Le Manuel Merck

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Vue d’ensemble du financement des soins de santé

Par

Roger I. Schreck

, MD

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu juil. 2018
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La prise en compte du coût des soins de santé constitue une partie importante de la planification des soins de santé.

  • Les coûts des soins de santé sont plus élevés aux États-Unis que dans d’autres pays et pèsent considérablement sur l’économie globale.

  • Ces coûts plus élevés sont considérés par de nombreuses personnes comme étant intolérables.

  • Les soins de santé sont financés par des programmes gouvernementaux (tels que Medicare et Medicaid), des régimes d’assurance maladie privés (généralement par le biais des employeurs) et les fonds propres de la personne (dépenses à la charge de la personne).

Aux États-Unis, les soins de santé sont technologiquement avancés mais coûteux. Le coût des soins de santé était d’environ 3 300 milliards USD en 2016 (1). Pendant des décennies, la somme dépensée pour les soins de santé a augmenté plus vite que la croissance de l’économie globale. Aux États-Unis, le pourcentage du PIB consacré aux soins de santé est sensiblement plus élevé que dans tous les autres pays du monde. (Le PIB est la valeur marchande totale des biens et services produits à l’intérieur des frontières d’un pays. C’est la principale mesure utilisée par les ministères pour surveiller l’économie à court terme.) Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), en 2016, les États-Unis ont dépensé 17,9 % du PIB pour les soins de santé par rapport aux pays aux chiffres les plus élevés suivants, notamment la Suisse (12,4 % du PIB) et la Suède, l’Allemagne, la France et le Japon (chacun 11 % environ) (2).

En outre, le montant dépensé par personne pour les soins de santé est plus élevé aux États-Unis que dans les autres pays. En 2016, les États-Unis ont dépensé presque 9 900 USD par personne pour les soins de santé, 25 % de plus que le pays suivant ayant les dépenses les plus élevées, la Suisse (7 920 USD par personne) (2).

Le coût élevé des soins de santé peut avoir des effets négatifs, y compris :

  • Lorsque le gouvernement dépense plus pour la santé, la dette nationale augmente et/ou les fonds disponibles pour d’autres programmes diminuent.

  • Quand les gens dépensent plus pour les soins de santé, ils ont moins d’argent à dépenser pour d’autres choses, et quand l’assurance maladie est payée par leur employeur, ils sont moins payés.

  • Lorsque les employeurs dépensent plus pour la santé, les coûts de leurs produits et services augmentent, et les emplois peuvent être délocalisés vers des pays où le coût des soins de santé est moindre.

  • Le nombre de personnes qui n’ont pas les moyens de se payer une assurance maladie est plus important. Quand des personnes sans assurance maladie reçoivent des soins de santé, elles ne peuvent généralement pas les payer. En conséquence, ces soins sont pris en charge par d’autres personnes qui cotisent au système de santé. Ou bien les personnes sans assurance maladie ne consultent pas de médecin lorsqu’elles en ont besoin et développent alors une maladie grave qui aurait pu être évitée.

  • Les factures médicales qui ne sont pas couvertes par l’assurance maladie peuvent conduire à la faillite.

Même si les États-Unis dépensent plus pour les soins de santé par personne que tout autre pays, de nombreuses personnes ne sont pas couvertes par une assurance maladie aux États-Unis. Le nombre de personnes non assurées a chuté en raison de l’ACA (Affordable Care Act [Loi sur les soins abordables]), qui est entrée en vigueur en 2014. Toutefois, de récentes modifications apportées à l’ACA qui mettront fin au mandat individuel en 2019 (exigence selon laquelle les résidents américains doivent souscrire une assurance santé) pourraient inverser cette tendance. En revanche, d’autres pays développés offrent un accès universel aux soins de santé, tout en dépensant moins.

Ainsi, aux États-Unis, les dépenses de soins de santé sont en constante évolution, car le gouvernement tente de trouver des façons d’augmenter le nombre de personnes ayant une assurance maladie et de réduire ses coûts.

Références

Financement des soins de santé

Aux États-Unis, les prestataires de soins de santé (comme les médecins et les hôpitaux) sont payés par :

  • Assurances privées

  • Programmes d’assurance du gouvernement

  • Les personnes concernées (dépenses à la charge des personnes)

En outre, le gouvernement fournit directement une partie des soins de santé dans les hôpitaux et les cliniques du gouvernement où travaillent des employés du gouvernement, par exemple la Veteran’s Health Administration (Administration sanitaire des anciens combattants) et l’Indian Health Service (Service de santé indien).

