El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional. Amenaza de aborto es el sangrado vaginal sin dilatación cervical antes de las 20 semanas en un embarazo intrauterino confirmado viable. El diagnóstico se realiza por examen pelviano, mediante la medición de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. En general, el tratamiento es la conducta expectante para la amenaza de aborto y, si se produce el aborto espontáneo o éste parece inevitable, la observación o la evacuación del útero.
El aborto espontáneo, por definición, es la muerte del feto. Entre el 20 y el 30% de las mujeres con embarazos confirmados sangran durante las primeras 20 semanas del embarazo; la mitad de ellas presenta un aborto espontáneo. Por lo tanto, la incidencia de aborto espontáneo es de hasta alrededor de 20% en los embarazos confirmados. La incidencia en todos los embarazos es probablemente más alta porque algunos abortos muy tempranos pasan desapercibidos.
La muerte fetal y el parto prematuro se clasifican como sigue:
Aborto espontáneo: muerte del feto, a veces con salida de los productos de la concepción (feto y placenta) antes de las 20 semanas de la gestación
Muerte fetal (defunción fetal): muerte fetal después ≥ 20 semanas
Parto pretérmino: nacimiento de un feto vivo entre las 20 y las 36 semanas/6 días
El aborto puede clasificarse de la siguiente manera (véase tabla Clasificación del aborto):
Temprano o tarde
Espontáneo o inducido
Amenazado o inevitable
Incompleto o completo
Retenido
Recurrente (también denominada pérdida recurrente del embarazo)
Alrededor del 10 al 15% de los embarazos confirmados se abortan espontáneamente (1). Hasta el 25% de todos los embarazos terminan en un aborto espontáneo durante las primeras 12 semanas de edad gestacional. La incidencia en todos los embarazos es probablemente más alta porque algunos abortos muy tempranos pasan desapercibidos.
Referencia
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
Etiología del aborto espontáneo
El aborto espontáneo temprano a menudo es causado por anomalías cromosómicas. Las anomalías del tracto reproductivo materno (p. ej., útero bicorne, fibromas, adherencias) también pueden causar pérdida del embarazo hasta las 20 semanas de gestación. Los abortos espontáneos aislados puede producirse por ciertas virosis (citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus y rubéola). Otras causas incluyen anormalidades inmunológicas y traumatismos mayores. Con mayor frecuencia, se desconoce la causa.
Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen
Edad > 35
Antecedentes de aborto espontáneo
Un trastorno crónico mal controlado (p. ej., diabetes, hipertensión, trastornos evidentes de la tiroides) en la madre
No se ha demostrado que los trastornos tiroideos subclínicos, el útero en retroversión y los traumatismos menores sean causa de aborto espontáneo.
Signos y síntomas de aborto espontáneo
Los síntomas del aborto espontáneo incluyen dolor pelviano tipo cólico, sangrado uterino y, finalmente, expulsión vaginal de tejidos. El aborto espontáneo tardío puede comenzar con un chorro de líquido cuando se rompen las membranas. La hemorragia rara vez es masiva. Un cuello uterino dilatado indica que el aborto es inevitable.
Si los productos de la concepción permanecen en el útero después del aborto espontáneo, puede haber un sangrado uterino, a veces después de algunas horas o días. También puede desarrollarse una infección, que provoca fiebre, dolor y a veces, sepsis (llamada aborto séptico).
Diagnóstico del aborto espontáneo
En general, ecografía y subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) cuantitativa
Examen pelviano
El embarazo se diagnostica con una prueba de beta-hCG en orina o sangre. La ecografía se realiza para confirmar el embarazo intrauterino y comprobar la actividad cardíaca fetal, que suele ser detectable después de 5,5 a 6 semanas de edad gestacional. Sin embargo, la edad gestacional a menudo es algo incierta, y puede ser necesaria una ecografía seriada. Si la actividad cardíaca está ausente y se ha detectado previamente durante este embarazo, se diagnostica la muerte fetal. Como alternativa, los niveles seriados de beta-hCG que disminuyen a través de ≤ 3 mediciones son compatibles con un embarazo fallido.
También se realiza una evaluación para determinar el estado del proceso de aborto de la siguiente manera:
Amenaza de aborto: las pacientes tienen sangrado uterino, es demasiado temprano para evaluar si el feto está vivo y es viable y el cuello uterino está cerrado. Potencialmente, el embarazo puede continuar sin complicaciones.
Aborto inminente: el cuello está dilatado. Si el cuello está dilatado, debe evaluarse el volumen del sangrado porque a veces es significativo.
