Una caída se define cuando una persona aparece en el suelo o en un nivel inferior; en ocasiones, una parte del cuerpo golpea contra un objeto que interrumpe la caída. Típicamente, un evento causado por un trastorno agudo (p. ej., un accidente cerebrovascular o una convulsión) o riesgos ambientales desmedidos (p. ej., golpe contra un objeto en movimiento) no se considera una caída.
Todos los años, entre el 30 y el 40% de las personas ancianas que viven en la comunidad y el 50% de los que viven en hogares experimentan caídas. En los Estados Unidos, las caídas son la causa principal de muerte accidental y la séptima causa de muerte en las personas ≥ 65 años. En 2018, se produjeron 32.522 muertes por caídas en personas ≥ 65 años comparado con 4.933 en pacientes más jóvenes; por lo tanto, el 85% de las muertes causadas por caídas ocurre en el 13% de la población ≥ 65 años (1). Además, las caídas fueron responsables de más de 3 millones de visitas al departamento de emergencia en personas mayores. Los costos médicos de las lesiones por caídas no letales fueron de alrededor de $50 mil millones en 2018 y sin duda aumentarán (2).
Las caídas ponen en riesgo la independencia de los ancianos y causan una cascada de consecuencias individuales y socioeconómicas. No obstante, los médicos muchas veces no advierten caídas en un paciente que no presenta lesiones porque la anamnesis y el examen físico en general no incluyen la búsqueda específica de este evento. Muchas personas ancianas se muestran reticentes a informar una caída porque la atribuyen al proceso de envejecimiento o porque tienen miedo de que limiten sus actividades o las internen.
Referencias
1. National Safety Council: Older Adult Falls
2. Centers for Disease Control and Prevention: Costs of Older Adult Falls
Etiología de las caídas
El mayor factor predictor de una caída es el antecedente de otra caída. Sin embargo, las caídas en las personas ancianas rara vez tienen una sola causa o factor de riesgo. Una caída suele ser el resultado de una interacción compleja entre los siguientes elementos:
Factores intrínsecos (deterioro de la función relacionado con la edad, trastornos y efectos adversos de fármacos)
Factores extrínsecos (riesgos ambientales)
Factores situacionales (relacionados con la actividad que realiza el paciente, p. ej., correr al baño)
Factores intrínsecos
Los cambios relacionados con la edad pueden afectar los sistemas comprometidos en mantener el equilibrio y la estabilidad (p. ej., mientras el paciente está de pie, camina o está sentado) y aumentar el riesgo de caídas. La agudeza visual, la percepción de los contrastes y la profundidad y la adaptación a la oscuridad se reducen. Los cambios en los patrones de activación muscular y la capacidad de generar suficiente potencia y velocidad muscular pueden afectar la habilidad de mantener o recuperar el equilibrio en respuesta a los cambios (p. ej., dar pasos sobre una superficie irregular, recibir un golpe). De hecho, la debilidad muscular de cualquier tipo es un importante predictor de caídas.
Los trastornos crónicos y agudos (véase tabla Algunos trastornos que contribuyen al riesgo de caídas) y el uso de fármacos (véase tabla Algunos fármacos que contribuyen a aumentar el riesgo de sufrir una caída) son los principales factores de riesgo de experimentar caídas. Este riesgo aumenta en función del número de medicamentos que recibe el paciente. Los psicotrópicos son los fármacos asociados con mayor frecuencia al riesgo de caídas y lesiones relacionadas.
Factores extrínsecos
Los factores ambientales pueden aumentar el riesgo de caídas en forma independiente o, lo que resulta más importante, a través de la interacción con los factores intrínsecos. El riesgo es máximo cuando las condiciones del medio requieren un mayor control postural y del movimiento (p. ej., al caminar sobre una superficie resbaladiza) y cuando el entorno no resulta familiar (tras una mudanza a un nuevo domicilio).
Factores situacionales
Algunas actividades o decisiones pueden aumentar el riesgo de caídas y de lesiones relacionadas. A modo de ejemplo, se menciona caminar y hablar simultáneamente o distraerse con múltiples tareas concurrentes y no poder prestar atención a los riesgos del ambiente (p. ej., el final del camino o de un escalón), correr al baño (en especial durante la noche, cuando el individuo no está bien despierto o cuando la iluminación puede no ser adecuada) y apurarse para atender el teléfono.
