Síndromes de fuga de aire pulmonar

El enfisema pulmonar intersticial es la fuga de aire de los alvéolos hacia el intersticio pulmonar, los linfáticos o el espacio subpleural. Por lo general, afecta a recién nacidos con escasa distensibilidad pulmonar, como aquellos con síndrome de dificultad respiratoria que son tratados con ventilación mecánica, pero puede aparecer en forma espontánea. Puede comprometer uno o ambos pulmones, y la patología puede ser focal o generalizada dentro de cada pulmón. Si la disección aérea es generalizada, el estado respiratorio puede agravarse bruscamente por la reducción súbita de la distensibilidad pulmonar.

La radiografía de tórax muestra un número variable de imágenes radiolúcidas quísticas o lineales en los campos pulmonares. Algunas imágenes radiolúcidas son elongadas; otras parecen quistes subpleurales agrandados que varían de unos pocos milímetros a varios centímetros de diámetro.

Este síndrome de fuga de aire puede resolverse en forma significativa en el término de 1 o 2 días o persistir en la radiografía durante semanas. Algunos recién nacidos con enfermedad respiratoria grave y enfisema pulmonar intersticial presentan displasia broncopulmonar, y las alteraciones quísticas del enfisema pulmonar intersticial de larga evolución se combinan después con el cuadro radiológico de la displasia broncopulmonar.

El tratamiento del enfisema intersticial pulmonar es principalmente sintomático. Para los lactantes con asistencia respiratoria mecánica, puede ayudar bajar el volumen corriente y la presión de las vías respiratorias por el cambio a un ventilador oscilatorio de alta frecuencia o ventilador con chorro de alta frecuencia. Si hay compromiso más importante de un pulmón que del otro, el recién nacido debe ser acostado sobre el lado del pulmón con enfisema pulmonar intersticial más grave; esto ayudará a comprimir dicho pulmón, lo que disminuirá la fuga de aire y mejorará, quizá, la ventilación del pulmón normal (elevado). Si un pulmón está muy gravemente afectado y el otro no lo está o sólo muestra compromiso leve, puede intentarse la intubación bronquial diferencial y la ventilación del pulmón menos afectado. Sin embargo, puede ser un desafío técnico intubar selectivamente el bronquio principal izquierdo; en poco tiempo se produce atelectasia total del pulmón no intubado. Como se está ventilando un solo pulmón, quizá deban modificarse las regulaciones del ventilador y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Después de 24 a 48 h, se hace retroceder el tubo endotraqueal hasta la tráquea, en cuyo momento puede haber cesado la fuga de aire.

El neumomediastino es la disección por aire del tejido conectivo del mediastino (véase también Pleuritis viral); el aire puede disecar, además, el tejido subcutáneo del cuello y el cuero cabelludo.

Por lo general, el neumomediastino no causa signos ni síntomas, pero el aire subcutáneo provoca crepitación.

El diagnóstico del neumomediastino se realiza con radiografía. En una vista anteroposterior, el aire puede formar una luz alrededor del corazón y el aire aleja los lóbulos del timo de la silueta cardíaca (signo de la vela Spinnaker, llamado así porque tiene la apariencia de una vela).

Por lo general, no es necesario tratamiento para el neumomediastino, y el cuadro se resuelve espontáneamente.

El neumopericardio es la disección por aire del saco pericárdico. Afecta casi con exclusividad a lactantes ventilados mecánicamente.

La mayoría de los casos son asintomáticos, pero si se acumula suficiente aire, puede provocar taponamiento cardíaco.

Se presume el diagnóstico del neupericardiosi el lactante tiene colapso circulatorio agudo y se confirma por la aparición de una zona radiolúcida alrededor del corazón en la radiografía o por la aspiración de aire usando un angiocatéter y una jeringa.

El tratamiento del neumopericardio consiste en pericardiocentesis seguida de la colocación quirúrgica de un tubo pericárdico.

El neumoperitoneo es la disección por aire en el peritoneo. Por lo general, no es clínicamente significativo, pero debe distinguirse del neumoperitoneo por la rotura de una víscera abdominal.

El diagnóstico del neumoperitoneo se realiza por radiografía abdominal y examen físico. Los síntomas clínicos de rigidez abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos y signos de sepsis sugieren lesión de una víscera abdominal.

El neumotórax es la penetración de aire en el espacio pleural; si la acumulación de aire es suficente, sobreviene un neumotórax a tensión.

Si bien a veces es asintomático, el neumotórax suele agravar la taquipnea, el quejido y la cianosis. Disminuye el murmullo vesicular y aumenta el tamaño del hemitórax afectado. El neumotórax a tensión causa colapso cardiovascular.

El diagnóstico del neumotórax se sospecha por el deterioro del estado respiratorio, por transiluminación del tórax con una sonda de fibra óptica o ambos. El diagnóstico se confirma mediante radiografía de tórax o, en el caso del neumotórax a tensión, la salida de aire durante la toracocentesis.

Alrededor del 15% de los recién nacidos de término y pretérmino tardíos con neumotórax espontáneo desarrollan hipertensión pulmonar persistente. Esta complicación ilustra la importancia de una estrecha vigilancia de estos pacientes (1).

La mayoría de los neumotórax pequeños se resuelven espontáneamente, pero los más grandes y a tensión exigen evacuación del aire de la cavidad pleural. En el neumotórax a tensión o hipertensivo pueden usarse una aguja pequeña (calibre 23 o 25) o un angiocatéter (calibre 18 o 20) y jeringa para evacuar transitoriamente el aire libre del espacio pleural. El tratamiento definitivo consiste en la introducción de un tubo torácico 8 o 10 French conectado a aspiración intermitente baja. El seguimiento por auscultación, transiluminación y radiografía confirma que el funcionamiento del tubo sea apropiado.