Una crisis de angustia (ataque de pánico) se define como la aparición brusca de un período definido y breve de malestar o miedo intenso acompañado de algunos síntomas somáticos y/o cognitivos. El trastorno de pánico se define como la aparición de crisis de pánico repetidas que se acompañan habitualmente de miedos ante futuros ataques o de cambios de conducta para evitar situaciones que podrían predisponer a las crisis. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. Las crisis de angustia aisladas podrían no requerir tratamiento. La crisis de pánico se trata con fármacos, psicoterapia (p. ej., terapia de exposición o terapia cognitivo-conductual) o ambos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de ansiedad).
Las crisis de angustia son frecuentes y afectan hasta el 11% de la población en un año (1). La mayoría de las personas se recuperan sin tratamiento y algunos desarrollan un trastorno de pánico.
Los trastornos de pánico afectan al 2 a 3% de la población en un período de 12 meses (2). El trastorno de pánico comienza al final de la adolescencia o al inicio de la edad adulta y afectan a las mujeres con una frecuencia aproximada 2 veces mayor que a los varones.
Referencias generales
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 244.
2. Kessler RC,WT Chiu, Jin R, et al: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 63(4):415-424, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.415
Síntomas y signos del trastorno de pánico
Un ataque de pánico implica el inicio brusco de miedo intenso o malestar acompañado por al menos 4 de los 13 síntomas que se mencionan en la tabla Síntomas de un ataque de pánico. Los síntomas de pánico pueden durar minutos hasta una hora. Aunque incómodas, o a veces muy incómodas, las crisis de angustia no suponen un peligro médico.
Las crisis de angustia pueden aparecer en cualquier trastorno psiquiátrico, habitualmente en situaciones vinculadas con las características centrales del trastorno (p. ej., una persona que tiene una fobia a las serpientes puede sentir pánico cuando ve una). Esas crisis de angustia se consideran "previsibles". Las crisis de angustia imprevistas son las que ocurren espontáneamente, sin ningún desencadenante aparente.
La mayoría de las personas con un trastorno de pánico lo esperan anticipadamente y se preocupan por la aparición de otra crisis (ansiedad anticipatoria) y evitan los lugares y situaciones en los que han sentido angustia con anterioridad. Las personas con un trastorno de pánico se preocupan porque creen tener alguna enfermedad peligrosa del corazón, pulmón o cerebro y visitan repetidamente a su médico de familia o al servicio de urgencias en busca de ayuda. Por desgracia, en estos casos la atención suele centrarse en los síntomas clínicos generales, y a veces no se establece el diagnóstico correcto.
El trastorno de pánico suele asociarse al menos con otra enfermedad concomitante. Otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar, y trastorno por consumo de alcohol leve son las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes. Los trastornos médicos comunes concomitantes incluyen arritmias cardíacas, hipertiroidismo, asma, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Diagnóstico del trastorno de pánico
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Evaluación médica para excluir los efectos fisiológicos de una sustancia o una afección médica general
El trastorno de angustia se diagnostica después de haber descartado los trastornos físicos que pueden simular ansiedad y cuando los síntomas cumplen los criterios diagnósticos estipulados en el DSM-5-TR.
Los pacientes tienen crisis de angustia recurrentes (no se especifica la frecuencia) en las que ≥ 1 ataque es seguido de uno o ambos de los síntomas que se menciona a continuación, durante ≥ 1 mes (1):
Preocupación persistente de sufrir crisis de angustia adicionales o preocupación sobre sus consecuencias (p. ej., perder el control, volverse loco)
Respuesta conductual inadaptada a las crisis de angustia (p. ej., evitar actividades corrientes, tales como el ejercicio o situaciones sociales a fin de prevenir nuevas crisis)
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 235-250.
Tratamiento del trastorno de pánico
Antidepresivos, benzodiazepinas o ambos
Psicoterapia
Algunos pacientes se recuperan sin tratamiento, sobre todo si continúan expuestos a situaciones en las que se han producido ataques. Para otras, las crisis de pánico siguen un curso creciente y decreciente, en especial cuando no se tratan.
Debe informarse a los pacientes que el tratamiento suele ayudar a controlar los síntomas. Si no se desarrollan conductas de evitación, puede bastar con tranquilizar al paciente, educarlo para controlar la ansiedad y animarlo a quedarse en los lugares en los que han aparecido las crisis de angustia. Sin embargo, es probable que se necesite el tratamiento farmacológico combinado con una psicoterapia más intensiva en un trastorno de larga duración que implique crisis frecuentes y conductas de evitación.
Farmacoterapia
Hay muchos fármacos que pueden prevenir o reducir en gran medida la ansiedad anticipatoria, la evitación fóbica y el número e intensidad de las crisis de angustia (1):
Antidepresivos: las distintas clases–inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), moduladores de la serotonina, tricíclicos (ATC) e inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO)–tienen una eficacia similar. Sin embargo, los ISRS y los IRSN ofrecen la ventaja de posiblemente producir menos efectos adversos en comparación con otros antidepresivos.
Benzodiazepinas: estos ansiolíticos actúan más rápidamente que los antidepresivos, pero tienen más probabilidad de provocar dependencia física y efectos adversos, como somnolencia, ataxia y problemas de memoria. Para algunos pacientes, el uso a largo plazo de benzodiazepinas es exitoso sin efectos adversos significativos.
Antidepresivos más benzodiazepinas: a veces, en un inicio estos fármacos se utilizan combinados; la benzodiazepina se suspende lentamente una vez que el antidepresivo empieza a hacer efecto (aunque algunos pacientes responden sólo al tratamiento combinado).
Los ataques de pánico a menudo recurren cuando se suspenden los medicamentos.
Psicoterapia
La mayoría de las psicoterapias dirigidas a los trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de pánico, incluyen técnicas de enseñanza que promueven la relajación. Estas estrategias son un componente importante de la terapia, ya que ambas reducen la ansiedad y permiten continuar una psicoterapia que puede provocar ansiedad. Las estrategias de relajación incluyen atención plena (mindfulness), meditación, hipnosis, ejercicio y respiración lenta y constante.
La terapia cognitivo-conductual es un término general que se refiere a las terapias de conversación que se centran en el pensamiento disfuncional (cognición) y/o en comportamientos disfuncionales. La TCC ha demostrado ser eficaz para el trastorno de pánico (2).
Los pacientes pueden tener su propio ciclo de pensamiento único pero disfuncional, que puede inducir ansiedad y/o pánico. Por ejemplo, una persona puede tener un miedo basal a sufrir un ataque cardíaco, y puede pasar una cantidad excesiva de tiempo con exámenes en busca de signos de un ataque cardíaco. Si sienten una punzada en el pecho, pueden comenzar un ciclo que rápidamente lleva a una creencia errónea de que están a punto de morir. La terapia cognitivo-conductual implica aclarar estos ciclos y luego enseñarles a los pacientes a reconocer y controlar su pensamiento distorsionado y sus creencias falsas. Entonces son más capaces de modificar su comportamiento para que sea más adaptativo. Además, el tratamiento los alienta a exponerse gradualmente a situaciones que podrían inducir el pánico, lo que desensibiliza su supuesta asociación entre el contexto y los síntomas.
Referencias del tratamiento
1. Quagliato LA, Freire RC, Nardi AE: Risks and benefits of medications for panic disorder: A comparison of SSRIs and benzodiazepines. Expert Opin Drug Saf 17(3):315-324, 2018. doi: 10.1080/14740338.2018.1429403
2. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, et al: Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 221(3):507-519, 2022. doi: 10.1192/bjp.2021.148