Complicaciones
Las caídas, en particular las repetidas, aumentan el riesgo de lesiones, hospitalizaciones y muertes, sobre todo en ancianos debilitados, con enfermedades preexistentes (p. ej., osteoporosis) y dificultades para realizar las actividades de la vida cotidiana (p. ej., incontinencia). Las complicaciones a largo plazo pueden incluir una reducción de la capacidad física, el miedo de caer y ser institucionalizado. Se informa que las caídas contribuyen con más del 40% de los ingresos en los asilos.
Más del 50% de las caídas que suceden en ancianos provocan lesiones. Si bien la mayoría de ellas no son graves (p. ej., contusiones, abrasiones), son la causa de alrededor del 5% de las internaciones en pacientes ≥ 65 años. Aproximadamente el 5% de las caídas genera fracturas del húmero, la muñeca o la pelvis. Alrededor del 2% produce fractura de cadera. Y alrededor del 10% genera otras lesiones graves (p. ej., en la cabeza y los órganos internos, laceraciones). Algunas lesiones relacionadas con caídas son fatales. Cerca del 5% de las personas mayores con fractura de cadera muere durante la hospitalización. La tasa de mortalidad global dentro de los 12 meses de la fractura de cadera oscila entre 18 y 33%.
Alrededor del 50% de las personas ancianas que sufren una caída no logra levantarse sin ayuda. La permanencia en el suelo durante > 2 horas después de una caída aumenta el riesgo de deshidratación, úlceras por decúbito, rabdomiólisis, hipotermia y neumonía.
La función y la calidad de vida pueden deteriorarse significativamente tras una caída; al menos el 50% de las personas ancianas capaces de deambular antes de fracturarse la cadera no recupera su nivel previo de movilidad. Después de caer, las personas ancianas pueden tener miedo de volver a sufrir un accidente, de manera que su movilidad muchas veces disminuye debido a la pérdida de la confianza. Algunos individuos pueden incluso evitar ciertas actividades (p. ej., ir de compras, limpiar) como resultado de este miedo. La disminución de la actividad puede aumentar la rigidez articular y la debilidad, lo que reduce la movilidad en forma adicional.
Evaluación de caídas
Evaluación clínica
Prueba de desempeño
En ocasiones, pruebas de laboratorio
Después del tratamiento de las lesiones agudas, la evaluación intenta identificar los factores de riesgo y las intervenciones apropiadas con el fin de reducir la incidencia de futuras caídas y de lesiones relacionadas (1).
Algunas caídas se reconocen fácilmente al hallar una lesión evidente relacionada con ella o ante la sospecha de una posible lesión. Sin embargo, dado que las personas ancianas a menudo no informan haberse caído, se les debe preguntar sobre caídas o problemas de movilidad al menos 1 vez al año.
Cuando un paciente informa que se cayó 1 sola vez, debe evaluarse si presenta problemas de equilibrio o de la marcha con la prueba básica de "Get-Up-and-Go Test" (Levántate y ve). Esta prueba consiste en la observación del paciente mientras se levanta de un sillón común, camina 3 metros (alrededor de 10 pies) en línea recta, gira, vuelve a caminar hacia la silla y vuelve a sentarse. La evaluación puede identificar debilidad de los miembros inferiores, trastornos de equilibrio al pararse o sentarse o marcha inestable. A veces la prueba es cronometrada. Un tiempo de > 12 segundos indica un aumento significativo del riesgo de caídas.
Los pacientes que requieren un análisis más completo de los factores de riesgo de caer abarcan
Los que tienen dificultades en la prueba "Get-Up-and-Go Test"
Los que informan múltiples caídas durante la prueba de cribado
Los que se evalúan después de una caída reciente (tras la identificación y el tratamiento de lesiones agudas)
Anamnesis y examen físico
Cuando se requiere una evaluación más completa de los factores de riesgo de caída, ésta debe centrarse en la identificación de los factores intrínsecos, extrínsecos y situacionales que pueden reducirse mediante intervenciones específicas.
