Menopausia

Los sofocos (tuforadas) y/o sudores nocturnos) debidos a la inestabilidad vasomotora afectan al 75 a 85% de las mujeres y en general comienzan antes de que las menstruaciones desaparezcan. Los síntomas vasomotores duran en promedio 7,4 años y pueden persistir > 10 años en algunos grupos de mujeres (1).

Las mujeres sienten calor y pueden transpirar, a veces profusamente; la temperatura central se incrementa. La piel, en especial la del rostro, la cabeza y el cuello, puede volverse roja y caliente. Los sofocos episódicos, que pueden durar de 30 segundos a 5 min, pueden ser seguidos de escalofríos. También pueden manifestarse durante la noche como sudores nocturnos.

También deben considerarse otras etiologías de los sofocos o los sudores nocturnos (p. ej., linfoma, tuberculosis, Mycobacterium avium), sobre todo si estos síntomas no aparecen en el momento de la menopausia o no responden a la terapia hormonal.

El mecanismo de los sofocos es desconocido, pero se cree que son el resultado de cambios en el centro termorregulador situado en el hipotálamo. El rango de temperatura corporal central que es cómodo para la mujer disminuye; como resultado, un aumento muy pequeño en la temperatura corporal central puede desencadenar la liberación de calor bajo la forma de un sofoco.

En un estudio de encuesta realizado entre 1996 y 2017 en los Estados Unidos, las mujeres que se autoidentificaron como negras tuvieron la mayor prevalencia y la mayor duración de los sofocos y experimentaron más molestias debido a ellos, mientras que la prevalencia en los que se identificaron como japoneses o chinos fue la más baja y la prevalencia en mujeres autoidentificadas como hispanas y blancas fue intermedia (2). El nivel socioeconómico más bajo se asoció con una mayor incidencia de sofocos, en forma independiente de la raza/etnia.

Los síntomas vaginales incluyen sequedad, dispareunia, y ocasionalmente irritación y picazón. A medida que disminuye la producción de estrógeno, la vulva y las mucosas vaginales se vuelven más delgadas, más secas, más friables, y menos elásticas, y se pierden los pliegues vaginales.

El síndrome genitourinario de la menopausia incluye síntomas y signos debido a la deficiencia de estrógenos y andrógenos, como

• Atrofia vulvovaginal

• Polaquiuria

• Disuria

• Infecciones urinarias y/o vaginitis frecuentes

Los cambios neuropsiquiátricos (p. ej., disminución de la concentración, pérdida de la memoria, síntomas depresivos, ansiedad) pueden acompañar transitoriamente a la menopausia. Muchas mujeres experimentan estos síntomas durante la perimenopausia y asumen que la causa es la menopausia. Sin embargo, la evidencia que avala una conexión entre la menopausia y estos síntomas es mixta (3). Además, estos síntomas no están directamente relacionados con la disminución delos niveles de estrógenos asociada con la menopausia.

Los sudores recurrentes nocturnos, pueden contribuir con el insomnio, el cansancio, la irritabilidad y la falta de concentración por interrumpir el sueño. Sin embargo, durante la menopausia, los trastornos del sueño son comunes incluso entre las mujeres que no tienen sofocos.

Después de la menopausia, los niveles de colesterol unido a lipoproteína de baja densidad (LDL) aumentan en las mujeres. Los niveles de colesterol unido a lipoproteína de alta densidad (HDL) permanecen aproximadamente iguales a antes de la menopausia. El cambio en los niveles de LDL puede explicar en parte por qué la aterosclerosis y, por lo tanto, la enfermedad coronaria se vuelven más comunes entre las mujeres después de la menopausia. Sin embargo, no está claro si estos cambios se deben al envejecimiento o a la disminución de los niveles de estrógeno después de la menopausia. Hasta la menopausia, los niveles altos de estrógeno pueden proteger contra la enfermedad coronaria.

Hasta el 20% de la pérdida de densidad ósea ocurre durante los primeros 5 años después de la menopausia. Después de este periodo de pérdida ósea rápida, la tasa de pérdida ósea relacionada con la edad en las mujeres es similar a la de los hombres.

La menopausia es una fase normal y saludable en la vida de una mujer, pero cada mujer tiene en una experiencia única.

