediante cerclaje endoscópico, escleroterapia con infiltración, colocación de un tubo con globos para comprimir las varices o con un procedimiento denominado derivación transyugular intrahepática portosistémica. Las personas con varices esofágicas pueden recibir inyecciones del fármaco octreotida para ayudar a detener la hemorragia. También se pueden administrar antibióticos.
En ocasiones, los médicos pueden controlar una hemorragia digestiva grave y en curso causada por divertículos o angiodisplasias durante la colonoscopia mediante el uso de clips, un dispositivo de electrocauterio, coagulación con una sonda de calentamiento o inyección con epinefrina. Si los métodos anteriores no funcionan o son imposibles de llevar a cabo, el médico practica una angiografía, que consiste en la inserción de un catéter en el vaso sangrante y la posterior inyección a través de él de una sustancia química, fragmentos de una esponja de gelatina o una espiral de alambre para bloquear el vaso sanguíneo y con ello detener la hemorragia (embolización); también se puede inyectar vasopresina para reducir el flujo sanguíneo que llega al vaso sangrante. Las personas con hemorragia continua pueden necesitar cirugía, de modo que es importante conocer la localización exacta del sangrado.
Los pólipos pueden extirparse con unas pinzas de agarre de alambre o un electrocauterio.
Los médicos pueden administrar a las personas con hemorragia digestiva alta un inhibidor de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa (por vena) para ayudar a controlar el sangrado.
La hemorragia por hemorroides internas se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos. Cuando no ocurre así, se realiza una anoscopia y pueden colocarse bandas elásticas alrededor de las hemorroides (cerclaje) o inyectar una solución con sustancias que detengan la hemorragia, practicar una electrocauterización o intervenir quirúrgicamente (véase tratamiento de las hemorroides).
Aspectos esenciales para las personas mayores: sangrado gastrointestinal
En las personas mayores, las hemorroides y el cáncer colorrectal son las causas más frecuentes de hemorragia menor. Las úlceras gastroduodenales, la enfermedad diverticular (diverticulitis) y los vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia) son las causas más frecuentes de hemorragia mayor. En las personas mayores, la hemorragia de las venas agrandadas en el esófago (varices esofágicas) es menos frecuente que en las personas más jóvenes.
Los ancianos toleran peor una hemorragia gastrointestinal masiva. El médico debe establecer el diagnóstico en las personas mayores de forma rápida e iniciar el tratamiento antes que en las más jóvenes, que pueden tolerar mejor los episodios repetidos de hemorragia.
Conceptos clave
La rectorragia puede deberse a una hemorragia digestiva alta o baja.
La mayoría de las personas dejan de sangrar de forma espontánea.
La endoscopia es generalmente la primera opción cuando la hemorragia no se detiene sin tratamiento.
