Los trastornos de ansiedad se caracterizan por el miedo y la ansiedad persistentes y excesivos y los cambios de comportamiento disfuncionales que un paciente puede utilizar para mitigar estos sentimientos. Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí en función de los objetos o las situaciones específicas que inducen el miedo, la ansiedad y los cambios de comportamiento asociados.
Todos experimentamos periódicamente miedo y ansiedad.
El miedo es una respuesta emocional, física y conductual ante una amenaza externa inmediatamente reconocible (p. ej., un intruso, un auto que pierde control sobre hielo).
La ansiedad es un estado emocional estresante y displacentero que provoca un sentimiento de nerviosismo y desasosiego, y sus causas no están claras. La ansiedad está menos vinculada al momento exacto en el que se produce la amenaza y puede ser anticipatoria, antes de la amenaza, persistir cuando ya ha pasado u ocurrir sin una amenaza identificable.
Las personas a menudo experimentan tanto el miedo como la ansiedad en forma de cambios en su cuerpo (p. ej., sudoración, náuseas) y sus comportamientos (p. ej., evitación, ira). A menudo, las personas son conscientes de estos cambios físicos y de comportamiento sin identificar claramente que están ansiosos o temerosos.
La ansiedad adaptativa puede ayudar a motivar a las personas a prepararse, practicar y ensayar; también puede activar una precaución apropiada en situaciones potencialmente peligrosas. Sin embargo, cuando la ansiedad causa disfunción y malestar excesivos, se considera patológica y, por lo tanto, un trastorno psiquiátrico.
Los trastornos de ansiedad son más frecuentes que cualquier otra clase de trastorno psiquiátrico, y alrededor de un tercio de las personas cumple con los criterios para el diagnóstico de un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida (1, 2). Sin embargo, los trastornos de ansiedad tienden a ser subdiagnosticados y pueden asociarse con pensamientos suicidas e intentos de suicidio.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5a edición, texto revisado (DSM-5-TR) enumera los diversos trastornos de ansiedad en orden según la edad típica de inicio (3):
Mutismo selectivo
Fobia específica (animal, entorno natural, lesión por inyección de sangre, situacional, otras situaciones)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
Ansiedad debido a otra afección médica
Otro trastorno de ansiedad especificado (se aplica cuando el paciente tiene síntomas significativos pero no cumple con los criterios para un trastorno de ansiedad específico)
La ansiedad por la separación y el mutismo selectivo tienden a aparecer durante la infancia, mientras que los otros trastornos ya mencionados generalmente se desarrollan en la edad adulta.
Siempre se debe considerar el trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos y la ansiedad por otra afección médica cuando las personas se presentan con ansiedad significativa.
Otros trastornos que a menudo se presentan con ansiedad prominente incluyen trastorno de estrés agudo, trastornos de adaptación, y trastorno de estrés postraumático (TEPT). Debido a que se considera que surgen de experiencias traumáticas o estresantes, se agrupan por separado en el DSM-5-TR.
Los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con gran frecuencia con otras condiciones médicas y psiquiátricas. Depresión, trastornos por uso de sustancias, trastornos de la personalidad, y otros trastornos de ansiedad son comorbilidades particularmente comunes, como las enfermedades cardiovasculares, el asma, las migrañas y la artritis. Como los trastornos de ansiedad a menudo preceden a otras enfermedades psiquiátricas, el tratamiento temprano y eficaz del trastorno de ansiedad puede prevenir o mitigar su desarrollo.
Referencias generales
1. Bandelow B, Michaelis S: Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci 17(3):327-335, 2015. doi: 10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow
2. Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, et al: Trastornos de ansiedad. Lancet 97(10277):914-927, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00359-7
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 215-262.
Etiología de los trastornos de ansiedad
No hay un solo gen o causa psicológica para los trastornos de ansiedad, sino que parecen desarrollarse en el contexto de factores biopsicosociales típicos. Los trastornos de ansiedad tienden a ocurrir en familias, y lo hacen a través de al menos 2 mecanismos (1):
Un rasgo de "inhibición del comportamiento "de la infancia parece ser algo heredado, y ese rasgo se asocia con mayor riesgo de trastornos de ansiedad en la adolescencia.
