Le Manuel Merck

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Contrôle du coût des soins de santé

Par

Roger I. Schreck

, MD

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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Le coût des soins de santé peut être contrôlé ou diminué seulement en utilisant des stratégies qui réduiront :

  • Le nombre de personnes qui utilisent les services de soins de santé

  • Le taux de remboursement des prestataires pour leurs services

  • Les frais généraux de gestion d’une entreprise de soins de santé (les frais généraux excluent les coûts des soins de santé)

Certaines façons d’atteindre ces objectifs compromettent la qualité des soins, tandis que d’autres peuvent améliorer les soins. Il peut être difficile de prédire les effets des changements majeurs apportés au système de soins de santé. Souvent, les effets ne sont connus qu’une fois les changements apportés. Idéalement, la réduction des coûts ne doit pas compromettre la qualité des soins.

  • Traditionnellement, les compagnies d’assurance ont limité l’accès aux soins de santé pour contrôler les coûts (stratégie qui diminue en raison des exigences de l’Affordable Care Act).

  • Les soins de santé inutiles sont plus faciles à définir qu’à éliminer et même à reconnaître.

  • On ignore si les stratégies d’amélioration de la santé peuvent réduire le coût global des soins de santé.

  • La plupart des stratégies utilisées pour réduire le coût des soins de santé ont aussi des inconvénients considérables.

  • Réduire les frais généraux des sociétés d’assurance et des prestataires de soins de santé et réformer les lois sur la faute professionnelle peuvent contribuer à réduire le coût des soins de santé.

Certaines stratégies ont des effets négatifs, car elles rendent difficile l’obtention de soins nécessaires ou préventifs. Puis la maladie peut évoluer, réduisant la probabilité que le traitement soit efficace et conduisant à l’invalidité ou même à la mort. D’autres stratégies peuvent améliorer les soins.

L’évaluation de différentes stratégies est difficile, en partie parce que la mesure précise des effets qu’elles ont sur les personnes traitées est complexe. Une telle mesure est coûteuse et doit impliquer l’évaluation d’un grand nombre de personnes, qui doivent être suivies pendant une longue période. En conséquence, la plupart des mesures utilisées pour évaluer la qualité des soins de santé reflètent la façon dont les soins ont été dispensés plutôt que la façon dont ils ont affecté la santé des personnes traitées à long terme. La façon dont les soins ont été dispensés peut n’être que faiblement corrélée à la façon dont les soins améliorent la santé sur le long terme.

Diminution de l’utilisation des services de soins de santé

Stratégies pour diminuer l’utilisation des services de soins de santé :

  • Limiter l’accès aux soins pour empêcher les soins inutiles (cela rend parfois les soins nécessaires plus onéreux, plus difficiles, voire impossibles)

  • Limiter le besoin de services de soins de santé en améliorant la santé

Limiter l’accès aux soins de santé

Traditionnellement, la stratégie utilisée pour limiter le coût des soins de santé consistait à en limiter l’accès.

Les compagnies d’assurance ont limité l’accès aux soins en refusant de couvrir les personnes susceptibles d’avoir besoin de soins (comme celles ayant une maladie préexistante) et en arrêtant la couverture des personnes qui utilisent de nombreux services de soins de santé. Aux États-Unis, l’Affordable Care Act a interdit ces pratiques.

Le gouvernement peut restreindre l’éligibilité aux programmes d’assistance médicale.

Les compagnies d’assurance peuvent augmenter le montant que les personnes doivent payer elles-mêmes. Par exemple, les payeurs de services de santé peuvent :

  • Limiter le type et le nombre de visites qui sont remboursés (par exemple, pour les soins de santé mentale ou la kinésithérapie)

  • Augmenter les franchises et les quotes-parts

  • Réduire la somme qu’ils auront à payer pour des procédures spécifiques

Ainsi, cela crée une incitation financière à limiter l’utilisation des soins de santé.

Ces stratégies ont probablement un impact négatif sur la santé parce que la plupart des personnes évitent les soins nécessaires autant que les soins inutiles. Par exemple, de nombreuses personnes ayant besoin d’un vaccin contre la grippe (influenza) ne se font pas vacciner. En outre, les femmes peuvent éviter les tests de dépistage, comme le test de Papanicolaou (test Pap) ou la mammographie. Par la suite, si un cancer se développe, il pourrait être à un stade avancé au moment de la consultation chez le médecin.

Certaines compagnies d’assurance ont des procédures complexes pour obtenir des soins. Elles peuvent exiger une approbation pour des examens, des orientations vers d’autres professionnels de la santé et des procédures. Les procédures d’inscription et les réglementations peuvent être complexes. Cette lourdeur administrative peut légèrement diminuer l’utilisation des soins de santé.