La calidad de vida puede disminuir si los síntomas son graves o si se presentan síntomas menos comunes de la menopausia, tales como artralgias y dolores. Para algunas mujeres (p. ej., las que tienen antecedentes de endometriosis, la dismenorrea, la menorragia, el síndrome premenstrual, o la migraña menstrual), la calidad de vida mejora después de la menopausia.

Algunas mujeres posmenopáusicas experimentan el síndrome de la boca ardiente.

1. 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063

2. 2. El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, et al: The menopause transition and women's health at midlife: a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 26(10):1213-1227, 2019. doi:10.1097/GME.0000000000001424

3. 3. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al: Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epidemiol 152(5):463-473, 2000. doi:10.1093/aje/152.5.463

Las opciones no farmacológicas que se muestran efectivas en los ensayos aleatorizados para el tratamiento de los síntomas vasomotores (1) incluyen la terapia cognitivo-conductual (2, 3) y la hipnosis clínica (4, 5). Estos tratamientos también pueden mejorar el sueño y la función sexual.

En las mujeres obesas la pérdida de peso es eficaz, especialmente durante la perimenopausia temprana (6, 7).

El bloqueo del ganglio estrellado también es eficaz para los síntomas vasomotores de la menopausia (8). Este procedimiento también sirve para tratar la migraña y el síndrome de dolor regional complejo e implica la inyección de un anestésico en la región cervical inferior o torácica superior de la columna cervical anterior.

Se han sugerido muchos tipos diferentes de intervenciones no farmacológicas para tratar los síntomas de la menopausia. Las siguientes medidas no son recomendadas por la North American Menopause Society porque no hay datos suficientes o existen informes negativos sobre su eficacia en la reducción de los síntomas vasomotores (1):

• Técnicas de enfriamiento (p. ej., bajar el termostato, usar ventiladores, ropa en capas o liviana, sábanas u otro tipo de ropa de cama con capacidad de enfriamiento)

• Evitar desencadenantes (p. ej., alimentos picantes, alcohol, cafeína)

• Modificaciones de la dieta

• Ejercicio

• Yoga

• Relajación

• Respiración rítmica (realizar varias respiraciones lentas y profundas con inhalación por la nariz y exhalación por la boca)

• Intervenciones basadas en conciencia plena

• Intervenciones quiroprácticas

• Acupuntura

• Calibración de las oscilaciones neurales

Muchas de estas intervenciones tienen otros beneficios para la salud y un bajo potencial de daño. Por ejemplo, una dieta saludable es importante para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades crónicas, y el ejercicio, el yoga y las técnicas de relajación pueden mejorar el sueño y reducir el estrés. Las mujeres pueden encontrar algunas de estas medidas útiles para los síntomas vasomotores. Sin embargo, los médicos deben aconsejar a las mujeres contra el uso de métodos invasivos de eficacia no documentada o que podrían ocasionar otros daños (p. ej., dietas extremas). Además, los beneficios de los tratamientos no probados no superan la carga de los pacientes si las medidas son costosas, requieren mucho tiempo o demandan un gran esfuerzo físico.

Los lubricantes vaginales de venta libre y los hidratantes ayudan a aliviar la sequedad vaginal. Las relaciones sexuales u otro tipo de estimulación vaginal ayudan a preservar la elasticidad vaginal en pacientes menopáusicas.

La hormonoterapia con estrógenos, progestágeno o ambos es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos. Para prevenir la neoplasia endometrial en mujeres con útero (es decir, que no han tenido una histerectomía), se debe administrar estrógeno en combinación con un progestágeno (para oponerse al efecto del estrógeno en el endometrio); la excepción a esto es el tratamiento vaginal con dosis muy bajas de estrógenos (utilizado para el síndrome genitourinario de la menopausia), que puede administrarse sin progestágeno. Otra opción para las mujeres con útero es la combinación de estrógenos conjugados con bazedoxifeno.

El ospemifeno, un SERM, se puede utilizar para tratar la dispareunia debido a atrofia vaginal si las mujeres no pueden autoadministrarse terapia de estrógeno vaginal o de dehidroepiandrosterona vaginal (p. ej., si tienen artritis grave). El ospemifeno puede aumentar el riesgo de trombosis venosa.

El bazedoxifeno se administra con estrógenos conjugados y no requiere el uso concurrente de un progestágeno; puede aliviar los sofocos, mejorar el sueño, prevenir la pérdida ósea y disminuir los síntomas de la atrofia vaginal.

