La virilización suprarrenal es un síndrome caracterizado por secreción excesiva de andrógenos suprarrenales que causa virilización. El diagnóstico es clínico y se confirma a través de la detección de concentraciones elevadas de andrógenos; la determinación de la causa puede requerir estudios de diagnóstico por la imagen de las glándulas suprarrenales. El tratamiento depende de la causa.
(Véase también Generalidades sobre la función suprarrenal).
La virilización suprarrenal es causada por
Tumores suprarrenales secretores de andrógenos
Hiperplasia suprarrenal
Los tumores suprarrenales malignos pueden secretar andrógenos en exceso, estrógenos, cortisol, mineralocorticoides (o combinaciones de los cuatro). Si se secreta cortisol en forma excesiva, se produce síndrome de Cushing, con supresión de la secreción de hormona adrenocorticotropina (ACTH) y atrofia de la glándula suprarrenal contralateral, además de provocar hipertensión arterial. Los tumores suprarrenales que secretan andrógenos causan virilización.
La hiperplasia suprarrenal suele ser congénita, y la hiperplasia suprarrenal virilizante tardía es una variedad de la hiperplasia suprarrenal congénita. Ambos son causados por un defecto en la hidroxilación de precursores de cortisol, más comúnmente deficiencia de 21-hidroxilasa, o la condición mucho más leve de deficiencia de 11beta-hidroxilasa: los precursores de cortisol se acumulan y se utilizan para la producción de andrógenos. El defecto sólo es parcial en la hiperplasia suprarrenal virilizante tardía, de manera que puede no desarrollarse enfermedad clínica hasta la adultez.
Signos y síntomas de la virilización suprarrenal
Los efectos dependen del sexo y la edad del paciente cuando se establece la enfermedad y son más evidentes en mujeres que en hombres.
Las lactantes con hiperplasia suprarrenal congénita pueden tener fusión de los pliegues labioescrotales e hipertrofia del clítoris que se asemejan a genitales externos masculinos, lo que implica que se presenten como un trastorno de la diferenciación sexual.
En niños prepuberales, el crecimiento puede acelerarse. Si no se trata, se produce un cierre epifisario prematuro y baja estatura en la edad adulta. Los varones prepúberes afectados pueden experimentar una maduración sexual prematura.
Las mujeres adultas también pueden presentar amenorrea, atrofia uterina, hipertrofia del clítoris, disminución del tamaño de las mamas, acné, hirsutismo, voz grave, calvicie, incremento de la libido y aumento de la masa muscular.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
En los hombres adultos, el exceso de andrógenos suprarrenales puede inhibir la función gonadal y causar esterilidad. El tejido suprarrenal ectópico en los testículos puede aumentar de tamaño y simular tumores.
Diagnóstico del virilismo suprarrenal
Testosterona
Otros andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona [DHEA] y su sulfato [DHEAS], androstenediona)
17-hidroxiprogesterona
Prueba de supresión con dexametasona
Posiblemente, prueba de estimulación con ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone)
Estudios de diagnóstico por la imagen de las glándulas suprarrenales
La virilización suprarrenal se sospecha en función de la evaluación clínica, aunque el hirsutismo leve y la virilización con hipomenorrea y las concentraciones plasmáticas testosterona elevadas también pueden observarse en el síndrome de ovario poliquístico (síndrome de Stein-Leventhal). La virilización suprarrenal se confirma demostrando concentraciones elevadas de andrógenos suprarrenales.
En la hiperplasia suprarrenal, las concentraciones urinarias de dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS) son elevadas, la excreción de pregnanotriol (un metabolito de la 17-hidroxiprogesterona) suele estar aumentada y la concentración urinaria de cortisol libre es normal o baja. Las concentraciones plasmáticas de DHEA, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, testosterona y androstenediona pueden ser elevadas. Un nivel de 17-hidroxiprogesterona > 30 nmol/L (1000 ng/dL) 30 minutos después de la administración de cosintropina (ACTH sintética) en dosis de 0,25 mg IM sugieren con intensidad la forma más común de hiperplasia suprarrenal, que es la deficiencia de 21-hidroxilasa.
Los tumores virilizantes quedan excluidos del diagnóstico si la administración de 0,5 mg de dexametasona por vía oral cada 6 horas durante 48 horas suprime la producción excesiva de andrógenos. De lo contrario, debe solicitarse una TC o una RM de las glándulas suprarrenales y una ecografía de los ovarios para buscar un tumor.
Tratamiento del virilismo suprarrenal
Anticonceptivos orales para la hiperplasia
Extirpación de tumores
Los glucocorticoides se utilizan para la hiperplasia suprarrenal, usualmente hidrocortisona oral de 10 mg al levantarse, 5 mg al mediodía y 5 mg al atardecer. Alternativamente, se puede administrar dexametasona en dosis de 0,5 a 1 mg por vía oral antes de acostarse, aunque incluso estas pequeñas dosis pueden causar signos de síndrome de Cushing; en consecuencia, esta forma de gluccorticoide en general no se recomienda. Dar la dosis antes de acostarse es lo más apropiado en términos de supresión de la secreción de ACTH, pero puede causar insomnio. En forma alternativa, puede indicarse acetato de cortisona 25 mg por vía oral 1 vez al día o, como alternativa, se puede usar prednisona 5 mg, u ocasionalmente hasta 10 mg, por vía oral 1 vez al día. También se cuenta con formas de liberación más lentas de hidrocortisona, que pueden proporcionar un mejor control bioquímico.
Aunque la mayoría de los signos y síntomas del virilismo desaparecen con el tratamiento, el hirsutismo y la calvicie desaparecen lentamente, la voz puede permanecer grave y la fertilidad puede estar afectada.
En presencia de tumores, debe indicarse la suprarrenalectomía. En los pacientes con tumores secretores de cortisol, debe administrarse hidrocortisona antes y después de la operación, porque la corteza suprarrenal no tumoral estará atrófica e inhibida.
Conceptos clave
La virilización suprarrenal se debe a la presencia de un tumor suprarrenal secretor de andrógenos o a una hiperplasia suprarrenal.
La virilización es más notoria en las mujeres; los hombres pueden ser infértiles debido a la función gonadal suprimida.
La dehidroepiandrosterona (DHEA) urinaria y plasmática y su sulfato (DHEAS) y, a menudo, los niveles de testosterona en plasma están aumentados.
Se indicen pruebas de supresión de dexametasona e imágenes suprarrenales para buscar tumores suprarrenales productores de andrógenos.
Medir los metabolitos intermedios de la hormona suprarrenal y hacer pruebas de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) para buscar hiperplasia suprarrenal congénita.
La hiperplasia se trata con corticosteroides; los tumores requieren suprarrenalectomía.