Limiter l’accès aux soins de santé peut causer des problèmes. Par exemple, les personnes qui se voient refuser l’accès à une assurance maladie peuvent tomber gravement malades (ce qui est plus probable en l’absence de soins de routine). Ces personnes sont souvent traitées dans un hôpital alors que la maladie est à un stade avancé. La plupart de ces personnes n’ont pas les moyens de payer ces soins. Les soins sont alors pris en charge par les personnes qui cotisent au système de soins de santé et ces soins peuvent finir par être plus coûteux que si les malades avaient reçu des soins de routine au moment opportun.

Éliminer les soins inutiles

Il est facile de définir les soins inutiles (soins qui n’améliorent pas la santé), mais il est souvent complexe de les reconnaître et plus encore de les éliminer. Pour définir les soins inutiles, les chercheurs doivent faire des études qui comparent l’efficacité et le rapport coût-efficacité des examens, des médicaments et d’autres traitements. D’autres facteurs qui influent sur la santé peuvent également être étudiés. Ces facteurs comprennent l’exercice physique, la kinésithérapie, et différents prestataires, les systèmes, les environnements de soins, et les systèmes de remboursement.

L’utilisation de lignes directrices fournies par diverses organisations pour l’évaluation et le traitement peut aider les prestataires de soins de santé à adopter la meilleure approche face à une maladie, ce qui permet d’éviter des examens et des traitements inutiles. Cependant, ces lignes directrices ne sont disponibles que pour un nombre limité de maladies et ne sont pas toujours claires ou utiles. De plus, les lignes directrices des différents organismes peuvent différer.

Une meilleure coordination des services entre les prestataires de soins de santé ( Continuité des soins) peut rendre l’évaluation et le traitement plus efficaces. Par exemple, une meilleure communication et l’utilisation de dossiers médicaux électroniques peuvent éliminer la réalisation en double de certains examens.

Environ un tiers du coût total des soins de santé survient dans la dernière année de vie, lorsque des traitements coûteux peuvent être utilisés pour tenter de prolonger la vie. Souvent, ces traitements augmentent considérablement l’inconfort et la dépendance et peuvent ne prolonger la vie que pour une courte durée ( Les choix de traitement en phase terminale). Les soins qui mettent l’accent sur le soulagement des symptômes (les soins palliatifs et les soins en hospice), plutôt que de prolonger la vie, sont souvent plus utiles pendant cette période. Il est possible de demander ce type de soins à l’aide de documents appelés directives préalables. Demander des soins palliatifs peut contribuer à réduire l’utilisation de soins coûteux, souvent à forte composante technologique.

Améliorer la santé

L’utilisation accrue de services relativement peu coûteux qui aident à prévenir les maladies peut réduire le besoin ultérieur de traitements coûteux. Par exemple, le dépistage, le diagnostic et le traitement de l’hypertension artérielle et de l’hypercholestérolémie peuvent contribuer à éviter une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral et, par conséquent, le besoin de traitements tels que l’angioplastie pour la revascularisation des artères. Le dépistage du cancer du sein et du cancer du côlon peut découvrir un cancer à un stade précoce et éviter d’utiliser des traitements coûteux pour un cancer au stade terminal (ainsi qu’à augmenter la chance de survie).

L’Affordable Care Act exige que les compagnies d’assurance couvrent certains services de prévention définis sans partager le coût avec les patients.

Les stratégies visant à accroître les soins préventifs consistent entre autres à :

  • Augmenter le nombre de médecins généralistes, qui peuvent souvent prescrire des mesures de dépistage appropriées et aider à prévenir les complications, qui nécessitent souvent des traitements coûteux

  • Éliminer les quotes-parts pour les services de prévention

  • Fournir des services de prévention gratuits, en particulier pour les personnes dans le besoin

  • Récompenser financièrement les prestataires de soins de santé pour leur respect des lignes directrices de soins préventifs (mesures dites de rémunération aux résultats).

Diminuer le remboursement pour les soins dispensés

Même lorsque les compagnies d’assurance et le gouvernement prennent en charge les soins de santé, ils peuvent limiter leurs coûts de plusieurs façons.

Baisser les frais

Les compagnies d’assurance et le gouvernement peuvent négocier une baisse des frais avec les hôpitaux et d’autres institutions et avec les prestataires de soins de santé, ou ils peuvent simplement imposer ces frais. Aux États-Unis, Medicare et Medicaid déterminent ce qu’ils paieront pour chaque service (taux de remboursement). Ces taux ont tendance à influencer ceux qui sont utilisés par d’autres régimes. En conséquence, les prestataires peuvent être payés moins pour un service et donc font payer moins que s’ils étaient totalement indépendants.

Utilisation accrue des soins de santé primaires

Les soins primaires coûtent généralement moins que les soins spécialisés.

