La rehabilitación pulmonar es el uso de ejercicio supervisado, educación, apoyo e intervención conductual para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con trastornos respiratorios crónicos (1).
En muchos pacientes con trastornos respiratorios crónicos, el tratamiento clínico sólo alivia parcialmente los síntomas y las complicaciones del trastorno. La participación en un programa global de rehabilitación pulmonar puede conducir a una mejoría clínica importante al
Disminución de la disnea
Aumento de la tolerancia al ejercicio
En menor medida, a través de la disminución del número de hospitalizaciones
Un estudio de cohorte retrospectivo mostró que en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el inicio de la rehabilitación pulmonar dentro de los 3 meses después del alta hospitalaria redujo significativamente el riesgo de mortalidad al año (2). Debido a la posibilidad de sesgo, los hallazgos requieren validación en un ensayo clínico prospectivo aleatorizado.
Programas de rehabilitación pulmonar
Aunque la rehabilitación pulmonar se realiza con mayor frecuencia en un hospital o una clínica, las estrategias alternativas incluyen atención domiciliaria, telerrehabilitación, programas basados en Internet y programas que requieren recursos mínimos. Algunos programas combinan rehabilitación cardíaca y pulmonar. Se están realizando ensayos clínicos para demostrar la eficacia de estos modelos (1).
Independientemente del modelo que se utilice, el consenso de expertos ha establecido los componentes esenciales de la rehabilitación pulmonar, que se dividen en 4 dominios (1):
Evaluación del paciente
Componentes del programa
Método de administración
Aseguramiento de la calidad
Antes de que comience la rehabilitación pulmonar, un profesional de la salud realiza una evaluación inicial de las necesidades del paciente. Esta evaluación se realiza en un hospital o un centro clínico de rehabilitación pulmonar e incluye lo siguiente:
Una prueba de ejercicio
Una prueba de ejercicio en campo
Mediciones de la calidad de vida
Evaluación de la disnea
Evaluación del estado nutricional
Evaluación del estado ocupacional
Un programa de rehabilitación pulmonar adecuado incluye tanto entrenamiento de tolerancia como de resistencia. La prescripción se adapta al estado y los objetivos del paciente y el progreso se evalúa de manera regular. En forma ideal, el equipo de atención incluye un individuo con experiencia en ejercicio y profesionales de la salud capacitados para la rehabilitación.
Indicaciones
En el pasado, la rehabilitación pulmonar estaba reservada para pacientes con
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Sin embargo, un creciente cuerpo de evidencia sugiere un beneficio para los pacientes con
Afecciones neuromusculares
Los pacientes con hipertensión pulmonar se benefician con la rehabilitación basada en el ejercicio y logran mejorar su capacidad para ejercitarse (3). En un estudio de pacientes con COVID-19, la rehabilitación pulmonar aceleró la recuperación de la función pulmonar (4).
Los estudios realizados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica han sugerido que la rehabilitación pulmonar debe comenzar antes de que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se vuelva grave (es decir, según se identifique por el grado de obstrucción del flujo aéreo) porque parece haber una escasa correlación entre la gravedad de la enfermedad y el rendimiento enel ejercicio. Además, incluso los pacientes con enfermedad menos grave probablemente se beneficien con disnea reducida, tolerancia mejorada al ejercicio, fuerza muscular mejorada, acondicionamiento, mejora de la fisiología pulmonar y cardíaca, hiperinflación dinámica reducida y los beneficios psicosociales que acompañan a la rehabilitación pulmonar (5). Sin embargo, las guías más recientes recomiendan considerar la derivación a la rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, moderada a grave, tal como se define en el informe GOLD (6).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son relativas e incluyen comorbilidades (p. ej., angina no tratada, disfunción del ventrículo izquierdo) que podrían complicar los intentos de aumentar el nivel de ejercicio del paciente. Sin embargo, estas enfermedades concomitantes no impiden la aplicación de otros componentes de la rehabilitación pulmonar.
Complicaciones
La rehabilitación pulmonar no produce complicaciones más allá de las esperadas por el esfuerzo físico y el ejercicio.
Procedimiento
La rehabilitación pulmonar se administra mejor como parte de un programa integrado de
Entrenamiento de ejercicio
Educación
Intervenciones psicosociales y conductuales
La rehabilitación pulmonar es administrada por un equipo de médicos, enfermeros, fisioterapeutas respiratorios, terapeutas físicos y ocupacionales y psicólogos o trabajadores sociales. La intervención debe ser individualizada y dirigida a las necesidades del paciente. La rehabilitación pulmonar se puede iniciar en cualquier etapa de la enfermedad con el objetivo de minimizar la carga y los síntomas de la enfermedad.
