La distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker son trastornos recesivos ligados al cromosoma X caracterizados por debilidad muscular proximal causada por degeneración de las fibras musculares. La distrofia de Becker tiene comienzo más tardío y causa síntomas más leves. El cuadro clínico sugiere el diagnóstico, que se confirma con pruebas genéticas o mediante el análisis del producto proteico (distrofina) del gen mutado. El tratamiento se centra en mantener la función mediante terapia física, y uso de ortesis y aparatos ortopédicos. A los pacientes con distrofia de Duchenne se les debe ofrecer prednisona o deflazacort y a veces tratamientos de omisión de exón con oligonucleótidos antisentido.
Las distrofias musculares son trastornos musculares progresivos, hereditarios, que se deben a defectos de uno o más genes necesarios para la estructura y función musculares normales; se observan cambios distróficos (p. ej., necrosis y regeneración de las fibras musculares) en las muestras de biopsia.
La distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker son la segunda forma más frecuente de distrofia muscular (después de la distrofia muscular fascioescapulohumeral). Ambas son causadas por mutaciones del gen de la dystrophin, el gen humano más grande conocido, en el locus Xp21.2. Alrededor del 70% de los casos de distrofia de Duchenne son causados por una deleción o una duplicación de uno o varios multiexones. En la distrofia de Becker, el 85% de los pacientes tiene una deleción, y el 10% tiene una duplicación.
En la distrofia de Duchenne, estas mutaciones determina la ausencia grave de distrofina (< 5%), una proteína de la membrana de las células musculares. En la distrofia de Becker, la mutación induce la formación de distrofina anormal o insuficiente.
La distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker afectan juntas entre 1/5000 y 1/6000 nacimientos de varones vivos; la mayoría tiene distrofia de Duchenne. Las mujeres portadoras pueden tener aumento asintomático de los niveles de CK (creatina cinasa) y, quizá, hipertrofia de las pantorrillas.
Signos y síntomas
Distrofia de Duchenne
Este trastorno afecta a alrededor de 10/100.000 nacidos vivos de sexo masculino y se manifiesta típicamente entre los 2 y 3 años. La debilidad afecta los músculos proximales, en general de los miembros inferiores en las etapas iniciales. Los niños suelen caminar en puntas de pie, y tienen marcha de pato y lordosis. Tienen dificultad para correr, saltar, subir escaleras y levantarse del suelo. Los niños se caen con frecuencia, lo que causa a menudo fracturas de brazos o piernas (en aproximadamente 20% de los pacientes). La progresión de la debilidad es sostenida, y en casi todos los niños aparecen contracturas en flexión de los miembros y escoliosis. Se observa seudohipertrofia firme (reemplazo adiposo y fibrosis de ciertos grupos musculares agrandados, en particular las pantorrilas). La mayoría de los niños necesitan una silla de ruedas a los 12 años de edad y mueren por complicaciones respiratorias a los 20 años.
Las consecuencias de la afectación del músculo cardiaco incluyen miocardiopatía dilatada, trastornos de la conducción y arritmias. Estas complicaciones se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes a los 14 años de edad y en todos los pacientes mayores de 18 años; sin embargo, debido a que estos pacientes no son capaces de realizar ejercicios, la afectación cardíaca suele ser asintomática hasta etapas tardías de la enfermedad. Alrededor de un tercio tiene deterioro intelectual leve, no progresivo, que afecta la capacidad verbal más que el rendimiento.
Distrofia de Becker
En comparación con la distrofia de Duchenne, la distrofia de Becker afecta a < 8/100.000 nacidos vivos de sexo masculino, por lo general se vuelve sintomática mucho más tarde y es más leve. La deambulación suele estar preservada hasta por lo menos los 15 años de edad, y muchos niños siguen caminando hasta la adultez. La mayoría de los niños afectados sobreviven hasta la cuarta o la quinta década de la vida.
Diagnóstico
Análisis de mutaciones del DNA
A veces biopsia muscular con análisis de distrofina por inmunotinción
Los hallazgos clínicos característicos, la edad de comienzo y los antecedentes familiares sugestivos de herencia recesiva ligada al cromosoma X hacen sospechar el diagnóstico. Se observan alteraciones miopáticas en la electromiografía (potenciales de la unidad motora de baja amplitud, breve duración y reclutamiento rápido) y, cuando se realiza, la biopsia muscular muestra necrosis y marcada variación del tamaño de las fibras musculares no segregada por unidad motora. Los niveles de creatina cinasa se elevan hasta 100 veces el valor normal.