Assurances privées

Les assurances maladie privées peuvent être achetées auprès de compagnies d’assurance à but lucratif ou non lucratif. Bien qu’il existe de nombreuses sociétés d’assurance maladie aux États-Unis, un État donné en a généralement un nombre limité.

La plupart des assurances privées sont contractées par des sociétés comme avantage pour les employés. Les coûts sont généralement partagés entre les employeurs et les employés. La somme que les employeurs consacrent à l’assurance maladie d’un employé n’est pas considérée comme un revenu imposable pour l’employé. De fait, le gouvernement subventionne cette assurance dans une certaine mesure. Il est également possible d’acheter une assurance maladie privée à titre individuel.

Le Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA [Loi sur la protection du patient et les soins abordables] ou Affordable Care Act [ACA]), qui est entré en vigueur en 2014, est une législation américaine sur la réforme des soins de santé visant, entre autres choses, à accroître la disponibilité, l’accessibilité et l’utilisation de l’assurance maladie (voir également le site officiel de l’ACA de l’U.S. Department of Health & Human Services). Bon nombre des dispositions de l’ACA impliquent le développement du marché de l’assurance privée. Il crée des incitations pour les employeurs à fournir une assurance maladie et exige que presque toutes les personnes non couvertes par leur employeur ou par un programme d’assurance du gouvernement (par exemple, Medicare ou Medicaid) achètent une assurance maladie privée (mandat individuel).

L’ACA exige la création d’échanges d’assurance maladie, qui sont des programmes d’assurance maladie normalisés et réglementés par le gouvernement, administrés et vendus par des compagnies d’assurance privées. Des échanges peuvent être établis au sein de chaque État, ou des États peuvent se réunir pour exécuter des échanges multi-États. Le gouvernement fédéral peut également établir des échanges dans des États qui ne le font pas eux-mêmes. Il existe des échanges distincts pour les particuliers et les petites entreprises. L’ACA exige que les programmes d’assurance privés se conforment à ce qui suit :

  • Ne mettre aucune limite annuelle ou à vie sur la couverture

  • Ne pas comporter d’exclusions pour les maladies préexistantes (problème garanti)

  • Permettre aux enfants de rester couverts par l’assurance maladie de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans

  • Limiter les variations de prix (les primes peuvent varier uniquement en fonction de l’âge, de la région géographique, du tabagisme et du nombre de membres de la famille)

  • Autoriser des dépenses non remboursées limitées (actuellement 5 950 USD pour les personnes individuelles et 11 900 USD pour les familles)

  • Ne pas interrompre la couverture (appelée résiliation) sauf en cas de fraudes

  • Couvrir certains services préventifs définis sans partage des coûts

  • Dépensent au moins 80 à 85 % des primes en coûts médicaux

Changements imminents et récents affectant l’ACA :

  • Arrêt du financement du crédit d’impôt pour cotisations et des réductions du partage des coûts de la part du gouvernement

  • Extension des AHP (Association health plans [Contrats d’assurance maladie associatifs]) et des HRA (Health reimbursement arrangements [Régimes de remboursement santé]), qui sont moins onéreux et moins complets que les programmes du marché de l’ACA

  • Réduction des contraintes réglementaires imposées par le NBPP (Notice of Benefit and Payment Parameters [Avis sur les paramètres des prestations et des remboursements]), qui va offrir une plus grande liberté d’action aux États pour définir les prestations d’assurance santé essentielles

  • Suppression du mandat individuel

Ces changements sont destinés à réduire les dépenses individuelles et les dépenses du gouvernement en matière de régimes d’assurance maladie, mais certains auteurs indiquent que les dépenses globales en matière de soins de santé ne seront peut-être pas réduites et qu’il y aura peut-être un nombre accru de personnes non assurées ou assurées de manière inadéquate.

Programmes d’assurance du gouvernement

Programmes d’assurance gouvernementaux les plus importants :

  • Medicare, qui finance les soins de santé pour les personnes âgées, les handicapés et les personnes recevant un traitement de longue durée par dialyse (http://www.medicare.gov)

  • Medicaid, qui finance les soins de santé pour certaines personnes qui vivent en dessous du seuil de pauvreté et/ou qui souffrent de handicaps (http://www.medicaid.gov)

Autres programmes gouvernementaux :

  • State Children’s Health Insurance : ce programme a été conçu pour aider à fournir une couverture pour les enfants non assurés lorsque le revenu de leur famille est inférieur à la moyenne, mais trop élevé pour avoir droit à Medicaid. Le gouvernement fédéral fournit des fonds de contrepartie aux États pour l’assurance maladie de ces familles (voir également InsuredKidsNow.gov).