Los temores sociales y la evitación pueden transmitirse a los niños a través de modelos paternos y/o de experiencias traumáticas tempranas, que pueden incluir maltrato infantil o enfermedades (p. ej., asma). Se ha planteado la hipótesis de que estas experiencias y vulnerabilidades genéticas hacen que algunos niños estén inusualmente atentos a sus propias reacciones físicas y emocionales al estrés, que luego pueden provocar un trastorno de pánico y un trastorno de ansiedad social.
Sin embargo, muchas personas desarrollan un trastorno de ansiedad sin un antecedente identificable que lo haya desencadenado. Por ejemplo, la mayoría de las personas con fobia a las serpientes nunca han sido mordidas por una serpiente y no informan una experiencia traumática característica. La ansiedad también puede ser una respuesta a factores estresantes ambientales y sociales durante la edad adulta, como el final de una relación significativa o la exposición a un accidente potencialmente letal, aunque la mayoría de las personas que experimentan estos factores de estrés no desarrollan un trastorno de ansiedad.
Múltiples neurotransmisores están involucrados en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Los 2 neurotransmisores predominantes, GABA y glutamato, desempeñan un papel clave, al igual que otros neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Estos neurotransmisores desempeñan un papel importante en la selección de medicamentos.
Algunos trastornos médicos pueden producir directamente ansiedad. Estos incluyen asma, arritmias cardíacas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, y feocromocitoma.
Los medicamentos utilizados para tratar algunos trastornos médicos también pueden inducir ansiedad como síntoma. Estas incluyen
Asma (salbutamol, corticoides, teofilina)
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (anfetaminas y otros estimulantes)
Hipertiroidismo (levotiroxina, liotironina)
Alergias estacionales (antihistamínicos y descongestivos)
Trastornos convulsivos (fenitoína)
Enfermedad de Parkinson (levodopa)
Además, una variedad de sustancias y drogas ilícitas pueden inducir directamente la ansiedad, incluyendo la cafeína, la cocaína, y la MDMA (éxtasis). Algunos fármacos que generalmente se utilizan para inducir relajación también pueden causar ansiedad. El cannabis (marihuana) induce ansiedad en algunas personas, ya sea en forma directa o a través de un adulterante como fenciclidina (PCP). La abstinencia de alcohol, sedantes y algunos otros fármacos también puede causar ansiedad.
Ansiedad relacionada con COVID-19
La pandemia de COVID-19 se asoció con aumentos en las tasas de depresión y ansiedad en personas que no se infectaron (2). Estas reacciones psicológicas pueden haber sido exacerbaciones de problemas subyacentes, pero los síntomas a menudo se intensifican por la exposición a los medios de comunicación, las dificultades económicas, la incertidumbre sobre el futuro, el miedo a la infección (en ellos y en sus seres queridos), la pérdida del apoyo familiar (p. ej., amigos, empleo) y restricciones en la conducta (p. ej., máscaras, distanciamiento social).
La infección sintomática por COVID-19 también se asocia con mayor ansiedad (3). Los desencadenantes de este aumento de la ansiedad pueden ser fisiológicos (p. ej., disnea); psicológicos (p. ej., miedo inmediato a la muerte); sociales (p. ej., aislamiento de los seres queridos); y farmacológicos (p. ej., los corticosteroides se utilizan a menudo en el tratamiento de la COVID-19). Además, se ha planteado la hipótesis de que COVID-19 induce una respuesta inmunitaria del huésped que conduce directamente a síntomas neuropsiquiátricos (p. ej., ansiedad, cambios de humor, disfunción neuromuscular); estas reacciones neuropsiquiátricas pueden ser agudas o formar parte de un síndrome conocido como COVID prolongada. (Ver también Manifestaciones neuropsiquiátricas relacionadas con COVID.)
Referencias de la etiología
1. Juruena MF, Eror F, Cleare AJ, et al: The role of early life stress in HPA axis and anxiety. Adv Exp Med Biol 1191:141-153, 2020. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_9
2. Shafran R, Rachman S, Whittal M, et al: Fear and anxiety in COVID-19: Preexisting anxiety disorders. Cogn Behav Pract 28(4):459-467, 2021. doi:10.1016/j.cbpra.2021.03.003
3. Troyer EA, Kohn JN, Hong S: Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain Behav Immun 87:34-39, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.027
Síntomas y signos de los trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad tienden a diferir de la ansiedad habitual y normal por ser persistentes (> 6 meses), excesivos, debilitantes e incómodos.