El análisis de mutaciones del DNA en los leucocitos de sangre periférica usando amplificación de la sonda dependiente de la ligadura múltiple (MLPA) es la prueba de confirmación primaria; puede identificar anomalías en el gen de la distrofina. Si la MLPA no detecta una anormalidad pero aún se sospecha distrofia de Duchenne o de Becker, puede indicarse una secuenciación completa del gen de la distrofina para detectar pequeños cambios genéticos, como mutaciones puntuales.
Si la prueba genética no confirma el diagnóstico, entonces se debe llevar a cabo un análisis de distrofina mediante inmunotinción de muestras de biopsia musculares. La distrofina es indetectable en pacientes con distrofia de Duchenne. En pacientes con distrofia de Becker, la distrofina suele ser anormal (peso molecular más bajo) o su concentración es baja.
En pacientes con distrofia Duchenne se debe hacer una evaluación inicial de la función cardiaca con ECG y la ecocardiografía en el momento del diagnóstico o a la edad de 6 años.
La detección de portadores y el diagnóstico prenatal son posibles mediante estudios convencionales (p. ej., análisis del árbol genealógico, determinaciones de CK, determinación del sexo del feto) combinados con análisis de DNA recombinante e inmunotinción de distrofina en tejido muscular.
Tratamiento
Medidas sintomáticas
En ocasiones, cirugía correctiva
A veces, en casos de miocardiopatía, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o un beta-bloqueante
Para la distrofia de Duchenne, prednisona o deflazacort y a veces oligonucleótidos antisentido (terapias de omisión de exón)
No existe tratamiento específico. Se debe estimular el ejercicio activo suave (es decir, submáximo) durante el mayor tiempo posible para evitar la atrofia por desuso o las complicaciones de la inactividad. Los ejercicios pasivos pueden prolongar el período de deambulación. Las intervenciones ortopédicas deben estar dirigidas a mantener la función y prevenir contracturas. El uso de ortesis de tobillo-pie durante el sueño pueden ayudar a prevenir contracturas de flexión. Las ortesis de las piernas pueden preservar de manera transitoria la deambulación o la bipedestación. En ocasiones, se requiere cirugía correctiva, en particular por escoliosis. Debe evitarse la obesidad; es probable que los requerimientos calóricos sean inferiores a los normales, debido a la poca actividad física.
La insuficiencia respiratoria puede tratarse con apoyo ventilatorio no invasivo (p. ej., mascarilla nasal; ver Estado asmático (mal asmático)). La traqueotomía programada está ganando aceptación y permite que los niños con distrofia de Duchenne vivan hasta alrededor de su tercera década de vida.
En niños con miocardiopatía dilatada, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o un beta-bloqueante pueden ayudar a prevenir o disminuir la progresión de la enfermedad.
Las terapias en investigación para la distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker incluyen terapia génica, creatina, inactivación de miostatina, progenitores del músculo esquelético y el antioxidante idebenona.
Está indicado el asesoramiento genético.
Opciones farmacológicas para la distrofia de Duchenne
En la distrofia de Duchenne, las guías más recientes recomiendan con intensidad la prednisona o el deflazacort diarios para pacientes > 5 años que ya no están adquiriendo nuevas habilidades motoras o que muestran un deterioro de ellas (1). El efecto de estos medicamentos comienza a los 10 días después del inicio del tratamiento; tiene un pico de eficacia a los 3 meses y persiste durante 6 meses. El uso a largo plazo mejora la fuerza, retrasa la edad en la que se pierde la deambulación por 1,4 a 2,5 años, mejora las pruebas de función temporizada (una medida de la rapidez con que un niño completa una tarea funcional, como caminar o levantarse desde el suelo), mejora la función pulmonar, reduce las complicaciones ortopédicas (p. ej., la necesidad de cirugía para la escoliosis), estabiliza la función cardíaca (p. ej., retrasa el establecimiento de la miocardiopatía hasta los 18 años) e incrementa la supervivencia entre 5 y 15 años (1). El uso de prednisona en días alternos no es eficaz. El aumento de peso y la facies cushingoide son efectos adversos comunes después de 6 a 18 meses. El riesgo de compresión vertebral y fracturas de huesos largos también se incrementa. Deflazacort puede estar asociado con un mayor riesgo de cataratas que la prednisona. El uso de prednisona o deflazacort en la distrofia de Becker no ha sido estudiado en forma adecuada.