En las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama y que necesitan medidas para prevenir la pérdida ósea o la fractura, se puede indicar raloxifeno, aunque con un leve riesgo de aumento de los sofocos, calambres en las piernas o trombosis venosa. No se observó un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular, pero, en las mujeres con alto riesgo de enfermedad cardíaca, se detectó un pequeño aumento en la incidencia de accidente cerebrovascular letal (9).

Los MSRE tamoxifeno y raloxifeno han sido utilizados principalmente por sus propiedades antiestrogénicas y no para aliviar los síntomas de la menopausia.

En ensayos controlados aleatorizados bien diseñados, los medicamentos no hormonales que han demostrado ser eficaces para el tratamiento de los síntomas vasomotores son los siguientes (sin embargo, todos estos medicamentos son menos eficaces que la terapia hormonal) (1):

• Antagonistas de los receptores de neurocinina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

• Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina

• Gabapentina

• Oxibutinina

La US Food and Drug Administration (FDA) aprobó dos medicamentos no hormonales específicamente para los sofocos: una dosis baja (7,5 mg una vez al día) de sal de paroxetina (un ISRS) y fezolinetant (un antagonista selectivo del receptor de la neurocinina-3) (10, 11, 12).

Los efectos secundarios potenciales del fezolinetant incluyen dolor abdominal, diarrea, dificultad para dormir, dolor de espalda, sofocos e informes inusuales de lesión hepática. Se necesitan pruebas de función hepática antes de comenzar con el fezolinetant y cada 3 meses durante los primeros 9 meses de tratamiento. El fezolinetant está contraindicado en pacientes que usan inhibidores de CYP1A2 (p. ej., ciprofloxacina, cimetidina y otros medicamentos).

La oxibutinina, un anticolinérgico que se utiliza para tratar la vejiga hiperactiva, también trata eficazmente los síntomas vasomotores (las dosis en los estudios han incluido 2,5 o 5 mg dos veces al día; o hasta 15 mg del comprimido de liberación prolongada una vez al día) (13). La gabapentina (300 mg hasta 3 veces al día) ha demostrado ser eficaz y bien tolerada (14). Sin embargo, no se recomienda la pregabalina debido a la escasez de datos sobre su eficacia y al riesgo de efectos adversos, incluido el posible uso indebido de sustancias. Otros medicamentos no hormonales que no se recomiendan son el suvorexant (un antagonista dual del receptor de orexina), debido a los datos de eficacia limitados, y la clonidina, porque es menos eficaz que otras opciones de tratamiento no hormonales (1).

Se ha sugerido una amplia variedad de suplementos dietéticos para controlar los síntomas de la menopausia. No hay suplementos con eficacia comprobada para los síntomas vasomotores, y su uso no está recomendado por la North American Menopause Society (1).

Los suplementos cuyo beneficio está respaldado por evidencia limitada o no concluyente incluyen alimentos y extractos de soja, el metabolito equol de la soja, extracto de polen, succinato de amonio, lactobacillus acidophilus y ruibarbo. Los suplementos sin evidencia demostrada de beneficio son el cohosh negro, el aceite de onagra, el ñame silvestre, el ácido graso omega-3 y los cannabinoides.

Algunas preparaciones a base de hierbas u otros suplementos interactúan con otros medicamentos. Como no todas las terapias de medicina complementaria y alternativa son eficaces y seguras, los médicos deben analizar los riesgos y los beneficios de estas terapias para asegurar que las mujeres estén bien informadas (15).

1. 1. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 30(6):573-590, 2023. doi:10.1097/GME.0000000000002200

2. 2. Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al: Cognitive behavioural treatment for women who have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 13(3):309-318, 2012. doi:10.1016/S1470-2045(11)70364-3

3. 3. Ayers B, Smith M, Hellier J, Mann E, Hunter MS: Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats (MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 19(7):749-759, 2012. doi:10.1097/gme.0b013e31823fe835

4. 4. Elkins G, Marcus J, Stearns V, et al: Randomized trial of a hypnosis intervention for treatment of hot flashes among breast cancer survivors. J Clin Oncol 26(31):5022-5026, 2008. doi:10.1200/JCO.2008.16.6389

5. 5. Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, et al: Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 20(3):291-298, 2013. doi:10.1097/gme.0b013e31826ce3ed

6. 6. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274

7. 7. Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al: An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women [published correction appears in Arch Intern Med 170(17):1601, 2010]. Arch Intern Med 170(13):1161-1167, 2010. doi:10.1001/archinternmed.2010.162

