La inflamación y la presencia de úlceras bucales, conocida como estomatitis, puede ser leve y localizada o grave y difusa. Es invariablemente dolorosa.
(Véase también Evaluación del paciente odontológico y Gingivitis.)
La estomatitis puede presentar edema y enrojecimiento de la mucosa bucal, o úlceras pequeñas y dolorosas (simples o múltiples). Con menor frecuencia, se forman lesiones blanquecinas. En raras ocasiones, la boca impresiona normal a pesar de los síntomas significativos (síndrome de la boca ardiente). Los síntomas dificultan la alimentación, lo que a veces conduce a deshidratación y desnutrición. A veces se produce una infección secundaria, en especial en pacientes inmunocomprometidos. Algunos de estos problemas son recurrentes.
Etiología de la estomatitis
La estomatitis puede ser causada por una infección local, una enfermedad sistémica, un irritante físico o químico, o una reacción alérgica (véase tabla Algunas causas de estomatitis); muchos casos son idiopáticos. Como el flujo normal de saliva protege la mucosa contra muchas agresiones, la xerostomía predispone a la estomatitis de cualquier causa.
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Imagen cortesía de Jonathan A. Ship, DMD.
Las causas más comunes son
La estomatitis aftosa recurrente (EAR)—llamada también úlceras aftosas recurrentes (UAR)
Infecciones virales, especialmente por herpes simple y herpes zóster
Otros agentes infecciosos (Candida albicans y bacterias)
Traumatismo
Tabaco o alimentos o productos químicos irritantes
Quimioterapia y radioterapia
Trastornos sistémicos
Evaluación de la estomatitis
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe confirmarse la duración de los síntomas y si el paciente los presentó previamente. Debe consignarse la presencia y la gravedad del dolor. Se debe investigar la relación de los síntomas con las comidas, fármacos, elementos de higiene bucal (p. ej., dentífrico, enjuague bucal) y otras sustancias (especialmente, la exposición ocupacional a sustancias químicas, metales, gases o polvo).
Examen físico: búsqueda de síntomas de causas posibles, incluidos diarrea crónica y debilidad (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca); lesiones genitales (enfermedad de Behçet, sífilis); irritación ocular (enfermedad de Behçet); y pérdida de peso, malestar general y fiebre (enfermedades crónicas inespecíficas).
Antecedentes médicos: deben buscarse trastornos conocidos que causen lesiones bucales, incluidos el herpes simple, la enfermedad de Behçet, la enfermedad intestinal inflamatoria, los factores de riesgo de lesiones bucales, incluido inmunodepresión (p. ej., cáncer, diabetes, trasplante de órganos, uso de inmunosupresores, infección por HIV). Debe determinarse si se ha usado quimioterapia o radioterapia para el tratamiento del cáncer. Debe consignarse cualquier tipo de fármaco usado. Antecedentes de tabaquismo. Los antecedentes sociales como los contactos sexuales, en especial sexo oral, sexo sin protección y parejas múltiples.
Examen físico
Evaluar los signos vitales en busca de fiebre. Se registra el estado general del paciente en busca de letargia, molestias y otros signos de enfermedad sistémica importante.
Se inspecciona la boca registrando la localización y la naturaleza de las lesiones.
Se inspeccionan la piel y otras mucosas (incluidos los genitales) en busca de lesiones, erupciones, petequias o descamación. Toda lesión ampollosa se puede evaluar para identificar el signo de Nikolsky (las capas superiores de la epidermis se desplazan en dirección lateral con una presión lateral delicada o el roce de la piel adyacente a una ampolla).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre
Ampollas cutáneas
Inflamación ocular
Inmunodeficiencia
Interpretación de los hallazgos
Ocasionalmente, las causas son obvias en la anamnesis (p. ej., quimioterapia citotóxica; exposición ocupacional importante a sustancias químicas, gases o polvo). Los episodios recurrentes de lesiones bucales ocurren con estomatitis aftosa recurrente (EAR), herpes simple y enfermedad de Behçet. El antecedente de diabetes, infección por HIV u otros problemas que comprometan la inmunidad y el uso reciente de antibióticos aumentan la sospecha de infección por Candida. El uso reciente de fármacos (especialmente sulfamidas, otros antibióticos y antiepilépticos) debe aumentar la sospecha de un síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
Algunas causas tienen hallazgos extrabucales no cutáneos], que a veces sugieren la causa. Los síntomas gastrointestinales recurrentes sugieren enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca. Los síntomas oculares pueden aparecer en la enfermedad de Behçet o en el síndrome de Stevens-Johnson. Pueden haber lesiones genitales en la enfermedad de Behçet y en la sífilis primaria.