Se les debe formular a los pacientes preguntas amplias acerca de caídas recientes y luego preguntas más específicas sobre el momento y el lugar donde se produjeron las caídas y lo que estaban haciendo en ese momento. A continuación, deben realizarse las mismas preguntas a testigos. Asimismo, los pacientes deben informar si percibieron síntomas premonitorios o asociados (p. ej., palpitaciones, disnea, dolor torácico, vértigo, mareos), y si perdieron la consciencia. Se debe preguntar también al paciente si pueden identificar factores extrínsecos o situacionales evidentes. La anamnesis debe incluir preguntas sobre enfermedades pasadas y presentes, consumo de fármacos que se adquieren bajo prescripción médica y de venta libre, y consumo de alcohol. Dado que puede ser imposible la eliminación de todos los factores de riesgo de sufrir caídas en el futuro, debe preguntarse al paciente si pudo levantarse sin ayuda después de caer y si experimentó alguna lesión; el objetivo es disminuir el riesgo de complicaciones generadas por caídas en el futuro.
El examen físico debe ser bastante completo para excluir causas intrínsecas evidentes de caídas. Si la caída fue reciente, debe medirse la temperatura para determinar si la fiebre contribuyó al accidente. También es preciso determinar la frecuencia y el ritmo cardíaco con el fin de detectar bradicardia, taquicardia en reposo o arritmias. La presión arterial debe medirse con el paciente en decúbito supino y después de permanecer de pie durante 1 y 3 minutos para excluir hipotensión ortostática. En la auscultación, pueden detectarse varios tipos de trastornos valvulares. La agudeza visual debe examinarse con lentes correctoras en caso de necesitarlas. El paciente con disminución de la agudeza visual requiere un examen visual más detallado a cargo de un optometrista o un oftalmólogo. El cuello, la columna vertebral y los miembros (en especial, las piernas y los pies) deben evaluarse para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud del movimiento.
Debe llevarse a cabo un examen neurológico que incluya una evaluación de la fuerza y el tono muscular, la sensibilidad (incluso la propiocepción), la coordinación (función cerebelosa), el equilibrio estático y la marcha. El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan con la prueba de Romberg (en la cual el paciente se para con los pies juntos y los ojos abiertos y luego cerrados). Las pruebas para examinar el equilibrio son la permanencia en un pie y la marcha en línea recta. Si el paciente puede permanecer parado en un pie durante 10 segundos con los ojos abiertos y lograr caminar en línea recta a través de una distancia de 3 metros (10 pies) sin tambalear, lo más probable es que la deficiencia del control postural intrínseco sea mínima. Los médicos deben evaluar la función vestibular posicional (p. ej., con la maniobra de Dix-Hallpike, —véase Nistagmo) y el estado mental.
Pruebas de desempeño
La Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño o la prueba Get-Up-and-Go (Levántate y ve) permiten identificar problemas de equilibrio y estabilidad durante la marcha y otros movimientos que pueden indicar un mayor riesgo de caídas. Estas pruebas son especialmente útiles si el paciente tuvo dificultades para hacer la prueba básica Get-Up-and-Go.
La prueba de Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño incluye la puntuación cuantitativa de varios aspectos del equilibrio y la marcha y requiere entre 10 y 15 minutos para realizarse. Las puntuaciones bajas predicen un mayor riesgo de caídas (véase tabla Evaluación de la movilidad orientada al rendimiento).
Pruebas de laboratorio
No existe una evaluación diagnóstica estándar para determinar la causa exacta de una caída. La evaluación debe basarse en la anamnesis y el examen y ayuda a descartar varias causas:
Hemograma completo para anemia o leucocitosis
Medición de glucemia para detectar hipoglucemia o hiperglucemia
Medición de electrolitos para la deshidratación
Se recomiendan algunas pruebas como electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía sólo cuando se sospecha una causa cardíaca. El masaje carotídeo en condiciones controladas (con una vía intravenosa y monitorización cardíaca) se propuso para identificar hipersensibilidad carotídea y, en definitiva, para detectar a personas que pueden responder al tratamiento con un marcapasos. Las radiografías vertebrales y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de cráneo solo se solicitan cuando la anamnesis y el examen físico detectan trastornos neurológicos nuevos.
Referencia de la evaluación
1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions.
