Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación de la médula ósea para producir megacariocitos, que a su vez desprenden las plaquetas de su citoplasma. La trombopoyetina se produce en el hígado a una velocidad constante y su nivel circulante está determinado por la cantidad que se une a las plaquetas circulantes y, posiblemente, a los megacariocitos de la médula ósea y por la velocidad de depuración de las plaquetas circulantes. Las plaquetas circulan durante 7-10 días. Siempre hay secuestro esplénico transitorio de alrededor de un tercio de ellas.
Por lo general, el recuento de plaquetas es de 140.000 a 440.000/mcL (140 to 440 × 109/L). Sin embargo, éste puede variar ligeramente según la fase del ciclo menstrual, disminuir al aproximarse al término de un embarazo (trombocitopenia gestacional) y aumentar en respuesta a citocinas inflamatorias (trombocitosis secundaria o reactiva). Por último, las plaquetas son destruidas por apoptosis, un proceso independiente del bazo.
Los trastornos plaquetarios incluyen
Un aumento anormal de plaquetas (trombocitemia y trombocitosis reactiva)
Una disminución de plaquetas (trombocitopenia)
Disfunción plaquetaria
Cualquiera de estos trastornos, aun aquellos en los que hay marcado aumento de plaquetas, pueden provocar la formación defectuosa de los tapones hemostáticos y hemorragia.
El riesgo de hemorragia es inversamente proporcional al recuento de plaquetas y la función plaquetaria (véase tabla Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia). Cuando se reduce la función plaquetaria (p. ej., como resultado de la uremia, o el uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o aspirina), aumenta el riesgo de sangrado.
Etiología de los trastornos plaquetarios
Trombocitemia y trombocitosis
La trombocitemia esencial es una neoplasia mieloproliferativa (antes conocida como trastorno mieloproliferativo) que implica una hiperproducción de plaquetas debido a una anomalía clonal de una célula madre hematopoyética. No existe correlación entre el recuento de plaquetas y el riesgo de trombosis, pero algunos pacientes con trombocitosis extrema (es decir, > 1.000.000/mcL [> 1000 × 109/L]) desarrollan sangrado debido a la pérdida de multímeros del factor de von Willebrand de alto peso molecular (tipo 2B de la enfermedad de Von Willebrand adquirida).
La trombocitosis reactiva es la sobreproducción de plaquetas en respuesta a otro trastorno. Existen muchas causas, que incuyen infección aguda, trastornos inflamatorios crónicos (p. ej., artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, sarcoidosis), deficiencia de hierro y algunos cánceres. La trombocitosis reactiva no se asocia típicamente con un mayor riesgo de trombosis o sangrado.
Trombocitopenia
Las causas de trombocitopenia pueden clasificarse según su mecanismo (véase tabla Clasificación de la trombocitemia) e incluir
Producción plaquetaria disminuida
Aumento del secuestro esplénico de plaquetas con supervivencia plaquetaria normal
Aumento de la destrucción o del consumo de plaquetas (causas tanto inmunológicas como no inmunológicas)
Dilución de plaquetas
Varios fármacos pueden causar trombocitopenia, en general por desencadenar destrucción inmunitaria.
En términos generales, las causas específicas más comunes de trombocitopenia son
Embarazo (trombocitopenia gestacional; síndrome HELLP [hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas (liver), y plaquetopenia [low platelets])
Fármaco que causa destrucción plaquetaria de mecanismo inmunitario (con frecuencia heparina, trimetoprima/sulfametoxazol, rara vez quinina [cóctel púrpura] o abciximab), y rara vez vacunaciones (p. ej., gripe, herpes zóster, sarampión, parotiditis y rubéola, COVID-19)
Fármaco que causa supresión dosis-dependiente de la médula ósea (p. ej., agentes quimioterápicos, etanol)
Infección sistémica
Trastornos inmunitarios (p. ej., trombocitopenia inmunitaria [PTI], síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico)
Disfunción plaquetaria
La disfunción plaquetaria puede producir un defecto intrínseco de las plaquetas o un factor extrínsecto que altera la función de plaquetas normales. La disfunción puede ser hereditaria o adquirida. Los trastornos hereditarios de la función plaquetaria son la enfermedad de Von Willebrand, la enfermedad hemorrágica hereditaria más frecuente, y los trastornos plaquetarias intrínsecos hereditarios, que son mucho menos comunes. Los trastornos adquiridos de disfunción plaquetaria suelen deberse a enfermedades (p. ej., insuficiencia renal), pero también a consumo de aspirina y otros fármacos.
Signos y síntomas de los trastornos plaquetarios
Los trastornos plaquetarios causan un patrón hemorrágico característico:
Múltiples petequias en la piel (en general, más evidentes en las piernas)
Pequeñas equimosis dispersas en sitios de traumatismos menores o de punción venosa
Sangrado mucoso (orofaríngeo, nasal, gastrointestinal, GU)
Hemorragia excesiva después de una cirugía
Sangrado menstrual extenso
Con autorización del editor. From Deitcher S. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Con autorización del editor. From Deitcher S. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Con autorización del editor. From Deitcher S. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
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La hemorragia digestiva grave y la hemorragia en el sistema nervioso central son rara pero pueden ser potencialmente fatales. Sin embargo, la trombocitopenia pocas veces induce hemorragias tisulares (p. ej., hematomas viscerales profundos ni hemartrosis), sino que los pacientes suelen experimentar una hemorragia inmediata y superficial después de un traumatismo. La hemorragia dentro de los tejidos (a menudo con retraso hasta un día después de un trauma) sugiere un trastorno de la coagulación (p. ej., hemofilia).