Une façon d’augmenter l’utilisation des soins primaires est d’augmenter le nombre de médecins généralistes. Plusieurs mesures ont été proposées :

  • Les compagnies d’assurance pourraient augmenter leurs taux de remboursement pour les soins primaires, ce qui encouragerait les étudiants en médecine à choisir la pratique de la médecine généraliste.

  • Le gouvernement pourrait financer davantage la formation en soins primaires (et moins les programmes de spécialisation).

  • Les soins primaires pourraient être rendus plus attrayants pour les étudiants en médecine par d’autres moyens, bien que la façon dont cette mesure peut être mise en œuvre n’est pas claire.

Une autre suggestion est la maison médicale centrée sur le patient. Dans ce modèle, les médecins généralistes coordonnent et intègrent tous les soins médicaux, y compris les soins spécialisés et les soins interdisciplinaires, dans tous les environnements (y compris le domicile, les hôpitaux et les établissements de soins à long terme). Ce modèle pourrait diminuer l’utilisation des soins spécialisés inutiles, des soins identiques répétés et des soins qui peuvent être inappropriés pour les objectifs de santé de la personne. Par exemple, la personne peut souhaiter soulager les symptômes plutôt que des traitements agressifs pour prolonger la vie.

Systèmes de paiement prospectif

Dans ces systèmes, les prestataires de soins de santé sont payés un montant fixe indépendamment de l’importance des services de soins fournis. La manière de déterminer ce montant varie. Parfois les prestataires sont payés en fonction du diagnostic de la personne. Dans certains systèmes, les prestataires sont payés un montant annuel fixe pour fournir des soins de santé à une personne, quels que soient les services utilisés par cette personne (systèmes par capitation).

Les systèmes de paiement prospectifs récompensent les soins moins coûteux et utilisent généralement moins de services que les systèmes de paiement à l’acte, dans lequel les prestataires sont payés plus quand ils utilisent plus de services. Toutefois, le paiement prospectif signifie que les prestataires n’ont pas de motivation financière pour s’occuper des personnes atteintes de problèmes de santé complexes, comme celles qui présentent plusieurs maladies ou qui sont gravement malades. Ainsi, en théorie, les soins nécessaires peuvent ne pas être dispensés. En outre, la qualité des soins peut diminuer. Des systèmes de contrôle de la qualité (comme le recours à une organisation qui examine régulièrement les soins fournis) sont également souvent mis en place pour maintenir la qualité des soins.

Accountable Care Organizations

Les Accountable Care Organizations (ACO, Organisations de soins responsables) sont des groupes de prestataires de soins de santé qui acceptent de fournir des soins de haute qualité coordonnés aux patients de Medicare qui en bénéficient. Les ACO sont remboursées d’après des mesures de la qualité des soins de santé et les réductions de coût des soins plutôt que sur le volume des services fournis. Lorsqu’une ACO parvient à fournir des soins de haute qualité tout en réduisant les coûts, Medicare partage certaines de ces économies avec l’ACO.

Refus des demandes d’indemnisation

Aux États-Unis, contrairement à la plupart des pays développés, les compagnies d’assurance (dont Medicare) refusent régulièrement de nombreuses demandes pour des services que des personnes ont reçus. En moyenne, le taux de refus est compris entre 5 et 10 %. Certaines des demandes d’indemnisation sont payées après appel, mais faire appel d’une demande est un processus très coûteux qui nécessite beaucoup de temps et d’efforts pour toutes les personnes impliquées.

Concurrence

La concurrence entre les prestataires de soins de santé pour les patients et entre les compagnies d’assurance pour les clients devrait encourager la réduction des coûts. Par exemple, pour attirer les clients, les prestataires peuvent facturer moins que leurs concurrents pour un service similaire. Cependant, les personnes ne savent d’ordinaire pas à l’avance ce que le prestataire va facturer, et si elles le savent, elles ne peuvent souvent pas utiliser cette connaissance, en partie parce que leurs régimes d’assurance les obligent souvent à consulter des prestataires définis et parce qu’elles sont limitées dans leur capacité à juger de la qualité des soins. En outre, comme le coût des soins médicaux est subventionné pour la plupart des personnes (par exemple, par l’assurance maladie payée par l’employeur et les déductions fiscales), les personnes sont moins motivées pour comparer les prix qu’elles ne le sont pour la plupart des autres achats. Ainsi, la concurrence est plus efficace dans la réduction des coûts et le maintien de la qualité quand elle existe entre de grandes organisations comme les compagnies d’assurance, qui sont en concurrence pour les contrats avec les sociétés ou le gouvernement, ou entre les hôpitaux, qui sont en concurrence pour les contrats avec les compagnies d’assurance.

La concurrence contribue aussi aux coûts des soins de santé (principalement administratifs). Faire face aux nombreuses règles pour la soumission des demandes, l’évaluation et les nombreux autres services (comme les orientations vers des professionnels de santé et le codage) imposées par différentes compagnies d’assurance, prend plus de temps aux prestataires des soins de santé, à leur secrétariat, ou aux deux.

