La enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido es una anemia hemolítica en el feto (o el neonato, como eritroblastosis neonatal) causada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales. El trastorno en general se produce por la incompatibilidad entre la sangre materna y la fetal, a menudo por antígenos Rho(D). El diagnóstico comienza con el cribado prenatal de antígenos y anticuerpos maternos y puede requerir un cribado paterno, la evaluación seriada de títulos de anticuerpos maternos y estudios fetales. El tratamiento puede implicar una transfusión fetal intrauterina o una exanguinotransfusión neonatal. La prevención incluye la inyección de inmunoglobulina Rho(D) para las mujeres Rh negativas.
Clásicamente, la eritroblastosis fetal resulta de una incompatibilidad Rho(D), que puede aparecer cuando una mujer con sangre Rh negativa está embarazada de un hombre Rh positivo y concibe un feto con sangre Rh positiva, lo que a veces produce hemólisis.
Otras incompatibilidades fetomaternas que pueden causar una eritroblastosis fetal involucren los sistemas antigénicos Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee y Cc, y por supuesto, sus antígenos. Las incompatibilidades de los grupos ABO no causan eritroblastosis fetal.
Fisiopatología de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Los eritrocitos fetales normalmente se mueven por la placenta cerca de la circulación materna durante todo el embarazo. El movimiento es mayor en el momento del parto o en el aborto. El movimiento de grandes volúmenes (p. ej., 10 a 150 mL) se considera una hemorragia fetomaterna importante; puede ocurrir después de un traumatismo y, a veces, después del parto o el aborto. En las mujeres con sangre Rh negativa que tienen un feto Rh positivo, los eritrocitos fetales estimulan la producción de anticuerpos maternos contra antígenos Rh. Cuanto más grande es la hemorragia fetomaterna, más anticuerpos se producen. El mecanismo es el mismo cuando está implicado otro sistema antigénico; sin embargo, la incompatibilidad por anticuerpos Kell también suprime directamente la producción de eritrocitos en la médula ósea.
Otras causas de producción de anticuerpos maternos anti-Rh incluyen la inyección de agujas contaminadas con sangre Rh positiva y la transfusión inadvertida de sangre Rh positiva.
No se producen complicaciones durante la sensibilización en el primer embarazo; sin embargo, en embarazos posteriores, los anticuerpos maternos cruzan la placenta y lisan los eritrocitos fetales, con lo cual provocan anemia, hipoalbuminemia y, posiblemente, una insuficiencia cardíaca de alto gasto o muerte fetal. La anemia estimula a la médula ósea fetal para producir y liberar eritrocitos inmaduros (eritroblastos) en la circulación periférica fetal (eritroblastosis fetal). La hemólisis produce niveles elevados de bilirrubina indirecta en los neonatos y provoca encefalopatía hiperbilirrubinémica (kernícterus). En general, la isoinmunización no causa síntomas en las mujeres embarazadas.
Diagnóstico de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido
Tipificación de grupo y factor Rh maternos y cribado de anticuerpos
Medición de niveles de anticuerpos seriados y evaluación del flujo en la arteria cerebral media en los embarazos considerados de riesgo
Prueba de DNA fetal libre de células
En la primera visita prenatal, todas las mujeres deben recibir una evaluación del tipo y factor Rh, y anticuerpos anti-Rho(D) y otros que se forman en respuesta a los antígenos y que pueden causar eritroblastosis fetal.
Si la mujer tiene sangre Rh negativa y resulta positiva para los anticuerpos anti-Rho(D) o para cualquier otro anticuerpo que cause eritroblastosis fetal, se determinan la sangre del padre y la cigosidad (si la paternidad es segura). Si el padre tiene sangre Rh negativa y no tiene antígenos que correspondan con los anticuerpos identificados en la madre, no se necesita más evaluación. Si tiene sangre Rh positiva o el antígeno en cuestión, deben medirse los títulos de anticuerpos maternos anti-Rh.
Si los títulos maternos de anticuerpos anti-Rh son positivos pero más bajos que los valores críticos específicos del laboratorio (en general 1:8 a 1:32), se miden cada 2 a 4 semanas después de las 20 semanas. Si se exceden los valores críticos, se mide el flujo en la arteria cerebral media (ACM) del feto a intervalos de 1 o 2 semanas dependiendo del flujo sanguíneo inicial y de los antecedentes de la paciente; el propósito es detectar una insuficiencia cardíaca de alto gasto, lo que indica riesgo de anemia. El flujo de sangre aumentado para la edad gestacional debe llevar a considerar la pronta toma de una muestra del cordón umbilical por vía percutánea y transfusión de sangre intrauterina.