Diagnóstico de los trastornos plaquetarios
Presentación clínica de petequias y hemorragia mucosa
Hemograma completo con plaquetas, estudios de coagulación, frotis de sangre periférica
En ocasiones, aspiración de médula ósea
A veces, antígeno de von Willebrand, actividad de unión a plaquetas y estudios de multímeros
Los trastornos plaquetarios se presumen en pacientes con petequias y hemorragia mucosa. Se realiza un hemograma completo con recuento de plaquetas, estudios de coagulación y un frotis de sangre periférica. El recuento de plaquetas se diagnostica sobre la base del recuento de plaquetas. Los estudios de coagulación son normales, a menos que exista una coagulopatía simultánea. En pacientes con hemograma completo, recuento de plaquetas, IIN (índice internacional normalizado); y TTP (tiempo de tromboplastina parcial) normales, se debe sospechar una disfunción plaquetaria.
Perlas y errores
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Trombocitopenia
El examen del frotis periférico es importante en pacientes con trombocitopenia debido a que los recuentos de plaquetas automatizados a veces muestran seudotrombocitopenia debido a la aglomeración de plaquetas causada por el reactivo ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) presente en algunos tubos de extracción de sangre. Además, se pueden ver esquistocitos, que pueden indicar hemólisis valvular, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome urémico hemolítico, o coagulación intravascular diseminada (CID—véase tabla Hallazgos en sangre periférica en trastornos trombocitopénicos).
La aspiración de la médula ósea está a menudo indicada si el frotis muestra anormalidades distintas a la trombocitopenia, como eritrocitos nucleados o leucocitos anormales o inmaduros. La aspiración de médula ósea revela el número y la apariencia de los megacariocitos y es la prueba definitiva para muchos trastornos que causan insuficiencia de la médula ósea. Si la médula ósea es normal pero el bazo está agrandado, el aumento del secuestro esplénico es la causa probable de la trombocitopenia. Si la médula ósea es normal y el bazo no está agrandado, el exceso de destrucción de las plaquetas es la causa probable.
Sin embargo, el número y el aspecto normal de los megacariocitos no siempre indica una función plaquetaria normal. Por ejemplo, en muchos pacientes con trombocitopenia inmunitaria, puede haber una disminución en la producción de plaquetas, pese al aspecto normal y el número elevado de los megacariocitos. El examen de médula ósea pocas veces es necesario en pacientes que se presentan con características típicas de trombocitopenia inmunitaria.
La fracción de plaquetas inmaduras en sangre periférica es a veces una medida útil en pacientes con trombocitopenia, ya que se eleva cuando la médula ósea produce plaquetas y no lo hace cuando se reduce la producción medular de plaquetas, en forma similar al recuento de reticulocitos en la anemia.
La medición de los anticuerpos antiplaquetarios puede ser clínicamente útil en algunos pacientes para distinguir la trombocitopenia inmunitaria de otras causas de trombocitopenia (1). Se debe buscar HIV en pacientes con infección por HIV, hepatitis B o C, o coinfección por HIV y hepatitis o alto riesgo de presentarlas.
Con autorización del editor. Publicado por Tefferi A, Li C. En Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Presunta disfunción plaquetaria
En pacientes con disfunción plaquetaria, se sospecha una causa farmacológica si los síntomas aparecieron solo después del comienzo de la toma de un fármaco potencialmente causal (p. ej., ticarcilina, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, abciximab). La disfunción plaquetaria causada por los fármacos puede ser grave, pero las pruebas especializadas pocas veces son necesarios.
Se presume una causa hereditaria si hay antecedentes de toda la vida de hematomas de fácil aparición, hemorragia después de extracciones dentarias, cirugía, parto o circuncisión o menstruación importante. En el caso de una presunta causa hereditaria, se realizan de rutina estudios de antígeno del factor de Von Willebrand (FvW) y actividad del mismo factor.
En pacientes en los que se sospecha una disfunción hereditaria, las pruebas de agregación plaquetaria pueden identificar un defecto en la forma en que la plaqueta responde a diversos agonistas de plaquetas (adenosindifosfato [ADP], colágeno, trombina) y por lo tanto demuestran el tipo de defecto plaquetario.
La disfunción plaquetaria causada por trastornos sistémicos suele ser leve y de importancia clínica menor. En estos pacientes, la preocupación clínica es el trastorno sistémico causal, y las pruebas hematológicas son innecesarias.
Referencia del diagnóstico
1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
Tratamiento de los trastornos plaquetarios
Interrumpir los fármacos que alteran la función plaquetaria
Rara vez, transfusiones de plaquetas
Rara vez medicamentos antifibrinolíticos
En pacientes con trombocitopenia o disfunción plaquetaria, no deben administrarse fármacos que alteren aún más la función plaquetaria, en particular aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes que ya reciben estas medicaciones deben considerar fármacos alternativos, como paracetamol, o simplemente dejar de tomarlos.
Los pacientes pueden requerir transfusión de plaquetas, pero sólo se usa en situaciones limitadas. Las transfusiones profilácticas se utilizan poco, porque pueden perder su eficacia con el uso reiterado debido al desarrollo de aloanticuerpos antiplaquetarios.
En la disfunción plaquetaria o la trombocitopenia causada por la disminución de la producción, las transfusiones de plaquetas, los agonistas de los receptores de trombopoyetina (TPO) (p. ej., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) o los fármacos antifibrinolíticos (p. ej., ácido aminocaproico, ácido tranexámico) se reservan para los pacientes con
Hemorragia activa
Trombocitopenia grave (p. ej., recuento de plaquetas < 10.000/mcL [< 10 × 109/L)
Necesidad de un procedimiento invasivo
En la trombocitopenia causada por destrucción plaquetaria, se reservan las transfusiones para las hemorragias potencialmente fatales, del sistema nervioso central o hemorragia ocular.
