Las palpitaciones consisten en la percepción de la actividad cardíaca. A menudo se describen como una sensación de aleteo, aceleración o salto de un latido. Son frecuentes, pero algunos pacientes las consideran desagradables y alarmantes. Las palpitaciones pueden presentarse en pacientes sin cardiopatía o pueden ser el resultado de una cardiopatía mortal. La clave para el diagnóstico y el tratamiento consiste en “capturar” el ritmo en el ECG y realizar observaciones minuciosas durante los episodios de palpitaciones.
Fisiopatología de las palpitaciones
Los mecanismos responsables de la percepción de las palpitaciones se desconocen. Habitualmente, un individuo no percibe el ritmo sinusal normal, lo que implica que las palpitaciones reflejan cambios en la frecuencia o el ritmo cardíaco. En todos los casos, lo que se siente es el movimiento anormal del corazón dentro del tórax. En presencia de extrasístoles aisladas, el paciente puede en realidad percibir el latido posextrasistólico aumentado como latido “perdido” en lugar de registrar el latido prematuro propiamente dicho, lo que se debe a que la extrasístole bloquea el siguiente latido sinusal y permite un llenado ventricular más prolongado y, en consecuencia, un mayor volumen sistólico.
La presentación clínica de los fenómenos cardíacos es muy variable. Algunos pacientes perciben casi todas las extrasístoles ventriculares, mientras que otros no advierten siquiera taquicardias auriculares o ventriculares complejas. La percepción aumenta en individuos sedentarios, ansiosos o deprimidos y disminuye en personas activas y felices. Algunos individuos sienten palpitaciones sin una actividad cardíaca anormal.
Etiología de las palpitaciones
Algunos individuos sólo presentan una mayor sensibilidad a la percepción de la actividad cardíaca normal, en particular cuando realizan ejercicio, cursan una enfermedad febril o atraviesan un estado de ansiedad que incrementa la frecuencia cardíaca. Sin embargo, se justifica la evaluación rápida de una arritmia como causa de palpitaciones. Las arritmias pueden ser desde benignas hasta potencialmente mortales.
Las arritmias más frecuentes son
Ambas arritmias suelen ser inocuas.
Otras arritmias frecuentes son
Las bradiarritmias rara vez motivan una consulta por palpitaciones aunque algunos pacientes son conscientes de la velocidad lenta.
Causas de arritmias
Algunas arritmias (p. ej., extrasístoles auriculares y ventriculares, taquicardia supraventricular paroxística) suelen aparecer espontáneamente en pacientes sin enfermedades subyacentes graves, pero otras son el resultado de una cardiopatía grave.
Las causas cardíacas graves incluyen la isquemia miocárdica u otras enfermedades miocárdicas, cardiopatías congénitas (p. ej., síndrome de Brugada, miocardiopatia ventricular derecha arritmogénica, síndrome de QT largo congénito), valvulopatías y trastornos de la conducción cardíaca (p. ej., alteraciones que causan bradicardia o bloqueo auriculoventricular). Los pacientes con hipotensión ortostática suelen percibir palpitaciones causadas por la taquicardia sinusal que aparece al ponerse de pie.
Las enfermedades no cardíacas que incrementan la contractilidad miocárdica (p. ej., tirotoxicosis, feocromocitoma, ansiedad) pueden causar palpitaciones.
Algunos fármacos, como digital, glucósidos digitálicos, cafeína, alcohol, nicotina y simpaticomiméticos (p. ej., albuterol, anfetaminas, cocaína, dobutamina, adrenalina, efedrina, isoproterenol, noradrenalina y teofilina) frecuentemente causan o exacerban las palpitaciones.
Los trastornos metabólicos, como la anemia, la hipoxia, la hipovolemia y los desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia inducida por diuréticos) pueden desencadenar o exacerbar las palpitaciones
Consecuencias
Muchas arritmias que causan palpitaciones no producen consecuencias fisiológicas adversas por ellas mismas (es decir, las consecuencias son independientes del trastornos fisiológico). Sin embargo, las bradicardias, las taquicardias y los bloqueos auriculoventriculares pueden aparecer en forma impredecible y afectar de manera adversa el gasto cardíaco, causando hipotensión arterial o la muerte. A veces, las taquicardias ventriculares degeneran en una fibrilación ventricular.
Evaluación de las palpitaciones
La anamnesis completa y exploración del examen físico son fundamentales. Debe pedirse a otros médicos u observadores fiables que examinen al paciente a modo de control.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe investigar la frecuencia y la duración de las palpitaciones y los factores que las provocan o las exacerban (p. ej., tensiones emocionales, actividad, cambios de posición, consumo de cafeína u otros fármacos). Los síntomas asociados más importantes incluyen síncope, mareos, visión "túnel", disnea y dolor torácico. Se obtiene más información útil cuando se pide a los pacientes que reproduzcan la frecuencia y el ritmo de las palpitaciones que cuando se obtiene una descripción verbal de ellas, lo que a menudo sugiere un diagnóstico definitivo, como en el “latido perdido” de una extrasístole auricular o ventricular o en la irregularidad total rápida de la fibrilación auricular.