Diminution du coût des médicaments

L’utilisation de médicaments génériques ou, le cas échéant, de médicaments de marque avec un meilleur rapport coût/efficacité peut aider à diminuer le coût des médicaments. Les moyens de réduire le coût des médicaments comprennent :

  • Former les prestataires de soins de santé à une utilisation rentable des médicaments

  • Limiter la quantité de médicaments annoncés et commercialisés aux personnes et aux fournisseurs

  • Établir des règles indiquant comment les hôpitaux et autres institutions doivent utiliser les médicaments (limitant ainsi l’utilisation inutile de médicaments coûteux)

  • Autoriser le gouvernement à négocier la baisse des prix des médicaments pour les personnes couvertes par l’assurance du gouvernement

  • Autoriser l’importation de médicaments pour la vente aux États-Unis.

Effets négatifs sur la recherche médicale

Les efforts pour réduire les coûts de soins de santé peuvent affecter la recherche médicale. Les profits que les médecins et les institutions tirent de la pratique privée compensent leur participation à des études de recherche médicale. De même, le revenu provenant de la vente de médicaments aide à payer la recherche de nouveaux médicaments menée par les compagnies pharmaceutiques. Si ce revenu diminue, il y aura moins d’études de recherche médicale.

Diminuer les frais généraux

Les frais généraux font référence aux dépenses continues de gestion d’une entreprise. En matière de soins de santé, ce terme désigne l’argent qui est versé dans le système de soins de santé, mais qui ne sert pas pour les soins de santé eux-mêmes. Ces frais généraux incluent les frais administratifs, l’assurance responsabilité professionnelle et les bénéfices des hôpitaux à but lucratif et des compagnies d’assurance.

Diminuer les frais généraux des compagnies d’assurance (y compris le gouvernement)

Pour les régimes publics d’assurance maladie dans les pays développés (y compris les États-Unis) et les assurances maladie privées en dehors des États-Unis, les frais généraux représentent généralement de 3 à 5 % des coûts totaux. Ainsi, 95 % ou plus de tous les fonds alloués aux soins de santé sont utilisés pour les soins de santé.

Cependant, aux États-Unis, les frais généraux dans les compagnies d’assurance privées représentaient environ 20 % à plus de 30 % des coûts totaux, jusqu’au moment où l’Affordable Care Act a limité le montant que les assurances privées dépensent en coûts administratifs, en exigeant qu’au moins 80 % des primes soient dépensés dans les soins médicaux. La plupart de ces frais administratifs sont générés par le marketing et les activités de souscription, des processus qui n’améliorent pas les soins médicaux. De plus, l’existence de nombreux programmes d’assurance privés dans la même zone géographique augmente généralement les coûts des prestataires de soins de santé en rendant le traitement (par exemple, soumission ou codification des demandes) compliqué et long.

En plus de l’Affordable Care Act qui minimise les frais généraux, les actions suivantes peuvent aider à limiter ces coûts :

  • Utilisation par les prestataires de soins de santé de dossiers médicaux électroniques normalisés

  • Obtention d’une assurance par le biais des programmes du gouvernement ou des programmes de compagnie à but non lucratif, qui ont moins de frais généraux que les régimes à but lucratif

La concurrence entre les compagnies d’assurance devrait favoriser l’efficacité administrative, mais elle les motive aussi à payer moins en rejetant des demandes et des contrats (ce qui ajoute à la nécessité d’un important personnel administratif).

Diminuer les frais généraux des prestataires de soins de santé

Toute stratégie qui permet aux prestataires de réduire leur personnel administratif contribue à réduire leurs frais généraux. La nécessité de traiter avec plusieurs compagnies d’assurance, chacune ayant des règles de facturation et de demande d’indemnisation distinctes, exige un important personnel administratif. Ainsi, les mesures suivantes peuvent aider à réduire les frais généraux des prestataires :

  • Faire en sorte que les montants et les règles de paiement soient les mêmes pour toutes les compagnies d’assurance

  • Exiger que les compagnies d’assurance paient toutes les factures soumises par les prestataires de soins de santé

  • Uniformiser le coût d’un même service dans l’ensemble du pays

Ces mesures sont utilisées dans certains systèmes de santé (en Allemagne et au Japon notamment).

Bien que les coûts dus aux fautes professionnelles ne représentent qu’une petite fraction des coûts totaux, ils peuvent, pour certains médecins, consommer une grande partie de leur revenu annuel. Des réformes qui limitent le nombre de poursuites et les règlements devraient, à terme, abaisser les primes et profiter à ces médecins. Ces réformes peuvent aussi réduire le recours à la médecine défensive inutile.

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