8. 8. Walega DR, Rubin LH, Banuvar S, et al: Effects of stellate ganglion block on vasomotor symptoms: findings from a randomized controlled clinical trial in postmenopausal women. Menopause 21(8):807-814, 2014. doi:10.1097/GME.0000000000000194

9. 9. Liu JH: Selective estrogen receptor modulators (SERMS): keys to understanding their function. Menopause 27(10):1171-1176, 2020. doi:10.1097/GME.0000000000001585

10. 10. Johnson KA, Martin N, Nappi RE, et al: Efficacy and safety of fezolinetant in moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 RCT [published online ahead of print, 2023 Feb 3]. J Clin Endocrinol Metab dgad058, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad058

12. 11. Lederman S, Ottery FD, Cano A, et al: Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. Lancet 401(10382):1091-1102, 2023. doi:10.1016/S0140-6736(23)00085-5

13. 12. Pinkerton JV, Redick DL, Homewood LN, Kaunitz AM: Neurokinin receptor antagonist, fezolinetant, for treatment of menopausal vasomotor symptoms [published online ahead of print, 2023 Apr 25]. J Clin Endocrinol Metab dgad209, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad209

14. 13. Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group: Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause 23(11):1214-1221, 2016. doi:10.1097/GME.0000000000000773

15. 14. Loprinzi CL, Diekmann B, Novotny PJ, et al: Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: a discussion of trial duration. Menopause 16(5):883-887, 2009. doi:10.1097/gme.0b013e31819c46c7

16. 15. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380

A las mujeres que tienen útero (es decir, que no se han sometido a una histerectomía) por lo general se les da estrógeno, que debe administrarse en combinación con un progestágeno (progesterona o progestágeno sintético), porque el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio.

Para la terapia sistémica con estrógenos, pueden usarse formas orales, transdérmicas (parches, lociones, aerosoles o geles) o vaginales. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja; la dosis se incrementa cada 2 a 4 semanas, según sea necesario. Las dosis varían según la preparación. Algunos ejemplos de preparaciones y dosis bajas para la terapia sistémica incluyen

• 0,3 mg de estrógeno conjugado por vía oral una vez al día

• 0,5 mg de estradiol por vía oral una vez al día

• 0,014 a 0,375 mg por día de estradiol en parche aplicado en la piel una o dos veces por semana

• 0,05 mg por día de estradiol en el anillo vaginal insertado cada 3 meses

También hay geles y aerosoles cutáneos de estradiol que se administran todos los días en dosis variables.

El progestágeno se toma en forma continua (es decir, diariamente) o secuencial (cíclicamente; 12 a 14 días consecutivos cada 4 semanas). Algunos ejemplos de preparaciones y dosis son

• Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg para el uso continuo y 5 mg para uso secuencial

• Progesterona micronizada (un compuesto natural en lugar de progesterona sintética): 100 mg para el uso continuo y 200 mg para el uso secuencial

• Levonorgestrel en dosis de 52 mg (libera 20 mcg por día durante 5 años, 10 mcg por día entre los años 5 y 8) dispositivo intrauterino

El sangrado debido la suspensión de progestágenos es menos probable con la terapia continua, aunque puede ocurrir un sangrado irregular durante los primeros 6-9 meses de tratamiento.

Existen productos combinados de estrógeno y un progestágeno disponibles en comprimidos y parches transdérmicos.

• Píldoras (p. ej., 0,3 mg de estrógenos conjugados más acetato de medroxiprogesterona en dosis de 1,5 mg una vez al día; acetato de noretindrona en dosis de 0,1 mg más estradiol en dosis de 0,5 mg una vez al día)

• Parches (p. ej., estradiol 0,045 mg más levonorgestrel 0,015 mg por día liberado por un parche aplicado en la piel una vez por semana)

En las mujeres sometidas a una histerectomía, la terapia sistémica con estrógenos se usa sola.

