La terapia de sustitución renal es el reemplazo de la función del riñón en pacientes con insuficiencia renal, y se usa en ocasiones para algunas formas de intoxicación. Las técnicas utilizadas incluyen la hemofiltración y hemodiálisis continuas, la hemodiálisis intermitentey la diálisis peritoneal. Todas las modalidades intercambian solutos y extraen líquidos de la sangre por medio de la diálisis y la filtración a través de membranas permeables.
La terapia de sustitución renal no corrige las anomalías endocrinas (disminución de la producción de eritropoyetina y 1,25-dihidroxivitamina D3) de la insuficiencia renal. Durante la diálisis, los solutos del suero (p. ej., sodio, cloruro, potasio, bicarbonato, calcio, magnesio, fosfato, urea, creatinina, ácido úrico) difunden en forma pasiva entre los compartimentos líquidos, siguiendo un gradiente de concentración (transporte por difusión). Durante la filtración, el agua del suero pasa de un compartimento a otro siguiendo un gradiente de presión hidrostática, arrastrando solutos con ella (transporte por convección). A menudo, los dos procesos se usan combinados (hemodiafiltración). La hemoperfusión es una técnica poco usada que remueve las toxinas mediante el pasaje de la sangre sobre un lecho de material adsorbente (por lo general, una resina o un carbón).
La diálisis y la filtración pueden realizarse en forma intermitente o continua. La terapia continua se utiliza casi exclusivamente para la lesión renal aguda. La terapia continua a veces se tolera mejor que la terapia intermitente en pacientes inestables, debido a que los solutos y el agua se eliminan más lentamente. Todas las formas de terapia de sustitución renal, excepto la diálisis peritoneal, requieren un acceso vascular; las técnicas continuas necesitan un circuito directo arteriovenoso o venovenoso.
La selección de la técnica depende de varios factores, entre ellos, la necesidad primaria (es decir, eliminación de solutos, de agua o de ambos), la indicación subyacente (insuficiencia renal aguda o cónica, intoxicación), el acceso vascular, la estabilidad hemodinámica, la disponibilidad, la experiencia local y la preferencia y capacidad del paciente (p. ej., para la diálisis domiciliaria). La tabla Indicaciones y contraindicaciones de las terapias de sustitución renal usadas con mayor frecuencia enumera las indicaciones y contraindicaciones de las formas comunes de terapia de sustitución renal.
Idealmente, la atención de los pacientes que requieren terapia de sustitución renal a largo plazo debe incluir a un nefrólogo, un psiquiatra, un asistente social, un nutricionista renal, enfermeros de diálisis, un cirujano vascular (u otro cirujano con experiencia en la colocación de catéteres de diálisis peritoneal) y al equipo quirúrgico dedicado a trasplantes. La evaluación del paciente debe comenzar cuando se anticipa una insuficiencia renal terminal, pero antes de que sea necesaria la terapia de sustitución renal, para que la atención pueda ser coordinada y los pacientes puedan conocer las opciones disponibles, evaluar los recursos y las necesidades y crearse los accesos vasculares.
La evaluación psicosocial es importante porque la terapia de sustitución renal hace al paciente social y emocionalmente vulnerable. Interrumpe su trabajo, sus actividades escolares y de esparcimiento; genera enojo, frustración, tensión y culpa por la dependencia del entorno; también altera la imagen corporal debido a la reducción de la energía física, los cambios o el cese de la función sexual, los cambios en la apariencia por las cirugías de acceso, la colocación de catéteres de diálisis, las marcas de pinchazos, la enfermedad ósea y otros factores de deterioro físico. Algunos pacientes reaccionan a estos sentimientos negándose a seguir el tratamiento o no colaborando con el equipo terapéutico.
Los rasgos de la personalidad que mejoran el ajuste a largo plazo son la adaptabilidad, la independencia, el autocontrol, la tolerancia a la frustración y el optimismo. También son importantes la estabilidad emocional, el apoyo familiar, el apoyo continuo del equipo terapéutico y la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones. Los programas que fomentan la independencia del paciente y la máxima recuperación posible de los intereses que tenía antes tienen más éxito en la disminución de los problemas psicosociales.