El entrenamiento físico implica la realización de ejercicios aerobios y el entrenamiento de fuerza de los músculos respiratorios y de los miembros. Cada vez hay más evidencia que respalda el entrenamiento de fuerza y el entrenamiento de los miembros en el intervalo. El entrenamiento por intervalos consiste en alternar ráfagas cortas (p. ej., 30 segundos) de actividad intensa con períodos más largos (p. ej., 2 minutos) de actividad menos intensa.
El entrenamiento muscular inspiratorio suele ser un componente de la rehabilitación pulmonar. El entrenamiento muscular inspiratorio utiliza dispositivos que imponen una carga de resistencia programada en una fracción de la presión inspiratoria máxima de un individuo. Cuando se combina con rehabilitación pulmonar, el entrenamiento muscular inspiratorio puede mejorar la presión muscular inspiratoria de un paciente, pero esta mejora no se traduce en una disminución de la disnea, o en mejoras en la calidad de vida o en los parámetros funcionales (7).
La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) usa un dispositivo que aplica impulsos eléctricos transcutáneos a los músculos seleccionados para estimular la contracción. La EENM puede ser eficaz en pacientes con enfermedad pulmonar grave porque minimiza la demanda circulatoria y no causa la disnea que a menudo limita a estos pacientes de participar en el entrenamiento típico. Por lo tanto, la estimulación eléctrica neuromuscular es especialmente adecuada para pacientes con un importante desacondicionamiento o para pacientes con una exacerbación aguda de la insuficiencia respiratoria. Pequeños estudios prospectivos han demostrado un beneficio funcional con la combinación de NMES y rehabilitación pulmonar tradicional (8).
La educación tiene muchos componentes. Es importante el asesoramiento psicológico sobre la necesidad de dejar de fumar. Se puede ofrecer asesoramiento nutricional si es necesario. La enseñanza de estrategias para la respiración (como la respiración con los labios fruncidos, en la que las espiraciones se comienzan contra los labios cerrados para disminuir la frecuencia respiratoria, por lo que disminuye el atrapamiento de gas) y los principios de conservación de la energía física son útiles. Es necesario explicar el tratamiento, incluido el uso correcto de drogas y planificar la atención en el estadio terminal de la enfermedad.
Las intervenciones psicosociales incluyen el asesoramiento y la retroalimentación para la depresión, la ansiedad y el temor que dificultan la participación plena de los pacientes en las actividades. Las estrategias de modificación del comportamiento y un énfasis en el autocontrol son componentes críticos de la rehabilitación pulmonar. Las estrategias incluyen técnicas para la fijación de objetivos y la resolución de problemas, la toma de decisiones, el cumplimiento de la medicación y el mantenimiento del ejercicio de rutina y la actividad física (1).
Aunque se desconoce la estrategia de mantenimiento más óptima, la participación continua en un programa de ejercicios es esencial para mantener los beneficios de la rehabilitación pulmonar.
Referencias generales
1. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, et al: Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc 18(5):e12–e29, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
2. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al: Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among Medicare beneficiaries. JAMA 323(18):1813–1823, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4437
3. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE: Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1(1):CD011285, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011285.pub2
4. Zhu P, Wang Z, Guo X, et al: Pulmonary rehabilitation accelerates the recovery of pulmonary function in patients With COVID-19. Front Cardiovasc Med 8:691609, 2021. doi: 10.3389/fcvm.2021.691609
5. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 192:1373–1386, 2015. doi: 10.1164/rccm.201510-1966ST.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2022 report).
7. Beaumont M, Mialon P, Le Ber C, et al: Effects of inspiratory muscle training on dyspnoea in severe COPD patients during pulmonary rehabilitation: controlled randomised trial. Eur Respir J 51:1701107, 2018. doi: 10.1183/13993003.01107-2017
8. Benavides Córdoba VA, Orozco LM, Mosquera R, et al: Addition of neuromuscular electrical stimulation to conventional pulmonary rehabilitation treatment in patients with COPD. Eur Respir J 56 (Suppl. 64):714, 2020. doi: 10.1183/13993003.congress-2020.714