Se han aprobado terapias de omisión de exón para el tratamiento de la distrofia de Duchenne. Tres de estos tratamientos son eteplirsen, golodirsen y viltolarsen. Estos fármacos se denominan oligonucleótidos antisentido y actúan como parches moleculares contra el gen anormal de la distrofina en el que faltan uno o más exones (los exones faltantes evitan que se ensamble la proteína completa, lo que causa síntomas graves). Los fármacos enmascaran un exón para que se omita e ignore durante la producción de proteínas, lo que permite la producción de una proteína distrofina que, aunque no es normal, es funcional y puede disminuir los síntomas para que sean más parecidos a los de los niños con la distrofia muscular de Becker, que es menos grave.
Eteplirsen omite el exón 51. Datos limitados sugieren que el eteplirsen conduce a un aumento de la distrofina en el músculo y a un mejor rendimiento en pruebas de marcha cronometradas en el 13% de los pacientes con distrofia de Duchenne que tienen una mutación en el gen de la distrofina susceptible de omisión del exón 51. La aprobación del fármaco ha sido criticada porque se basó en un pequeño ensayo con un resultado extrapolado en otro dato (distrofina en la biopsia muscular), y el beneficio clínico sigue sin demostrarse. La dosis recomendada de eteplirsen es de 30 mg/kg en infusión IV durante 35 a 60 minutos una vez por semana.
Golodirsen y viltolarsen omiten el exón 53. Pueden usarse en el 8% de los pacientes con distrofia de Duchenne que tienen una mutación en el gen de la distrofina capaz de provocar una omisión del exón 53. El beneficio clínico sigue sin comprobarse. La dosis recomendada de golodirsen es de 30 mg/kg en infusión IV durante 35 a 60 minutos una vez por semana, y la dosis de viltolarsen es de 80 mg/kg en infusión IV una vez por semana.
Ataluren (PTC124) es un fármaco administrado por vía oral disponible en la Unión Europea y el Reino Unido para el tratamiento de defectos genéticos causados por mutaciones sin sentido (detención prematura). Es una opción para los pacientes con distrofia de Duchenne de 2 años de edad y mayores, que deambulan y cuya enfermedad es causada por mutaciones sin sentido, que hacen que la producción de la proteína distrofina en la célula se detenga demasiado pronto, lo que resulta en una proteína que no puede funcionar normalmente. El beneficio clínico tampoco está probado y aún no está aprobado en los Estados Unidos (2).
Referencias del tratamiento
1. Gloss D, Moxley RT 3rd, Ashwal S, Oskoui M: Practice guideline update summary: Corticosteroid treatment of Duchenne muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 86:465–472, 2016. doi: 10.1212/WNL.0000000000002337
2. McDonald CM, Campbell C, Torricelli RE, et al: Ataluren in patients with nonsense mutation Duchenne muscular dystrophy (ACT DMD): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 390:(10101):1489–1498, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31611-2
Conceptos clave
La distrofia de Duchenne y la distrofia de Becker son trastornos recesivos ligados al cromosoma X que causan una disminución de distrofina, una proteína de las membranas de la célula muscular.
Los pacientes tienen debilidad significativa y progresiva que provoca discapacidad grave, incluyendo dificultad para caminar, caídas frecuentes, miocardiopatía dilatada, y la muerte prematura debido a una insuficiencia respiratoria.
El ejercicio activo y pasivo es útil, junto con aparatos ortopédicos y ortesis para tobillo y pie.
En la distrofia de Duchenne, el uso diario de prednisona o deflazacort mejora la fuerza y la masa muscular, mejorar la función pulmonar y ayudar a retrasar el establecimiento de la miocardiopatía, aunque los efectos adversos son comunes.
Para los pacientes con distrofia de Duchenne con ciertas mutaciones, también pueden usarse eteplirsen, golodirsen o viltolarsen, a pesar de la evidencia limitada que avala su beneficio clínico.
El uso de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o un beta-bloqueante puede ayudar a prevenir o retardar la progresión de la miocardiopatía.
El soporte ventilatorio (no invasivo y, más tarde, invasivo) puede ayudar a prolongar la vida.
Más información
Los siguientes son algunos recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Muscular Dystrophy Association: Information on research, treatment, technology, and support for patients living with Duchenne muscular dystrophy and Becker muscular dystrophy
National Organization for Rare Disorders: Información completa sobre distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker, incluyendo terapias tradicionales y de investigación y enlaces a temas relacionados
Muscular Dystrophy News Today: Un sitio web de noticias e información sobre distrofia muscular