Si la paternidad es razonablemente segura y el padre puede ser heterocigótico para el Rho(D), debe determinarse el factor Rh del feto. Si la sangre fetal es Rh positiva o el estado es desconocido y el flujo en la ACM es elevado, es probable que se deba a una anemia fetal.
Cuando el estado Rho(D) es incierto, se puede indicar un examen de DNA fetal libre de células en sangre materna para identificar el gen RHD. Pruebas no invasivas para detectar otros genes (p. ej., RHCE, KEL) están disponible en Europa.
Tratamiento de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido
Transfusiones de sangre al feto
A veces parto entre las 32 y las 35 semanas
Si los eritrocitos fetales son Rh negativos o si el flujo en la ACM es normal, el embarazo puede continuar sin tratamiento.
Si hay signos de anemia fetal, pueden administrarse al feto transfusiones intrauterinas intravasculares en una institución equipada para la atención de embarazos de alto riesgo. Las transfusiones se realizan cada 1 a 2 semanas, generalmente hasta las 32 a 35 semanas. Durante ese período, se puede recomendar el parto si hay evidencia continua de anemia fetal grave (basada en el flujo sanguíneo en la ACM). La mujer puede continuar el parto hasta el término si no hay evidencia de anemia fetal grave basada en el flujo sanguíneo del ACM. Los corticoides deben administrarse antes de la primera transfusión si el embarazo tiene > 24 semanas, posiblemente > 23 semanas.
Los recién nacidos con eritroblastosis fetal deben ser inmediatamente evaluados por un pediatra para determinar la necesidad de una exanguinotransfusión.
Prevención de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido
La prevención implica darle a las madres Rh negativas inmunoglobulina Rho(D) en los siguientes momentos:
A las 28 semanas de edad gestacional
Dentro de las 72 horas de la terminación del embarazo
Después de cualquier episodio de sangrado vaginal
Después de la amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas
La extracción manual de la placenta debe evitarse porque puede forzar células fetales dentro de la circulación materna.
La sensibilización materna y la producción de anticuerpos por incompatibilidad Rh puede prevenirse dándole a la madre inmunoglobulina Rho(D). Este preparado contiene altos títulos de anticuerpos anti-Rh, que neutralizan los eritrocitos Rh positivos del feto. Como la transferencia fetomaterna y la probabilidad de sensibilización son mayores al finalizar el embarazo, el preparado se administra dentro de las 72 horas de la terminación de todos los embarazos, sean por parto, cesárea, abortos o tratamientos de un embarazo ectópico. La dosis estándar es de 300 mcg IM. Una prueba de la roseta puede usarse para descartar la hemorragia fetomaterna grave, y si resulta positiva, una prueba de Kleihauer-Betke (elución ácida) puede medir la cantidad de sangre fetal en la circulación materna. Si los resultados de las pruebas indican una hemorragia fetomaterna masiva (> 30 mL sangre entera), se necesitan inyecciones adicionales (300 mcg cada 30 mL de sangre entera fetal, hasta 5 dosis dentro de las 24 horas).
Si solo se indica después del parto o la terminación del embarazo, el tratamiento a veces no es efectivo porque la sensibilización puede ocurrir tempranamente durante el embarazo. Por lo tanto, alrededor de las 28 semanas, todas las mujeres embarazadas con sangre Rh negativa y sin antecedentes conocidas de sensibilización deben recibir una dosis de inmunoglobulina Rho(D). Algunos expertos recomiendan una segunda dosis si el parto no ha ocurrido para las 40 semanas.
La inmunoglobulina Rho(D) también debe administrarse después de cualquier episodio de sangrado vaginal y después de una amniocentesis o una toma de muestra de las vellosidades coriónicas.
Los anticuerpos anti-Rh persisten > 3 meses después de una dosis.
Conceptos clave
La eritroblastosis fetal es una anemia hemolítica en el feto causada por el pasaje transplacentario de anticuerpos maternos contra los glóbulos rojos fetales, en general debido a la incompatibilidad entre los grupos sanguíneos maternos y fetales, a menudo antígenos Rho(D).
Realizar estudios en todas las mujeres embarazadas para el tipo de sangre, tipo Rh, anti-Rho(D), y otros anticuerpos que puedan causar eritroblastosis fetal.
Las mujeres en riesgo de sensibilización deben recibir inmunoglobulina Rho(D) a las 28 semanas de edad gestacional, dentro de las 72 horas de la terminación del embarazo, después de cualquier episodio de sangrado vaginal durante el embarazo, y después de la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriónicas.
Si las mujeres están en riesgo, medir los niveles de anticuerpos y, si es necesario, el flujo sanguíneo de la arteria cerebral media periódicamente.
Tratar la eritroblastosis fetal con transfusiones sanguíneas intrauterinas según sea necesario y si se detecta anemia fetal grave, parto entre las 32 y las 35 semanas de acuerdo con la situación clínica.