Algunas causas también presentan hallazgos extrabucales cutáneos.
Las ampollas cutáneas sugieren un síndrome de Stevens-Johnson, pénfigo vulgar o penfigoide ampollar. Los pródromos como malestar general, fiebre, conjuntivitis y lesiones maculares generalizadas sugieren un síndrome de Stevens-Johnson. El pénfigo vulgar comienza con lesiones bucales; luego progresan a ampollas cutáneas fláccidas. El penfigoide ampollar presenta ampollas tensas sobre piel de apariencia normal. El signo de Nikolsky es en general positivo en el síndrome de Stevens-Johnson y el pénfigo vulgar.
Las vesículas cutáneas son típicas de la varicela y el herpes zóster (véase Herpesvirus). Las lesiones unilaterales en banda a lo largo de un dermatoma sugieren un herpes zóster. Las lesiones vesiculares y pustulosas dispersas en diferentes estadios de evolución sugieren una varicela.
En general, la enfermedad de Kawasaki se manifiesta con una erupción macular, descamación de las manos y los pies, y conjuntivitis; aparece en los niños, en general < 5 años. Los hallazgos bucales incluyen eritema en los labios y la mucosa bucal.
Otras lesiones bucales pueden implicar un eritema multiforme, la enfermedad pie-mano-boca (por coxsackievirus), o una sífilis secundaria.
Algunas causas tienen hallazgos bucales aislados, incluidos la estomatitis aftosa recurrente, la mayoría de las infecciones virales, la gingivitis aguda necrosante ulcerosa (ANUG), la sífilis primaria, la gonorrea y Candida.
Imagen cortesía de la Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La ubicación de las lesiones bucales ayuda a diferenciar la causa. En el herpes simple primario y en la gingivitis ulcerativa necrosante, aparecen úlceras interdentales. Las lesiones sobre las superficies queratinizadas sugieren un herpes simple o una lesión física. Las lesiones físicas normalmente tienen una apariencia irregular y aparecen cerca de las proyecciones de los dientes, de los implantes dentales o donde la mordida o un mal cepillado pueden lesionar la mucosa. Son frecuentes las quemaduras por aspirina cerca de un diente y la quemadura por comidas en el paladar.
La infección primaria por herpes simple produce lesiones vesiculares múltiples en la mucosa bucal, tanto sobre las superficies queratinizadas como en las no queratinizadas, y siempre incluye las encías. Estas lesiones se ulceran rápidamente. Las manifestaciones clínicas aparecen más a menudo en los niños. Las reactivaciones posteriores (herpes simple secundario, aftas) en general comienzan en la pubertad sobre los labios, en el bermellón y, rara vez, sobre el paladar.
La gingivitis aguda necrosante ulcerosa produce una inflamación grave y úlceras en sacabocados sobre las papilas dentales y el borde de las encías. Una variante grave llamada noma (estomatitis gangrenosa) puede producir una destrucción tisular de todo el espesor de la mucosa (que a veces compromete los labios y la mejilla), típicamente en un paciente debilitado o desnutrido. Comienza como una úlcera gingival, yugal o palatina (granuloma letal de la línea media) que se necrosa y se disemina rápidamente. El tejido puede esfacelarse.
La gonorrea bucal aislada rara vez produce úlceras dolorosas y eritema en las encías y en la lengua, al igual que la faringitis, que es más frecuente. Los chancros de la sífilis primaria pueden aparecer en la boca. La sífilis terciaria puede producir gomas bucales o una glositis generalizada y una atrofia mucosa. Un signo común de que la infección por HIV se convierte en sida es la aparición de una leucoplasia pilosa (líneas verticales blancas sobre los bordes laterales de la lengua).