Los trastornos de ansiedad pueden inducir una amplia gama de síntomas físicos, que incluyen (1):
Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea
Pulmonares: disnea, asfixia
Autónomo: mareos, desmayos, sudoración, sofocos y escalofríos
Cardíacos: palpitaciones, taquicardia
Musculoesquelético: tensión muscular, dolor u opresión torácicos
Un diario de pánico o de preocupación puede ser una herramienta útil para registrar los síntomas, tanto porque los informes de ansiedad retrospectivos pueden ser vagos como porque las estrategias de tratamiento a menudo dependen de los detalles.
Referencia de signos y síntomas
1. Craske MG, Stein MB: Anxiety. Lancet 388:3048-3059, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6
Diagnóstico de los trastornos de ansiedad
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
El diagnóstico de un trastorno de ansiedad específico se basa en sus signos y síntomas característicos según el DSM-5-TR. En general, se puede sospechar un trastorno de ansiedad cuando se encuentra lo siguiente (1):
La ansiedad es muy angustiante.
La ansiedad interfiere con el funcionamiento.
La ansiedad no se detiene espontáneamente a los pocos días.
No se identifican otras causas.
Al diagnosticar un trastorno de ansiedad, es importante descartar la ansiedad atribuible a ciertas condiciones médicas (p. ej., asma, hipertiroidismo), y/o sustancias o medicamentos (2). Además, si está presente, el médico debe evaluar en qué medida el trastorno médico y/o la sustancia están realmente implicados en la ansiedad. Como ocurre en todas las evaluaciones psiquiátricas, una anamnesis cuidadosa es crucial para el diagnóstico preciso.
Si los pacientes cumplen con los criterios para un trastorno de ansiedad, y el médico concluye que los síntomas se explican mejor por los efectos fisiológicos directos de un medicamento o un fármaco/sustancia ilícito, se considera que el paciente tiene un trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. De manera similar, si se considera que la ansiedad significativa es el resultado fisiológico directo de otra afección médica, el paciente puede ser diagnosticado con trastorno de ansiedad debido a otra afección médica.
Como es cierto para casi todas las condiciones psiquiátricas, no hay pruebas de laboratorio que sirvan en los trastornos de ansiedad, aunque las pruebas de laboratorio pueden ayudar a identificar condiciones médicas asociadas con la ansiedad. Se requiere juicio clínico antes de confirmar el diagnóstico. Además de provocar síntomas característicos y de su evolución temporal, el médico también debe evaluar si la situación clínica alcanzó el umbral para causar malestar y/o disfunción clínicamente significativa.
Los diferentes trastornos de ansiedad a menudo se pueden distinguir entre sí sobre la base de las respuestas a 3 preguntas clave:
¿Qué situaciones inducen el miedo y la ansiedad?
¿Qué pensamientos se asocian con la ansiedad?
¿Qué estrategias de evitación se utilizan?
Factores culturales
La cultura influye sbre la expresión, la conceptualización y el tratamiento de todos los trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos de ansiedad (3, 4). Durante la evaluación psiquiátrica, es importante buscar formas en que los síntomas de ansiedad puedan verse afectados por los sistemas políticas, económicos y legales circundantes, así como por cuestiones específicas relacionadas con el estado migratorio, la orientación sexual, el nivel socioeconómico, la religión, la espiritualidad y las estructuras familiares.
Los pacientes pueden sentirse intimidados, avergonzados o renuentes a hablar sobre la ansiedad con cualquier persona, y mucho menos con los médicos, ya que el paciente podría creer que pertenecen a un grupo socioeconómico diferente y potencialmente más privilegiado. De manera similar, las personas que desean ser "buenos pacientes" podrían no ser francas acerca de los problemas psiquiátricos si sospechan que sus médicos están demasiado ocupados para abordar cualquier otra cosa que no sea su problema médico no psiquiátrico más prominente.
Resulta útil para el médico considerar que diferentes individuos o grupos usan distintas palabras para describir la angustia. Por ejemplo, en muchos países las personas usan la frase "pensar demasiado" en lugar de describir síntomas que coinciden con criterios psiquiátricos específicos para trastornos como depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT), o trastorno de ansiedad generalizada (5).
También puede ser útil preguntar a los pacientes qué creen que está causando sus problemas. No todos los pacientes creen completamente en el modelo médico, y, si se les pide con tacto, muchos pacientes podrían mencionar a regañadientes que ellos (o sus familiares) creen que sus síntomas fueron inducidos por una fuente religiosa o mística (p. ej., un "mal de ojo").