  • Children and Youth with Special Health Care Needs (Enfants et adolescents ayant des besoins particuliers de soins de santé) : ce programme coordonne le financement et les ressources pour fournir des soins aux personnes ayant des besoins médicaux spéciaux (voir également Children with Special Health Care Needs—Maternal and Child Health Bureau's of the Health Resources & Services Administration [Bureau de santé maternelle et infantile des ressources de santé])

  • Tricare : ce programme couvre environ 9 millions de militaires en service actif et à la retraite et leur famille (voir également TRICARE—Defense Health Agency [DHA] [Agence de santé de la défense], composant du Military Health System [Système de santé militaire]).

  • Veterans Health Administration (VHA) : ce système de soins de santé géré par le gouvernement fournit des services de santé complets aux anciens combattants éligibles. Environ 9 millions d’anciens combattants sont inscrits (voir également Veterans Health Administration—U.S. Department of Veterans Affairs [Département américain des affaires des anciens combattants]).

  • Indian Health Service (Service de santé des Amérindiens) : ce système d’hôpitaux et de cliniques publics fournit des services de santé à environ 2 millions d’Amérindiens et autochtones d’Alaska vivant dans ou à proximité d’une réserve (voir également Indian Health Service—The Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives [Programme fédéral de santé pour les Amérindiens et les autochtones d’Alaska]).

  • Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program (Programme d’avantages médicaux des employés fédéraux) : ce programme permet aux assureurs privés de proposer des régimes d’assurance conformément aux directives fixées par le gouvernement, pour le bénéfice des employés fédéraux actifs et retraités et leurs ayants droit (voir également The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program—U.S. Office of Personnel Management [Programme d’avantages médicaux des employés fédéraux]).

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, administration des services de santé mentale et de toxicomanie) : cette agence, qui fait partie du Département de la santé et des services sociaux des États-Unis, dirige les efforts de santé publique afin de faire avancer la santé comportementale du pays (voir également SAMHSA.gov).

  • Refugee Health Promotion Program (Programme de promotion de la santé des réfugiés) : ce programme propose une assurance maladie à court terme aux réfugiés venant d’arriver (voir également Refugee Health Promotion Program (RHP)—U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement [Département américain de l’administration de la santé et des services à la personne pour les enfants et la famille, bureau de réinsertion des réfugiés]).

Dans l’ensemble, environ 35 % de la population sont couverts par un programme d’assurance du gouvernement ou reçoivent des soins fournis par des établissements publics.

Coût supporté par le patient

Lorsque les soins ne sont pas couverts par d’autres sources, les personnes paient de leurs poches. Elles doivent souvent utiliser leurs économies pour payer de petites factures et doivent emprunter (y compris en utilisant des cartes de crédit) pour payer des factures plus importantes.

Des comptes gestion-santé sont offerts par certains employeurs. Grâce à ces comptes, les employés peuvent choisir d’avoir une quantité limitée d’argent déduite de leur salaire pour payer les dépenses de soins de santé à leur charge. L’argent prélevé n’est pas assujetti à l’impôt sur le revenu fédéral. Toutefois, le compte ne rapporte pas d’intérêts, et si l’argent est inutilisé à la fin de l’année, l’employé ne le récupère pas.

Les comptes d’épargne santé peuvent également être utilisés pour payer les dépenses de santé non remboursées. Ces comptes rapportent des intérêts, et l’argent inutilisé n’est pas perdu. Toutefois, pour pouvoir bénéficier d’un compte d’épargne santé, la personne doit avoir une assurance maladie avec des primes (la somme à payer pour être couvert par l’assurance) moins élevées et des franchises plus élevées (la somme à verser chaque fois qu’un service de santé est utilisé) qu’une assurance de santé traditionnelle. Ces régimes s’appellent assurance maladie à franchise élevée.

Aux États-Unis, environ 17 % du coût des soins de santé sont payés de la poche des personnes concernées. Ces dépenses personnelles de soins de santé contribuent de manière significative à de nombreuses faillites aux États-Unis.

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