Imagen cortesía de J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
C. albicans y las especies relacionadas, que son parte de la flora bucal normal, pueden crecer en personas que han tomado antibióticos o corticoides, o en aquellos inmunocomprometidos, como los pacientes con sida. C. albicans puede producir placas blanquecinas caseosas que dejan erosiones cuando se quitan. A veces sólo aparecen áreas eritematosas planas (forma erosiva de Candida).
Estudios complementarios
Cultivo bacteriano y viral
Pruebas de laboratorio
Biopsia
Los pacientes con estomatitis aguda y sin signos y síntomas o factores de riesgo para enfermedad sistémica probablemente no requieran estudios.
Si la estomatitis es recurrente, deben realizarse cultivos virales y bacterianos, hemograma completo, evaluación del hierro sérico, ferritina, vitamina B12, folato, cinc y anticuerpos endomisiales (para la enfermedad celíaca). Puede tomarse una biopsia del borde entre el tejido normal y el anormal en el caso de lesiones persistentes que no tienen una etiología evidente.
Puede ser útil la eliminación sistemática de algunas comidas, y el cambio de la pasta dental, goma de mascar o enjuague bucal.
Tratamiento de la estomatitis
Tratamiento de la causa
Higiene oral
Agentes tópicos y enjuagues
Cauterización química o física
Se deben tratar los trastornos específicos, y evitar las sustancias o drogas causales. Los colutorios con etanol pueden causar estomatitis y no deben ser utilizados.
La higiene bucal minuciosa (usando cepillos dentales suaves y enjuagues con agua salada) puede ayudar a evitar la sobreinfección secundaria. Debe ingerirse una dieta blanda que no incluya comidas ácidas o saladas.
Médidas tópicas
Se usan varios tratamientos tópicos, solos o en combinación, para aliviar los síntomas. Estos tratamientos incluyen
Anestésicos
Coberturas protectoras
Corticosteroides
Medidas físicas (p. ej., cauterización)
Para la anestesia tópica del malestar que puede interferir en las comidas y las bebidas, puede ser útil:
Enjuagues con lidocaína
Sucralfato más enjuagues con antiácidos de aluminio-magnesio
Se realiza un enjuague de 2 minutos se realiza con 15 mL de lidocaína viscosa al 2% cada 3 horas según sea necesario; una vez realizado, el paciente debe escupir (no enjuagar con agua y no tragar el producto a menos que la faringe esté comprometida). Puede prepararse una solución balsámica con sucralfato (comprimidos de 1 g en 15 mL de agua) más 30 mL de antiácido líquido con aluminio-magnesio; el paciente debe enjuagar, no importa si traga o no el producto. Muchas instituciones y farmacias tienen su propia variación de la fórmula (enjuague bucal mágico), que a veces también contiene un antihistamínico.
Si el médico está seguro de que la inflamación no está causada por microorganismos infecciosos, el paciente puede
Enjuagar y escupir después de las comidas con un elixir con dexametasona, 0,5 mg/5 mL (1 cuchara de té)
Aplicar una pasta de triamcinolona al 0,1% en un emoliente bucal
Limpieza con Amlexanox sobre el área ulcerada con la punta del dedo
Las cauterizaciones químicas o físicas pueden aliviar el dolor de las lesiones localizadas. Las barras de nitrato de plata no son tan efectivas como las terapias con láser pulsado, desenfocado, de baja potencia (2 a 3 vatios) de CO2, después de lo cual el dolor alivia inmediatamente y no suele haber recurrencia local de las lesiones.
Conceptos clave
La estomatitis aislada en pacientes sin otros signos y síntomas o factores de riesgo para enfermedad sistémica en general es causada por una infección viral o es una estomatitis aftosa recurrente (EAR).
Los síntomas extrabucales y las erupciones dérmicas sugieren una necesidad inmediata de diagnóstico.