Aborto incompleto: los productos de la concepción son parcialmente expulsados.
Aborto completo: los productos de la concepción han sido expulsados y el cuello uterino está cerrado (véase tabla Signos y síntomas característicos en los abortos espontáneos).
El aborto retenido se sospecha cuando el útero no ha aumentado progresivamente de tamaño o cuando hay una beta-hCG cuantitativa baja para la edad gestacional o no se duplica en 48 o 72 h. El aborto retenido se confirma si la ecografía muestra:
Desaparición de la actividad cardíaca embrionaria previamente detectada
Ausencia de tal actividad cuando la longitud vértice-nalga fetal es > 7 mm
Ausencia de polo fetal (determinado por ecogragía transvaginal) cuando el diámetro promedio del saco (promedio de los diámetros medidos en 3 planos ortogonales) es > 25 mm
An embarazo anembrionario se refiere a un saco gestacional sin saco vitelino o embrión, visto en la ecografía, en un embarazo no viable.
Para el aborto recurrente, debe determinarse la causa del aborto.
Tratamiento del aborto espontáneo
Para la amenaza de aborto, observación
Para los abortos inevitables, incompletos o completos, conducta expectante o evacuación uterina quirúrgica o médica
Si la madre es Rh negativa, inmunoglobulina Rho(D)
A veces, analgésicos
Apoyo emocional
Para la amenaza de aborto, el tratamiento es expectante, pero los profesionales de la salud pueden evaluar periódicamente los síntomas de la mujer o hacer una ecografía. No hay evidencia que sugiera que el reposo en cama disminuya el riesgo de aborto completo posterior.
Para los abortos inevitables, incompletos o retenidos, el tratamiento es la evacuación uterina o la espera hasta la eliminación espontánea de los productos de la concepción. Para las pacientes tratadas con conducta expectante, la evacuación se realiza si se produce un sangrado excesivo o una infección o si los productos de la concepción no se expulsaron después de 2 a 4 semanas.
En embarazos < 12 semanas, la evacuación puede realizarse con curetaje por aspiración o tratamiento médico. Para la evacuación médica, se administra misoprostol (800 mcg por vía intravaginal); si no hay respuesta a la primera dosis, se puede dar una dosis adicional al menos 3 horas después de la primera dosis y típicamente dentro de los 7 días (1). Se debe considerar una dosis de mifepristona (200 mg por vía oral) 24 horas antes de la administración de misoprostol si está disponible.
La evacuación se realiza típicamente con dilatación y evacuación entre las 12 y las 23 semanas o inducción con medicamentos entre > 16 y 23 semanas (p. ej., con misoprostol o mifepristona). Para la dilatación y la evacuación, cuanto más tardía es la edad gestacional, mayor es la probabilidad de sangrado placentario, perforación uterina por huesos largos del feto y dificultad para dilatar el cuello uterino. Estas complicaciones se reducen mediante el uso preoperatorio de dilatadores cervicales osmóticos (p. ej., laminarias) o mediante inducción médica.
Si se sospecha un aborto completo, la evacuación uterina no se realiza rutinariamente. La evacuación uterina se puede hacer cuando hay sangrado u otro signo que indique que los productos de la concepción pueden estar retenidos.
Deben administrarse analgésicos, según corresponda. Se administra inmunoglobulina Rho(D) si la madre es Rh negativa.
Después de un aborto espontáneo, los padres pueden sentir pena o culpa. Se les debe brindar apoyo emocional y, en la mayoría de los casos de abortos espontáneos, asegurarles que sus acciones no fueron la causa. Se puede proporcionar asesoramiento formal o grupos de apoyo si es apropiado.
Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018.
Conceptos clave
El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional; es probable que ocurra en hasta el 20% de los embarazos.
El aborto espontáneo a menudo es causado por anomalías cromosómicas o del aparato reproductor materno (p. ej., útero bicorne, fibromas), pero la etiología en un caso individual no suele confirmarse.
Se debe confirmar el aborto espontáneo y determinar el estado del embarazo con beta-hCG cuantitativa, ecografía y examen pelviano; un cuello uterino dilatado significa que el aborto es inevitable.
Se debe tratar con manejo expectante (observar la expulsión de los productos de la concepción) o quirúrgico o con medicación (con misoprostol o a veces mifepristona) para la evacuación uterina.
A menudo, no es necesaria la evacuación uterina para las amenazas de aborto y los abortos completos.
Se debe proporcionar apoyo emocional a los padres.