Prevención de las caídas
El objetivo debe ser prevenir o reducir el número de caídas y lesiones relacionadas en el futuro y evitar sus complicaciones, aunque manteniendo la función y la independencia del paciente tanto como sea posible. En el examen físico o de salud periódico, se les debe pedir a los pacientes información sobre caídas en el último año y dificultades con el equilibrio o la deambulación (1).
Los pacientes que informan una sola caída y que no tienen problemas con el equilibrio o la marcha en la Prueba de Get-Up-and-Go o una prueba similar deben recibir información general sobre la reducción del riesgo de caídas. Debe incluir cómo utilizar los medicamentos de manera segura y reducir los riesgos ambientales (véase tabla Listado para la evaluación del domicilio).
Los pacientes que informan más de una caída o un problema con el equilibrio o la marcha deben someterse a una evaluación de las caídas para identificar los factores de riesgo y las oportunidades para disminuirriesgo.
Fisioterapia y ejercicio
Los pacientes que se caen más de 1 vez o los que, en la evaluación inicial, revelan inconvenientes para mantener el equilibrio y caminar, deben ser derivados a un fisioterapeuta o a un programa de ejercicios. Ambas medidas pueden llevarse a cabo en el domicilio del paciente si su movilidad es limitada.
Los fisioterapeutas adaptan los programas de ejercicios para corregir problemas específicos que contribuyen a aumentar el riesgo de sufrir una caída.
Los programas de ejercicios más generales que se implementan en instituciones de atención de la salud o en ámbitos comunitarios también pueden mejorar la marcha y el equilibrio. Por ejemplo, la práctica de tai chi puede ser eficaz y puede realizarse en forma individual o grupal. Los programas de ejercicio más eficaces para reducir el riesgo de caídas son los que
Se adaptan al déficit del paciente
Son proporcionados por un profesional capacitado
Tener el componente necesario para evaluar el equilibrio
Se proporcionan en el largo plazo (p. ej., ≥ 4 meses)
Muchos centros de la tercera edad, YMCA, u otros gimnasios ofrecen clases de ejercicios grupales gratuitas o a bajo costo, adaptados a la tercera edad, y estas clases pueden ayudar con la accesibilidad y la adherencia. Los ahorros logrados por el menor gasto relacionado con las caídas superan los costos de estos programas (2).
Dispositivos de asistencia
Algunos pacientes se benefician con el uso de un dispositivo de asistencia (p. ej., bastón, caminador). Los bastones pueden ser adecuados para pacientes con compromiso muscular o articular unilateral mínimo, pero los caminadores, en particular los que tienen ruedas, son más apropiados para pacientes con mayor riesgo de caer debido a debilidad en ambas piernas o a un trastorno de la coordinación (los caminadores con ruedas pueden ser peligrosos en pacientes incapaces de controlarlos en forma apropiada). Los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes a usar o a elegir el tamaño adecuado del dispositivo y pueden enseñarles a usarlo.
Tratamiento médico
Los fármacos que pueden aumentar el riesgo de caer deben suspenderse o ajustarse su dosis a la mínima efectiva (véase tabla Algunos fármacos que contribuyen a aumentar el riesgo de sufrir una caída). Debe buscarse osteoporosis y, en caso de diagnosticarse, tratarse para reducir el riesgo de fracturas en futuras caídas.
Si se identifica algún otro trastorno específico como factor de riesgo, es preciso implementar intervenciones adecuadas. Por ejemplo, los fármacos y la fisioterapia pueden disminuir el riesgo en pacientes con enfermedad de Parkinson. El tratamiento del dolor, la fisioterapia y, en ocasiones, el reemplazo de la articulación en forma quirúrgica pueden disminuir el riesgo en pacientes con artritis. La adquisición de lentes apropiadas (un solo par en lugar de lentes bifocales o trifocales) o la cirugía, en especial para corregir cataratas, pueden ser útiles en pacientes con compromiso visual.
Un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorizados sugiere que el uso de suplementos de vitamina D puede reducir en forma significativa la incidencia de caídas (3).
