Las técnicas de reproducción asistida (TRA) implican la manipulación de los espermatozoides y los óvulos o los embriones in vitro con el objetivo de producir un embarazo.
Para las técnicas de reproducción asistida, se extraen los ovocitos y los espermatozoides de los padres o donantes previstos, y un embrión o los gametos se transfieren al tracto reproductivo de la mujer después del cultivo in vitro.
Las técnicas de reproducción asistida pueden producir un embarazo múltiple, pero el riesgo es mucho más bajo que con la estimulación ovárica controlada. Si el riesgo de defectos genéticos es alto, el embrión a menudo puede estudiarse antes de la transferencia y la implantación (evaluación genética preimplantación).
Fertilización in vitro
La fertilización in vitro puede usarse para tratar la infertilidad por oligospermia, espermatozoides anormales, disfunción tubaria o endometriosis, así como para la infertilidad inexplicable.
El procedimiento generalmente implica lo siguiente:
Estimulación ovárica controlada: pueden usarse clomifeno más gonadotropinas o gonadotropinas solas. A menudo, se da un agonista o un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para impedir la ovulación. Tras el crecimiento folicular suficiente, se administra gonadotropina coriónica humana (hCG) para estimular la maduración final y la ovulación. Alternativamente, un agonista de GnRH puede usarse para desencadenar la ovulación en mujeres con alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.
Recuperación de ovocitos: unas 34 h después de administrada la hCG, se recuperan los ovocitos con una punción directa con aguja de los folículos, en general por vía transvaginal con guía ecográfica o, con menos frecuencia, por vía laparoscópica. En algunos centros, la FIV con ciclo natural (en el que se recupera un solo ovocito) se ofrece como una alternativa; las tasas de embarazo con esta técnica son más bajos que aquellos con la recuperación de ovocitos múltiples, pero los costos son más bajos y las tasas de éxito están aumentando.
Fertilización: los ovocitos se inseminan in vitro. En general, el semen se lava varias veces con medios tisulares de cultivo y se concentran los espermatozoides móviles para luego agregarlos al medio que contiene los ovocitos. En este punto, puede realizarse inyección intracitoplásmica de espermatozoides-inyección de un único espermatozoide en cada ovocito, especialmente si la espermatogénesis es anormal en el miembro masculino de la pareja.
Cultivo de embriones: una vez agregados los espermatozoides, los ovocitos se cultivan durante 2 o 5 días.
Transferencia de embriones: sólo 1 o unos pocos de los embriones resultantes son transferidos a la cavidad uterina, lo que reduce la posibilidad de embarazos multifetales, el mayor riesgo de la fertilización in vitro. El número de embriones transferidos se determina por la edad de la mujer y la posibilidad de respuesta a la fertilización in vitro. Algunos o todos los embriones (en especial si las mujeres presentan un riesgo elevado de síndrome de hiperestimulación ovárica) pueden congelarse en nitrógeno líquido para ser transferidos en ciclos posteriores. Hay una tendencia creciente a colocar solo un embrión en cada transferencia y a congelar los embriones restantes para su uso en ciclos posteriores si el embarazo no resulta.
Los defectos congénitos pueden ser un poco más comunes después de la FIV, pero los expertos no están seguros de si el aumento del riesgo se debe a la FIV o a factores que contribuyen a la infertilidad; la infertilidad en sí aumenta el riesgo de defectos congénitos. Aún así, a partir de comienzos de 2018, la inmensa mayoría de los > 7 millones de niños nacidos después de la FIV no tienen defectos congénitos (1, 2). En todo el mundo, se estima que 200.000 bebés nacen tras su fecundación mediante FIV cada año.
Las pruebas genéticas preimplantación se pueden indicar usando células del cuerpo polar de un ovocito o células de un embrión (ya sea un blastómero de un embrión de 3 días o células de trofectodermo de un embrión de 5 o 6 días). Las pruebas pueden incluir exámenes genéticos preimplantación para descartar aneuploidía y/o diagnóstico genético previo a la implantación para detectar trastornos hereditarios graves específicos. Si los resultados se retrasan, el blastocisto se puede congelar y transferir en un ciclo posteriordespués de que se conozcan los resultados.
Los datos preliminares para 2020 indican que en los Estados Unidos, las probabilidades acumuladas de un niño vivo po cada recolección de ovocitos (contando todas las transferencias de embriones de la paciente, tanto frescos como congelados y descongelados) fueron del 44,6% en las mujeres < 35 años (6,6% fueron gemelos; 0,2% fueron trillizos o de mayor orden) y del 9,7% en mujeres de 41 a 42 años (3).
En general, en las mujeres > 42 años se recomienda el uso de ovocitos de donante.
Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)
La GIFT es una alternativa a la FIV, pero rara vez se utiliza porque las tasas de éxito de la FIV han aumentado.
La GIFT se usa con mayor frecuencia en pacientes que padecen alguna de las siguientes patologías:
Infertilidad de causa desconocida
Función tubaria normal más endometriosis
Se obtienen varios ovocitos y los espermatozoides como para la fertilización in vitro, pero las células son transferidas (por vía transvaginal con guía ecográfica o por vía laparoscópica) hasta la porción distal de la trompa uterina, donde se produce la fertilización.
Las tasas de nacimientos vivos están entre el 25 y el 35%.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (Intracytoplasmic sperm injection, ICSI)
Esta técnica es útil cuando
Otros métodos no han resultado exitosos o es poco probable que lo sean.
Existe un trastorno grave de los espermatozoides.
Los ovocitos se obtienen como para la fertilización in vitro. Se inyecta un solo espermatozoide en cada ovoctio para evitar la fertilización por un espermatozoide anormal. El embrión se cultiva y setransfiere como en la fertilización in vitro.
La inyección intracitoplasmática de espermatozoides está involucrada en alrededor de dos tercios de los ciclos de técnicas de reproducción asistida en los Estados Unidos. Su empleo no es beneficiosa en parejas con bajo rendimiento de ovocitos o edad materna avanzada. Si la esterilidad de una pareja involucra a la mujer, se deben intentar > 30 de estos procedimientos para lograr un embarazo adicional. Por lo tanto, los costes y riesgos adicionales de la inyección intracitoplásmicas de espermatozoides deben considerarse al decidir si se debe usar.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El riesgo de defectos congénitos puede aumentar después de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, posiblemente debido a las siguientes razones:
El procedimiento en sí mismo puede dañar los espermatozoides, los óvulos o el embrión.
Se puede utilizar espermatozoides de hombres con mutaciones del cromosoma Y. La mayoría de los defectos congénitos informados involucran el tracto reproductivo masculino.
Otras técnicas
A veces se usan otras técnicas. Incluyen las siguientes:
Una combinación de la FIV y GIFT
Transferencia intratubaria de cigoto (se usa en forma inusual)
Uso de ovocitos o embriones de donante
Transferencia de embriones congelados a una portadora del embarazo
Para las mujeres posmenopáusicas que tienen > 50 años y cuya pareja masculina es mayor (generalmente definida como ≥ 45 años), el uso de FIV es controvertido.
Referencias generales
1. Berntsen S, Söderström-Anttila V, Ulla-Britt Wennerholm U-B, et al: The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Hum Reprod Update 25 (2):137–158, 2019. doi: 10.1093/humupd/dmz001
2. Zhao J, Yan Y, Huang X, Li Y: Do the children born after assisted reproductive technology have an increased risk of birth defects? A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 33 (2):322–333, 2020. doi: 10.1080/14767058.2018.1488168
3. Society for Assisted Reproductive Technology: Preliminary national summary report for 2020. Accedido el 9/08/22.