La obtención de esta información mejora la alianza entre el paciente y el médico, profundiza la comprensión tanto del paciente como de sus síntomas de presentación, y mejora la probabilidad de que el paciente sea más transparente y cumplidor en el futuro.
Referencias del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 215-221.
2. Craske MG, Stein MB: Anxiety. Lancet 388:3048-3059, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Cultural Concepts of Distress. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 872-880.
4. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, et al: Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. Br J Psychiatry 210(4):290-297, 2017. doi: 10.1192/bjp.bp.116.193862
5. Kaiser BN , Haroz EE, Kohrt BA, et al: "Thinking too much": A systematic review of a common idiom of distress. Soc Sci Med 147:170-183, 2015. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.10.044
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Psicoeducación
Técnicas de relajación
Psicoterapias, como la psicoterapia cognitivo-conductual (TCC)
Farmacoterapia (benzodiazepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS])
Los siguientes principios generales son importantes y se deben tener en cuenta para el tratamiento de los trastornos de ansiedad:
Una variedad de intervenciones son eficaces para manejar los trastornos de ansiedad.
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con éxito enel ámbito de la atención primaria.
La identificación precisa del trastorno de ansiedad y las comorbilidades pertinentes es crucial.
Tratamiento de enfermedades concomitantes que pueden contribuir a la ansiedad (p. ej., asma).
Los trastornos concurrentes por uso de sustancias en general deben tratarse concomitantemente con el trastorno de ansiedad. Debe reconocerse que la sustancia a menudo se utiliza en parte para reducir la ansiedad, y la abstinencia puede inducir ansiedad adicional.
Las modificaciones en el estilo de vida, como la práctica de ejercicio adecuado y el sueño (1), y la menor ingesta de cafeína pueden reducir significativamente los síntomas de ansiedad.
Las recomendaciones de tratamiento dependen de las preferencias del paciente y del acceso a profesionales de la salud mental.
La psicoterapia y los medicamentos son eficaces en la mayoría de los trastornos de ansiedad, en particular cuando se usan juntos (2, 3).
Técnicas de psicoeducación y relajación
La psicoeducación suele ser fundamental para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Puede ser liberador para el paciente comprender cómo una serie de síntomas y comportamientos a veces desconcertantes pueden conceptualizarse en un diagnóstico. La educación también proporciona una estructura cognitiva para ayudar a los pacientes a seguir un tratamiento que podría percibirse como incómodo.
Las técnicas de relajación deben enseñarse al principio del tratamiento. Estas técnicas son útiles porque el miedo y la ansiedad son fundamentales para los trastornos de ansiedad y porque el tratamiento puede intensificar transitoriamente los pensamientos y los sentimientos incapacitantes. Sin una herramienta para controlar la ansiedad, muchos pacientes no cumplen con el tratamiento. Las técnicas de relajación pueden incluir la relajación muscular, el manejo de la respiración, el yoga, la hipnosis y/o la meditación, pero la preferencia del paciente es importante para determinar el abordaje específico. Las técnicas de relajación pueden describirse brevemente y luego "prescribirse" como tarea para el hogar. Es más probable que se optimice el cumplimiento y la eficacia si el médico muestra periódicamente las técnicas (p. ej., respiración lenta y estable) con entusiasmo.
Psicoterapias
Varias psicoterapias son igual de eficaces para la mayoría de los trastornos psiquiátricos. Esta equivalencia parece estar relacionada con los llamados factores inespecíficos, que incluyen las características personales del terapeuta y un clima terapéutico positivo que permite al paciente participar de manera eficaz en la terapia de conversación y cumplir con las prácticas y los medicamentos acordados.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) está avalada por la evidencia más sólida como tratamiento psicosocial para los trastornos de ansiedad (4). Las técnicas de psicoeducación y relajación debe introducirse en etapas tempranas de la terapia cognitivo-conductual.
La terapia cognitivo-conductual incluye tanto la reestructuración cognitiva como la terapia de exposición. La restructuración cognitiva comienza con la idea de que los pacientes con trastornos de ansiedad sobrestiman el peligro (lo catastrofizan) y subestiman su capacidad para manejar el peligro. Estos pensamientos inexactos y los desencadenantes se aclaran durante el tratamiento. A menudo, el patrón de ansiedad puede describirse claramente como un ciclo característico de factores desencadenantes, comportamientos y ansiedad. A medida que se aclara este ciclo, se enseña a los pacientes a reconocer y confrontar sus pensamientos inexactos (es decir, restructuración cognitiva).