Una alternativa a la terapia sistémica con estrógenos es la combinación de estrógenos conjugados/bazedoxifeno (un modulador selectivo del receptor de estrógeno [SERM]). Esta es una buena opción para las mujeres con antecedentes de hipersensibilidad mamaria a la palpación o sangrado asociados con la terapia estrogénica y aquellas con antecedentes familiares de cáncer de mama. El bazedoxifeno actúa como un antagonista del receptor de estrógeno en el endometrio y protege contra el cáncer de endometrio; por lo tanto, no se necesita un progestágeno. El estrógeno conjugado/bazedoxifeno alivia los sofocos, mejorar el sueño, prevenir la pérdida ósea y disminuir los síntomas de atrofia vaginal. Los beneficios del estrógeno/bazedoxifeno conjugado incluyen una menor incidencia de hipersensibilidad mamaria y sangrado uterino anormal que con otras formas de terapia hormonal para la menopausia; la incidencia es similar a la del placebo. La densidad mamaria y la incidencia de cáncer de mama no aumentaron en las mujeres que fueron seguidas durante 2 años (2). El riesgo de tromboembolia venoso es similar al de la terapia con estrógeno, pero el estrógeno conjugado con bazedoxifeno parece proteger al endometrio y, potencialmente, a la mama. El bazedoxifeno no está disponible como monoterapia en los Estados Unidos.

Los progestágenos a veces se usan solos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona en dosis de 10 mg por vía oral 1 vez al día o de depósito en dosis de 150 mg IM 1 vez/mes, acetato de megestrol en dosis de 10 a 20 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona micronizada en dosis de 300 mg todas las noches) cuando el estrógeno está contraindicado, pero no son tan eficaces como el estrógeno para los sofocos y no alivian la sequedad vaginal. La progesterona micronizada en aceite de cacahuate está contraindicada en mujeres que son alérgicas al maní. Los nuevos productos combinados no contienen aceite de cacahuate (maní). El efecto de la terapia hormonal para la menopausia solo con progestágeno sobre la densidad ósea es incierto. La densidad ósea disminuye con el uso de ciertos anticonceptivos con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona de depósito), lo que no se observa con otros (dispositivos intrauterinos con levonorgestrel).

Cuando los únicos síntomas son urogenitales, se prefiere la terapia hormonal vaginal. Las formas tópicas (p. ej., cremas, comprimidos vaginales, supositorios o anillos) pueden ser más eficaces para los síntomas urogenitales que las formas orales y a veces se utilizan además de la terapia sistémica si estos síntomas no se logran controlar en forma adecuada.

Los comprimidos, supositorios, anillos o cremas vaginales de estradiol en dosis bajas (p. ej., 4 o 10 mcg para los comprimidos, 7,5 mcg en los anillos, 0,5 mg en la crema de estradiol) administran menos estrógeno a la circulación sistémica. Cuando se administra estrógeno por vía vaginal en las dosis más bajas recomendadas no se necesita un progestágeno. Sin embargo, las dosis más altas de estrógeno por vía vaginal pueden liberar tanta cantidad de estrógeno como la terapia oral o transdérmica y, si se les da a las mujeres que aún tienen útero, requieren la adición de una progestágeno. Todo sangrado vaginal en mujeres que reciben terapia hormonal, ya sea sistémica o vaginal, debe ser evaluado de inmediato para descartar un cáncer de endometrio.

La dehidroepiandrosterona intravaginal (DHEA puede aliviar la sequedad vaginal y otros) síntomas de atrofia vaginal; está disponible y es eficaz para el alivio de la dispareunia debida a la menopausia (3).

Cuando se usan dosis bajas de estrógeno vaginal, DHEA u ospemifeno, no se necesita un progestágeno; sin embargo, no hay datos que confirmen la seguridad de estos fármacos para el endometrio a largo plazo (1).

El ospemifeno, un SERM, se puede utilizar para tratar la dispareunia debido a atrofia vaginal si las mujeres no pueden autoadministrarse terapia de estrógenos vaginal o dehidroepiandrosterona (p. ej., si tienen artritis grave) o si prefieren usar un medicamento oral que no sea estrógeno (4). En las mujeres que recibieron terapia hormonal en etapa reciente, los sofocos pueden aumentar temporariamente, pero en la mayoría de las mujeres, los sofocos se resuelven después de aproximadamente 6 semanas. El ospemifeno puede aumentar el riesgo de trombosis venosa.

Si los síntomas son leves o los estrógenos estan contraindicados, los tratamientos de venta libre no hormonales (p. ej., lubricantes vaginales, humectantes) pueden ser suficientes (1).

Para los síntomas genitourinarios moderados a graves, los tratamientos incluyen

• Estrógeno intravaginal

• DHEA intravaginal

• Terapia hormonal sistémica

• Ospemifene

En las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, se pueden usar pequeñas cantidades de estradiol tópico después de consultar con su oncólogo (5).

