La odinofagia es el dolor en la faringe posterior que se produce con la deglución o sin ella. El dolor puede ser intenso; muchos pacientes rechazan la comida.
Etiología del dolor de garganta
La angina es resultado de una infección; la causa más común es
Faringoamigdalitis
En raras ocasiones, están implicados un absceso o una epiglotitis; aunque infrecuente, estos trastornos son de particular preocupación porque pueden comprometer las vías aéreas.
Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis es predominantemente una infección viral; un número menor de casos está producido por bacterias.
Los virus respiratorios (rinovirus, adenovirus, el virus influenza, coronavirus, virus sincitial respiratorio) son las causas virales más frecuentes, pero en ocasiones pueden estar implicados el virus Epstein-Barr (la causa de la mononucleosis), herpes simple, citomegalovirus, HIV (como infección primaria) o coronavirus SARS-CoV-2 (la causa de la COVID-19).
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La principal causa bacteriana de odinofagia es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GABHS) que, con ciertas variaciones en las estimaciones, podria causar del 10 al 25% de todos los casos de odinofagia en adultos y algo más en los niños. GABHS genera preocupación debido a las secuelas posestreptocócicas graves (p. ej., fiebre reumática, glomerulonefritis, abscesos).
Causas bacterianas infrecuentes son la gonorrea, la difteria, los micoplasmas y las clamidias.
Absceso
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Imagen cortesía de Clarence T. Sasaki, MD.
Un absceso en la región faríngea (periamigdalino, parafaríngeo y, en niños, retrofaríngeo) es infrecuente, pero causa importante dolor de garganta. El microorganismo causal usual es el EBHGA.
Epiglotitis
La epiglotitis, tal vez denominada mejor supraglotitis, solía producirse sobre todo en niños y era causada por Haemophilus influenzae de tipo B (HiB). En la actualidad, debido a la vacunación generalizada en la niñez contra HiB, la supraglotitis (epiglotitis) prácticamente se ha erradicado en los niños: más casos ocurren en adultos. Los microorganismos causales en niños y adultos son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae no tipificable, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos beta hemolíticos, Branhamella catarrhalis y Klebsiella pneumoniae. HiB es aún una causa en adultos y niños no vacunados.
Evaluación del dolor de garganta
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben registrar la duración y la intensidad del dolor de garganta.
Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas asociados importantes, como rinorrea, tos y dificultad para tragar, hablar o respirar. También deben indicarse la presencia y la duración de debilidad y malestar general precedentes (que sugieren mononucleosis).
Antecedentes personales: deben buscar antecedentes de mononucleosis documentada (la recurrencia es muy improbable). Debe interrogarse acerca de contacto próximo con personas con infección documentada por EBHGA, factores de riesgo para la transmisión de gonorrea (p. ej., contacto sexual bucal-genital reciente) y factores de riesgo para la adquisición de HIV (p. ej., coito sin protección, múltiples parejas sexuales, drogas ilícitas IV).
Examen físico
En el examen general, debe buscarse la presencia de fiebre y signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, disnea, estridor y, en niños, la posición de trípode (sentado en posición erecta, inclinado hacia delante con el cuello hiperextendido y el maxilar inferior hacia adelante).
Durante el examen faríngeo directo, debe observarse eritema, exudados y signos de inflamación alrededor de las amígdalas o el área retrofaríngea. También debe señalarse si la úvula está en la línea media o aparece empujada hacia un lado.
Si se sospecha una supraglotitis/epiglotitis y si los pacientes (especialmente los niños) tienen estridor, el examen faríngeo debe realizarse con precaución, ya que, sobre todo cuando se inserta un bajalenguas, se puede inducir una obstrucción completa de la vía aérea. Idealmente, el examen debe realizarse en un quirófano y con un laringoscopio de fibra óptica flexible. Los adultos sin dificultad respiratoria pueden ser examinados, pero también con cuidado.
Se examina el cuello para detectar ganglios linfáticos agrandados e hipersensibles a la palpación. Se palpa el abdomen para detectar esplenomegalia, que puede ocurrir en pacientes con mononucleosis.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos en pacientes con odinofagia deben considerarse preocupantes:
Estridor u otro signo de dificultad respiratoria
Babeo
Voz apagada, gangosa (“patata caliente”)
Bulto visible en la faringe
Interpretación de los hallazgos
La supraglotitis (epiglotitis) y el absceso faríngeo plantean una amenaza para la vía aérea y deben diferenciarse de la faringoamigdalitis simple, que es molesta pero no muy peligrosa. Los hallazgos clínicos ayudan a hacer esta distinción.
En la supraglotitis (epiglotitis) hay una aparición brusca de dolor de garganta intenso y disfagia, en general sin ningún síntoma de infección anterior de las vías respiratorias superiores. Los niños a menudo babean y tienen signos de toxicidad. A veces (más a menudo en niños), existen manifestaciones respiratorias, con taquipnea, disnea, estridor, y se lo encuentra sentado en la posición de trípode. Al examen físico, la faringe no presenta signos destacables.