La terapia cognitivo-conductual también se centra en los elementos conductuales del trastorno de ansiedad. Por lo general, los pacientes con trastornos de ansiedad responden al peligro percibido con una respuesta de "lucha o huida". Algunos pacientes con ansiedad prominente pueden "combatir" su ansiedad, a menudo con una respuesta contrafóbica (p. ej., un agente con ansiedad social prominente), pero la mayoría responde con evitación. La terapia de exposición tiene como objetivo identificar la conducta de evitación y luego presentar al paciente oportunidades que se intensifican gradualmente para exponerse con seguridad al desencadenante que produce temor, desensibilizando gradualmente al paciente.
Otras psicoterapias utilizados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad combinan aspectos de la terapia cognitivo-conductual, la relajación y la atención plena con otras estrategias que parecen ser útiles. Estos tratamientos incluyen reducción del estrés mediante técnicas de atención plena, hipnosis, psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico, terapia interpersonal y psicoterapia de apoyo:
La reducción del estrés basada en la atención plena es un programa estandarizado en el que los grupos se reúnen durante 8 semanas consecutivas; las sesiones incluyen meditación sentada y caminando, yoga y técnicas de relajación consciente. También hay una práctica diaria en el hogar para reforzar los principios practicados durante las sesiones de 2 horas y media de duració (5). La terapia cognitiva basada en atencón plena combina estos elementos de atención plena con métodos de terapia cognitivo-conductual como la psicoeducación y la restructuración cognitiva.
La hipnosis se utiliza para enseñar el manejo de la interacción entre la ansiedad mental y el estrés físico, como la tensión muscular, el aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca y la sudoración. La ansiedad mental y el estrés físico tienden a reforzarse entre sí, mientras que las sugerencias hipnóticas para imaginar que se encuentran en un lugar seguro y cómodo junto con la visualización de los medios para un manejo exitoso del estrés pueden reducir los síntomas de ansiedad rápidamente mientras se enseña una habilidad de adaptación (6).
La psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico es una psicoterapia estructurada y de tiempo limitado que comparte características con otras intervenciones, aunque las sesiones tienden a centrarse en los factores estresantes, los sentimientos y los significados emocionales de los ataques de pánico (7).
La psicoterapia interpersonal es una psicoterapia estructurada y de tiempo limitado que aborda problemas y relaciones actuales. La psicoterapia interpersonal se centra en 1 o más de 4 áreas: conflictos de relación, cambios en la vida, dolor o pérdida, y problemas con las relaciones. Utilizada con mayor frecuencia para tratar la depresión, la psicoterapia interpersonal parece ser bien tolerada y eficaz en varios trastornos de ansiedad (8). Mientras que la terapia cognitivo-conductual se centra en los conocimientos y los comportamientos, la psicoterapia interpersonal se centra en los sentimientos que se desarrollan en el contexto de situaciones interpersonales.
La psicoterapia de apoyo busca fortalecer las defensas y los comportamientos saludables del paciente a través de la empatía, la validación y la escucha sin prejuicios. Las técnicas de apoyo tienden a mejorar la alianza terapéutica y a reducir la falta de incumplimiento del tratamiento. La psicoterapia de apoyo puede ser terapéutica por sí misma y también puede ser una parte fundamental de otras psicoterapias.
Farmacoterapia
La farmacoterapia suele ser útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, especialmente cuando se usa junto con cualquiera de las técnicas psicoterapéuticas mencionadas. Los antidepresivos y las benzodiazepinas son las 2 clases de medicamentos con base en evidencia más fuerte, aunque también los ansiolíticos no benzodiazepínicos (como la buspirona) y los antipsicóticos atípicos podrían ser útiles (9).
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) generalmente se consideran de primera línea debido a sus perfiles de eficacia y seguridad. Estos medicamentos "antidepresivos" abordan los síntomas de los trastornos de ansiedad, independientemente de si hay un trastorno depresivo concomitante
Los antidepresivos ISRS generalmente se inician con la dosis más baja disponible para minimizar los efectos adversos. Los pacientes con ansiedad pueden ser sensibles a los cambios corporales y pueden interrumpir el tratamiento si experimentan efectos adversos desde el inicio de la terapia. Una vez que el paciente ha tolerado la dosis inicial, el antidepresivo puede aumentarse gradualmente hasta alcanzar una dosis terapéutica o un efecto terapéutico. Un efecto clínico positivo puede ocurrir en cualquier momento, pero a menudo tarda 6 o más semanas en lograrse.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), en particular duloxetina y venlafaxina, también han demostrado seguridad y eficacia para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Pueden usarse benzodiazepinas para el alivio agudo de la ansiedad, pero estas pueden crear dependencia y un deseo de aumentar los niveles que limitan su relación riesgo/beneficio para el uso crónico (10). A menudo se usan junto con un antidepresivo y psicoterapia. La benzodiazepina a menudo puede reducirse una vez que los síntomas de ansiedad han mejorado.