Revisión por aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de las enfermedades causantes, como intolerancia al calor, pérdida de peso y temblores (hipertiroidismo), dolor torácico y disnea durante el ejercicio (isquemia miocárdica) y cansancio, debilidad, hemorragia abundante de la vagina y/o heces oscuras alquitranadas (anemia).
Antecedentes médicos: deben identificarse causas potenciales, como arritmias y cardiopatías o enfermedades tiroideas documentadas previamente. Entre los antecedentes familiares, deben buscarse miembros de la familia con síncope (algunas veces descritos erróneamente como convulsiones) o muerte súbita a edades tempranas.
Hay que revisar el perfil farmacológico del paciente para identificar fármacos prescritos que puedan ser responsables del trastorno (p. ej., antiarrítmicos, digoxina, agonistas beta-adrenérgicos, teofilina y fármacos que limitan la frecuencia cardíaca), fármacos de venta libre (p. ej., medicamentos para el resfriado y la sinusitis, suplementos dietéticos con estimulantes), incluso medicinas alternativas y drogas ilegales (como cocaína, metanfetaminas). Debe determinarse si el paciente consume cafeína (p. ej., café, té, varias bebidas gaseosas y energizantes), alcohol y cigarrillos.
Examen físico
El examen general debe identificar un trastorno de ansiedad o de agitación psicomotriz. Deben evaluarse los signos vitales para hallar fiebre, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, bradicardia, taquipnea y disminución de la saturación de oxígeno. Hay que evaluar la presencia de cambios ortostáticos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
En el examen de la cabeza y el cuello, deben buscarse alteraciones o asincronías en las ondas del pulso yugular comparadas con las del pulso carotídeo o el ritmo cardíaco auscultado y signos de hipertiroidismo, como tiroideomegalia o hipersensibilidad a la palpación del área y exoftalmos. También deben inspeccionarse las conjuntivas, los surcos palmares y la mucosa yugal para identificar palidez.
Durante la auscultación cardíaca, deben determinarse la frecuencia y la regularidad del ritmo, y también la presencia de soplos o ruidos cardíacos extraordinarios que pueden sugerir una valvulopatía o una cardiopatía estructural subyacente.
En el examen neurológico, deben identificarse temblores en reposo o reflejos aumentados (que sugieren una estimulación simpática). Un hallazgo neurológico anormal asociado con síncope sugiere que la causa de las palpitaciones puede ser una convulsión en lugar de una cardiopatía.
Signos de alarma
Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave:
Mareos o síncope (en particular si se produce una lesión secundaria al síncope)
Disnea
Irregularidad en el ritmo cardíaco de comienzo reciente
Frecuencia cardíaca > 120 latidos/minuto o < 45 latidos/minuto en reposo
Cardiopatía subyacente significativa
Antecedentes familiares de síncope recurrente o muerte súbita
Palpitaciones o, particularmente, síncope inducido por el ejercicio
Interpretación de los hallazgos
Los antecedentes (véase tabla Hallazgos de antecedentes sugestivos en pacientes con palpitaciones) y, en menor medida, el examen físico proporcionan pistas para determinar el diagnóstico.
La palpación del pulso arterial y la auscultación cardíaca pueden revelar un trastorno del ritmo. No obstante, el examen no siempre permite arribar al diagnóstico de un ritmo específico, salvo cuando identifica una irregularidad exclusiva de algún tipo de fibrilación auricular rápida irregular, la irregularidad regular de las extrasístoles auriculares o ventriculares acopladas, la taquicardia regular a 150 latidos/minuto de la TPSV y la bradicardia regular de < 35 latidos/minuto del bloqueo auriculoventricular completo.
El examen minucioso de las ondas del pulso venoso yugular en forma simultánea con la auscultación y la palpación de la arteria carótida permiten evaluar el ritmo auricular a través de las ondas yugulares, mientras que los ruidos auscultados o el pulso en las carótidas reflejan la contracción ventricular.
La tiroideomegalia o el dolor a la palpación del área tiroidea con exoftalmos sugieren una tirotoxicosis. La marcada hipertensión y la taquicardia regular son compatibles con feocromocitoma.