El absceso faríngeo y la faringoamigdalitis pueden causar eritema faríngeo o exudado. Sin embargo, algunos hallazgos tienen más probabilidades de ocurrir en una condición u otra:
Absceso faríngeo: voz apagada, gangosa (“patata caliente”, como si un objeto caliente estuviese en la boca) y hinchazón focal visible en la región faríngea posterior (a menudo con desviación de la úvula)
Faringoamigdalitis: a menudo síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea, tos)
Aunque la faringoamigdalitis se reconoce fácilmente por la clínica, no sucede lo mismo con sus causas. Las manifestaciones de la infección viral y por EBHGA se superponen de modo importante, si bien los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores son más comunes en la causa viral. En los adultos, los criterios clínicos que aumentan la sospecha de EBHGA como causa son
Exudado amigdalino
Linfadenopatía dolorosa
Fiebre o antecedentes de fiebre
Ausencia de tos
Se puede presumir de manera razonable que los adultos con 1 o ningún criterio tiene una enfermedad viral. Si hay ≥ 2 criterios, la probabilidad de EBHGA es lo suficientemente alta como para solicitar una prueba complementaria (1), pero es probable que no lo sea tanto como para indicar antibióticos; en esta decisión, es necesario considerar las características de cada paciente en particular (es decir, el umbral para realizar pruebas complementarias y tratamiento puede ser menor en aquellos con riesgo de diabetes o inmunodepresión). En los niños, suelen hacerse estudios de laboratorio. Aunque este enfoque es razonable, no todos los expertos están de acuerdo en el momento de evaluar GABHS y de indicar el tratamiento con antibióticos.
Se deben considerar causas más raras de faringoamigdalitis cuando están presentes los siguientes elementos:
Adenopatía cervical posterior o generalizada, hepatoesplenomegalia, y fatiga y malestar general presentes durante > 1 semana: mononucleosis infecciosa
Sin síntomas de infección de las vías aéreas superiores, pero con posible contacto oral-genital reciente: Gonorrea faríngea
La presencia de una membrana grisácea, gruesa y adherente sobre la faringe posterior que sangra fácilmente cuando se la extrae indica difteria (rara en los Estados Unidos).
Factores de riesgo para infección por HIV: infección por HIV
Estudios complementarios
Si después de la evaluación se considera posible la supraglotitis (epiglotitis), es necesario realizar estudios complementarios especificos. A los pacientes que no aparentan estar muy enfermos y no presentan síntomas respiratorios, se les puede solicitar radiografías simples de perfil del cuello para buscar la presencia de epiglotis edematosa. Sin embargo, estas radiografías están sujetas a interpretación falsa positiva porque la posición del paciente podría ser imperfecta (al no lograr una proyeccion lateral perfecta) o la radiografía podría haberse adquirido durante la espiración. También, en el caso de un niño con mal estado general o con estridor o cualquier otro síntoma respiratorio, éste no debe ser transportado a la sala de rayos. A estos pacientes (y a los que presentan hallazgos positivos o equívocos en la radiografía) se les debe realizar laringoscopia con fibra óptica flexible. (ADVERTENCIA: el examen de la faringe y la laringe puede precipitar la obstrucción respiratoria completa en los niños y no deben explorarse directamente estas estructuras excepto en el quirófano, donde se dispone de los medios más avanzados para la intervención de la vía aérea).
Perlas y errores
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Muchos abscesos se manejan clínicamente, pero si la localización y la extensión no son claras debe realizarse de inmediato una TC del cuello.
En la faringoamigdalitis, el cultivo de fauces es la manera más fiable de diferenciar la infección viral de la producida por EBHGA. Para lograr un equilibrio entre el logro de un diagnóstico oportuno, la rentabilidad y la precisión, una estrategia en los niños es realizar un cribado con pruebas rápidas para estreptococo en el consultorio, tratarlos si es positivo y enviar la muestra a un laboratorio para el cultivo formal si es negativo. Dado que en los adultos pueden estar involucrados otros patógenos bacterianos, se considera apropiado realizar un cultivo de fauces para todos los agentes patógenos bacterianos en todos los pacientes que cumplan los criterios clínicos ya descritos (exudado amigdalino, adenomegalia dolorosa, fiebre o antecedentes de fiebre, ausencia de tos).
Los estudios complementarios para mononucleosis, gonorrea o infección por HIV se realizan sólo cuando se sospechan estas infecciones.
Referencia
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950
Tratamiento del dolor de garganta
Se tratan las enfermedades específicas. En los pacientes con síntomas intensos de faringoamigdalitis, puede comenzarse con un antibiótico de amplio espectro (p. ej., amoxicilina/clavulanato) mientras se esperan los resultados del cultivo.
Los tratamientos sintomáticos como las gárgaras tibias con agua salada y los anestésicos tópicos (p. ej., benzocaína, lidocaína, diclonina) pueden ayudar a aliviar de manera provisoria el dolor en la faringoamigdalitis, pero se les debe indicar a los pacientes que eviten dosis de anestésicos tópicos que produzcan toxicidad. Los pacientes con dolor muy intenso (incluso por faringoamigdalitis) pueden necesitar opioides durante un breve tiempo, preferiblemente en preparados líquidos.
Los corticosteroides (p. ej., dexametasona, 10 mg IM) se utilizan de vez en cuando, por ejemplo, para la faringoamigdalitis que parece representar un riesgo de obstrucción de las vías respiratorias (como en la mononucleosis) o síntomas muy graves de faringoamigdalitis.
Conceptos clave
La mayoría de las anginas se deben a una faringoamigdalitis viral.
Resulta difícil distinguir por la clínica las causas virales de las bacterianas de faringoamigdalitis.
El absceso y la epiglotitis son causas raras pero graves.
Se debe sospechar epiglotitis si los pacientes tienen odinofagia intensa y faringe de aspecto normal.