El tratamiento de las comorbilidades
Cuando están presentes, los trastornos por uso comórbido de sustancias y otros trastornos psiquiátricos también deben tratarse de manera apropiada.
Los trastornos asociados por uso de sustancias a menudo no se informan espontáneamente (11). Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen utilizar sustancias como alcohol, marihuana y benzodiazepinas en forma de automedicación. Los pacientes pueden ser reacios a renunciar a estas sustancias hasta que confían en que el médico tiene un tratamiento alternativo viable. La automedicación a menudo conduce a un círculo vicioso. Por ejemplo, el consumo de alcohol que reduce rápidamente la ansiedad puede ser seguido por ansiedad de rebote, y a continuaciòn una mayor urgencia por automedicarse.
El trastorno bipolar comórbido puede causar dificultades específicas para su manejo. Muchas personas con trastorno bipolar son inicialmente mal diagnosticadas, sobre todo porque a menudo tienen muchos más períodos de depresión que de manía. El tratamiento con un medicamento antidepresivo puede considerarse el tratamiento de primera línea apropiado para un trastorno de ansiedad con depresión mayor concomitante. Sin embargo, para un individuo con ansiedad y un trastorno bipolar, esa misma elección de medicamentos puede desencadenar un episodio maníaco que consiste en ansiedad e irritabilidad intensificadas. Un trastorno bipolar que pasó inadvertido puede conducir a décadas de tratamientos inapropiados.
Los trastornos médicos comórbidos también pueden ser difíciles de manejar. Por ejemplo, el asma puede causar ansiedad debido a sus efectos fisiológicos, pero también algunos de los medicamentos utilizados para tratar el asma pueden causar este síntoma. La ansiedad puede contribuir a una exacerbación del asma, y el temor a una exacerbación del asma puede conducir a conductas de evitación (p. ej., disminución de la actividad, falta de cumplimiento de la medicación) que a su vez puede exacerbar el asma y disminuir la calidad de vida.
Referencias del tratamiento
1. Chellappa SL, Aeschbach D: Sleep and anxiety: From mechanisms to interventions. Sleep Med Rev61:101583, 2022. doi: 10.1016/j.smrv.2021.101583
2. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D: Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci 19(2):93-107, 2017. doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/bbandelow
3. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, et al: Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry, 13(1), 56-67, 2014.doi: 10.1002/wps.20089
4. Szuhany KL, Simon NM: Anxiety disorders: A review. JAMA 328(24):2431-2445, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.22744
5. Haller H, Breilmann P, Schröter, M. et al: A systematic review and meta-analysis of acceptance- and mindfulness-based interventions for DSM-5 anxiety disorders. Sci Rep 11(1):20385, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-99882-w
6. Valentine KE, Milling LS, Clark LJ, et al: The efficacy of hypnosis as a treatment for anxiety: A meta-analysis. Int J Clin Exp Hyposis 67(3)336-363, 2019. doi: 10.1080/00207144.2019.1613863
7. Barber JP, Milrod B, Gallop R, et al: Processes of therapeutic change: Results from the Cornell-Penn Study of Psychotherapies for Panic Disorder. J Couns Psychol 67(2):222-231, 2020. doi: 10.1037/cou0000417
8. Markowitz JC, Milrod B, Luyten P, et al: Mentalizing in interpersonal psychotherapy. Am J Psychother 72(4):95-100. 2019. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20190021
9. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al: Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: A systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019393(10173):768-777. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31793-8
10. Balon R, Starcevic V: Role of benzodiazepines in anxiety disorders. Adv Exp Med Biol 1191:367-388, 2020. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_20
11. Anker JJ, Kushner MG: Co-occurring alcohol use disorder and anxiety: Bridging psychiatric, psychological, and neurobiological perspectives. Alcohol Res 40(1):arcr.v40.1.03, 2019. doi: 10.35946/arcr.v40.1.03