Estudios complementarios
En general se indican las siguientes pruebas:
ECG, a veces con monitorización ambulatoria
Pruebas de laboratorio
En ocasiones, estudios de diagnóstico por la imagen o pruebas de esfuerzo
Debe obtenerse un ECG, pero salvo que se registre durante los síntomas, puede no confirmar el diagnóstico. Muchas arritmias cardíacas son intermitentes y no se asocian con alteraciones fijas en el ECG, excepto
Miocardiopatía con displasia arritmogénica del ventrículo derecho
Síndrome de Brugada y sus variedades
Si no se llega a un diagnóstico y los síntomas son frecuentes, la monitorización con Holter durante 24 a 48 h resulta útil; en presencia de síntomas intermitentes, debe utilizarse un grabador durante un período más prolongado, activado por el paciente cuando percibe síntomas. Estas pruebas se realizan sobre todo cuando se sospecha una arritmia sostenida, más que cuando los síntomas sólo sugieren una extrasístole ocasional. Los pacientes con síntomas extraños que hacen que el médico sospeche una arritmia grave pueden requerir el implante de un dispositivo debajo de la piel de la parte superior del tórax. Este dispositivo, a menudo llamado grabador de bucles, registra en forma continua el ritmo y puede descargar el registro de este ritmo en una máquina externa que lo imprime. Finalmente, una variedad de productos a la venta que los pacientes podrían estar consumiendo pueden proporcionar información útil adicional. Estos productos incluyen monitores de salud para la actividad física, que controlan la frecuencia cardíaca, y monitores de ECG móviles, que están disponibles para teléfonos y relojes.
En todos los pacientes deben obtenerse pruebas de laboratorio. En todos los pacientes deben medirse el hemograma y los electrolitos séricos, incluyendo magnesio y calcio. La evaluación adicional depende de las probables causas. El marcador cardíaco troponina debe medirse en todos los pacientes con arritmias persistentes, molestias torácicas u otros síntomas que sugieran una isquemia coronaria activa o reciente, miocarditis o pericarditis.
Cuando se descubre una fibrilación auricular o síntomas de hipertiroidismo, deben obtenerse pruebas de la función tiroidea. Los pacientes con hipertensión arterial paroxística deben someterse a pruebas para detectar un feocromocitoma.
En los pacientes con síncope postural, suele solicitarse una prueba de la mesa basculante.
A veces se indican estudios de diagnóstico por imágenes. Los pacientes con arritmia de diagnóstico reciente, hallazgos compatibles con disfunción cardíaca o signos que sugieran una cardiopatía estructural requieren una ecocardiografía y, en ocasiones, una resonancia magnética (RM) cardíaca. Los pacientes con síntomas durante el ejercicio requieren pruebas de estrés, como ecocardiografía de estrés, gammagrafía nuclear o tomografía por emisión de positrones (PET).
Tratamiento de las palpitaciones
Deben suspenderse los fármacos y las sustancias que pueden causar síncope y que puedan precipitar los episodios. Si un fármaco que el paciente debe recibir obligadamente le genera una arritmia peligrosa para su vida o debilitante, hay que intentar el cambio a otro medicamento.
En presencia de extrasístoles auriculares o ventriculares aisladas sin cardiopatía estructural, la simple tranquilización del paciente resulta apropiada. En pacientes sanos que consideran que estos fenómenos son incapacitantes, puede indicarse un beta-bloqueante y deben realizarse todos los esfuerzos posibles para que los pacientes ansiosos comprendan que no tienen una enfermedad grave.
Los trastornos del ritmo y las enfermedades subyacentes deben investigarse y tratarse (véase tabla Algunos tratamientos para las arritmias). Sin embargo, para las taquicardias rápidas en un paciente con dificultad hemodinámica, la cardioversión debe preceder a la evaluación diagnóstica adicional.
Conceptos esenciales en geriatría: palpitaciones
Los ancianos presentan un riesgo más alto de desarrollar efectos adversos cuando toman antiarrítmicos debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y al uso concurrente de otros fármacos. Cuando el tratamiento es indispensable, debe intentarse una reducción de las dosis. Un individuo puede presentar un trastorno de la conducción subclínico (que se advierte en el ECG o en otros estudios) que puede empeorar cuando toma antiarrítmicos; en estos casos, puede ser necesario el implante de un marcapasos para poder continuar el tratamiento con antiarrítmicos.
Conceptos clave
Las palpitaciones son un síntoma frecuente pero relativamente inespecífico.
Las palpitaciones no son un indicador fiable de que el paciente tenga una arritmia significativa, pero cuando aparecen en un paciente con una cardiopatía estructural o un ECG anormal, pueden representar un signo de enfermedad grave y justifican la realización de otras pruebas.
Resulta inestimable la obtención de un ECG u otros registros durante los síntomas, dado que un ECG normal durante el intervalo libre de síntomas no excluye una enfermedad significativa.
La mayoría de los antiarrítmicos pueden causar arritmias.
Si se sospecha una taquicardia rápida en un paciente con compromiso hemodinámico, primero aplicar cardioversión y después formular preguntas.