Manejo ambiental
La corrección de los factores de riesgo ambientales en el domicilio puede reducir el riesgo de caída (véase tabla Listado para la evaluación del domicilio). Debe asesorarse a los pacientes para reducir el riesgo asociado con factores situacionales. Por ejemplo, el calzado debe tener taco plano, algún tipo de refuerzo en el tobillo y suelas firmes antideslizantes. Muchos pacientes con limitación crónica de la movilidad (p. ej., causada por artritis grave, o paresia) se benefician con estrategias médicas, de rehabilitación y ambientales combinadas. Las adaptaciones de las sillas de ruedas (p. ej., apoyapies rebatible para disminuir los tropiezos durante los traslados, frenos posteriores para prevenir el desplazamiento hacia atrás), cinturones removibles y asientos con cuñas pueden ser útiles para evitar que el paciente con escaso equilibrio en posición sedente o con debilidad significativa se caiga mientras permanece en esa posición o durante los traslados.
Las barreras para proteger al paciente de no caer pueden provocar más caídas y otras complicaciones, por lo cual no deben utilizarse. La vigilancia a cargo del cuidador es más eficaz y segura. Pueden emplearse detectores de movimiento, pero en presencia de un cuidador que responda a la alarma cuando ésta suene.
Se demostró que los protectores de la cadera (almohadillas cosidas a ropa interior especial) reducen el riesgo de fracturas de cadera en pacientes con alto riesgo en instituciones con atención de enfermería, pero son menos eficaces en personas mayores que viven en la comunidad. Además, muchos pacientes son reacios a usar protectores indefinidamente. Un suelo adecuado (p. ej., firme de goma) puede ser útil para disipar la fuerza del impacto, pero un suelo demasiado blando (p. ej., de gomaespuma) puede desestabilizar al paciente.
Asimismo, debe enseñarse al paciente los pasos por seguir si cae y no puede levantarse. Algunas técnicas útiles consisten en girar de la posición en decúbito supino a la de decúbito prono, levantarse con las rodillas y las manos apoyadas ("en cuadripedia"), arrastrarse hasta alcanzar una superficie firme de donde sostenerse y tirar de ella para levantarse. El contacto frecuente con miembros de la familia o amigos, la colocación de un teléfono que pueda alcanzarse desde el suelo, una alarma a control remoto o un dispositivo integrante de un sistema de respuesta a la emergencia fácil de llevar pueden disminuir la probabilidad de permanecer en el suelo durante un período prolongado después de una caída.
Referencias de la prevención
1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Recommendation Statement: Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions.
2. Sherrington C, Fairhall N, Wallbank G, et al: Exercise for preventing falls in older people living in the community: an abridged Cochrane systematic review. Br J Sports Med 54(15):885-891, 2020. doi: 10.1136/bjsports-2019-101512. Epub 2019 Dec 2. PMID: 31792067.
3. Thanapluetiwong S, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al: Vitamin D supplement on prevention of fall and fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 99(34):e21506, 2020. doi: 10.1097/MD.0000000000021506. PMID: 32846760; PMCID: PMC7447507.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Cochrane: Interventions for preventing falls in older people living in the community: Podcast and transcript with assessment of the effects of these interventions
Centers for Disease Control and Prevention: STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, & Injuries): materiales para los profesionales de la salud con guías para la búsqueda sistemática, la evaluación y la implementación de acciones con el fin de reducir el riesgo de caídas a través de intervenciones adaptadas a los adultos mayores
Conceptos clave
Todos los años, entre el 30 y el 40% de las personas ancianas que viven en la comunidad y el 50% de los que viven en hogares experimentan caídas.
Falls contribuyen a > 40% de los ingresos a un hogar de ancianos y son la séptima causa de muerte en las personas ≥ 65 años.
Las causas son múltiples, e incluyen el deterioro de la función relacionado con la edad, riesgos ambientales, y efectos adversos de fármacos.
Se debe evaluar los factores predisponentes en el paciente y evaluar los peligros en el hogar.
En la medida de lo posible, tratar los trastornos causales, cambiar o suspender los fármacos causantes, y corregir los peligros ambientales.
Los pacientes que se caen más de 1 vez o los que, en la evaluación inicial, revelan inconvenientes para mantener el equilibrio y caminar, deben ser derivados a un fisioterapeuta o a un programa de ejercicios.
Enseñar técnicas para levantarse del piso y considerar el uso de un dispositivo de respuesta de emergencia portátil.