La terapia con estrógeno tiene efectos beneficiosos sobre la densidad ósea y disminuye la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas (no particularmente en aquellas con osteoporosis). En un estudio de gran envergadura, la terapia hormonal redujo la incidencia de fracturas en un 24% (6). No obstante, la terapia con estrógeno (con o sin progestágenos) generalmente no se recomienda como tratamiento de primera línea o como profilaxis para la osteoporosis. Cuando la única preocupación es la osteoporosis o su prevención, los médicos deben considerar el inicio de una terapia hormonal en los siguientes casos:

• Las mujeres tienen un riesgo significativo de osteoporosis.

• Eligen no tomar medicamentos de primera línea para la osteoporosis.

• Tienen < 60 años o pasaron < 10 años desde el inicio de la menopausia.

Los riesgos de la terapia sistémica con estrógenos o de la terapia combinada de estrógenos/progestágenos incluyen

• Cáncer de mama

• Tromboembolia venosa

• Enfermedad coronaria

• Accidente cerebrovascular

• El cáncer de endometrio, sobre todo si las mujeres que tienen útero toman estrógeno sin un progestágeno

• Enfermedad vesicular

• Demencia

• Incontinencia urinaria de esfuerzo

La terapia con estrógeno puede estar contraindicada en mujeres que han tenido o tienen alto riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, o trombosis.

El riesgo de cancer de endometrio es mayor en mujeres con útero y que reciben estrogenoterapia sin oposición de progesterona. Sin embargo, cualquier sangrado vaginal en una mujer que recibe cualquier tipo de terapia hormonal debe ser evaluado de inmediato para descartar un cáncer de endometrio.

El riesgo de cáncer de mama comienza a aumentar después de 3 a 5 años de terapia combinada cuando se usa la dosis tradicional (p. ej., 0,625 mg de estrógeno conjugado y 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona 1 vez al día) (7). En el ensayo aleatorizado de la Women's Health Initiative que comparó los estrógenos conjugados por vía oral con o sin acetato de medroxiprogesterona se observó que cuando se usó solo estrógeno, el riesgo de cáncer de mama fue ligeramente menor a los 7 años, pero este beneficio pareció desaparecer después de 10 a 15 años de uso (8).

El riesgo de tromboembolia venosa y accidente cerebrovascular puede ser menor con estrógenos transdérmicos en baja dosis en lugar de los estrógenos por vía oral. Las mujeres posmenopáusicas de edad avanzada (> 10 años después de la menopausia o > 60 años cuando comienzan la terapia hormonal) presentan mayor riesgo de enfermedad coronaria y demencia cuando se les da una terapia combinada de dosis convencionales por vía oral (9, 10).

Los datos sobre demencia son mixtos. Entre las participantes ≥ 65 años en el ensayo de Women's Health Initiative, la terapia hormonal para la menopausia aumentó el riesgo de demencia, con resultados para la combinación de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona más adversos que para los estrógenos solos (9). Pero en aquellas aleatorizadas entre 50 y 55 años se observaron resultados neutros tras un promedio de 7,2 años de la intervención.

La incidencia de la enfermedad de la vesícula biliar y la incontinencia urinaria puede aumentar con la terapia sistémica combinada o con estrógenos solos. Sin embargo, dosis bajas de estrógeno vaginal disminuyen la incidencia de infecciones urinarias recurrentes y mejoran la incontinencia de esfuerzo y de urgencia (11). El riesgo de todos estos trastornos es muy bajo en mujeres sanas que reciben terapia hormonal durante un período breve después de la menopausia.

Los progestágenos pueden tener efectos adversos (p. ej., meteorismo, dolor a la palpación mamaria, aumento de la densidad mamaria, cefalea, aumento de la LDL); la progesterona micronizada parece tener menos efectos adversos, pero puede causar somnolencia (que puede minimizarse si se toma antes de acostarse). Los progestágenos pueden aumentar el riesgo de trombosis. No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de los progestágenos.

Antes de prescribir la terapia hormonal y de forma periódica mientras esta continúa, los médicos deben discutir sus riesgos y beneficios con las mujeres.

1. 1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel: The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 9(7):767-794, 2022. doi:10.1097/GME.0000000000002028

2. 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289

3. 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571

4. 4. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015. doi:10.3109/13697137.2014.954996

5. 5. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2 5(6):596–608, 2018. doi: 10.1097/GME.0000000000001121

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