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Gangrène gazeuse

(myonécrose clostridienne)

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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La gangrène gazeuse est une infection menaçant le pronostic vital du tissu musculaire, essentiellement provoquée par une bactérie anaérobie, Clostridium perfringens, et par plusieurs autres espèces de Clostridium.

  • La gangrène gazeuse peut apparaître suite à certains types de chirurgie ou de blessures.

  • Des vésicules contenant des bulles de gaz se forment près de la zone infectée et sont accompagnées de fièvre, d’un rythme cardiaque et d’une respiration rapides, et souvent, de douleur au site de l’infection.

  • Les symptômes permettent de faire le diagnostic et généralement, on réalise des tests par imagerie ou par mise en culture d’un prélèvement de tissu infecté.

  • Le traitement consiste en l’administration de doses élevées d’antibiotiques et l’ablation chirurgicale des tissus morts ou infectés.

La gangrène gazeuse est une infection à clostridies du tissu musculaire, à diffusion rapide, qui aboutit rapidement à la mort en l’absence de traitement.

Plusieurs milliers de cas de gangrène sont recensés tous les ans aux États-Unis.

Les clostridies prolifèrent en l’absence d’oxygène. Il s’agit d’une bactérie anaérobie. Ainsi, elles se reproduisent bien dans les tissus mous qui ont été sévèrement lésés et dans les plaies très profondes. Ces tissus ont un faible apport sanguin et par conséquent un faible taux d’oxygène.

La plupart des infections à Clostridium des tissus mous, y compris la gangrène, sont causées par Clostridium perfringens. Les infections à Clostridium des tissus mous se développent généralement des heures ou des jours après un traumatisme, mais il faut parfois plusieurs jours avant qu’elles n’apparaissent.

Autres infections à Clostridium des tissus mous :

  • Infections superficielles de la peau (cellulite), qui peuvent ne pas être très douloureuses

  • Infections plus profondes dans le tissu fibreux autour des muscles appelé fascia (fasciite) ou dans le muscle (myosite), qui sont généralement douloureuses

Les infections cutanées ne s’étendent et ne deviennent graves que dans de rares cas.

Parfois, les bactéries qui se trouvent dans les tissus mous produisent de grandes quantités de déchets sous la forme de gaz. Le gaz peut former des bulles et des cloques dans les tissus. Souvent, l’infection obstrue de petits vaisseaux sanguins. De ce fait, le tissu infecté meurt, entraînant une gangrène. Le tissu mort permet à l’infection à Clostridium de se propager plus vite encore. Une gangrène est plus susceptible de se développer lorsqu’un muscle est infecté que lorsque seule la peau est infectée.

Causes

La gangrène gazeuse se développe généralement suite à une blessure ou une intervention chirurgicale. Les blessures à haut risque sont les plaies qui :

  • Sont profondes et sévères

  • Impliquent le muscle

  • Sont contaminées par de la boue, des matières végétales en décomposition ou des matières fécales

  • Renferment du tissu écrasé ou nécrosé (mort)

Les interventions chirurgicales à haut risque comprennent :

  • Les opérations du côlon ou de la vésicule biliaire

Dans de rares cas, une gangrène gazeuse se développe sans lésion ni intervention chirurgicale, généralement chez des personnes atteintes d’un cancer du côlon, d’une diverticulite ou d’une affection réduisant l’apport en sang vers l’intestin ou entraînant des fuites à travers la paroi de l’intestin. Une gangrène peut se développer quand des bactéries qui vivent dans l’intestin fuient. Les bactéries peuvent se répandre largement.

Symptômes

La gangrène gazeuse provoque d’importantes douleurs de la région infectée. Au début, la zone est enflée et pâle puis elle peut ensuite devenir rouge, puis bronze et finalement vert noirâtre. La zone est ferme et sensible au toucher. De volumineuses vésicules se forment fréquemment. On peut voir les bulles de gaz dans ces vésicules ou les sentir sous la peau, habituellement au cours de l’évolution de la maladie. Les liquides extraits de la plaie sentent mauvais (odeur putride).

Rapidement, les patients deviennent fiévreux, se mettent à transpirer et sont très anxieux. Ils peuvent vomir. Souvent les fréquences cardiaque et respiratoire s’accélèrent. Il y a apparition d’une coloration jaune de la peau (jaunisse) chez certains patients. Ces effets sont dus aux toxines sécrétées par la bactérie.

Typiquement, les patients restent conscients très longtemps, puis la pression artérielle chute dangereusement (choc) et un coma s’installe. Puis apparaît une insuffisance rénale et rapidement, le patient décède.

Sans traitement, le décès survient chez 100 % des personnes infectées, en général dans les 48 heures. Même avec un traitement, environ une personne sur quatre meurt.

Diagnostic

  • Examen et mise en culture du liquide provenant de la plaie

  • Parfois, chirurgie exploratoire ou biopsie pour obtenir un échantillon de tissu

Une gangrène gazeuse est suspectée selon les symptômes et les résultats d’un examen clinique.

Des radiographies permettent de mettre en évidence les bulles de gaz au niveau des tissus musculaires ; une tomodensitométrie (TDM) ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) est réalisée pour mettre en évidence les zones de tissu musculaire mort. Ces découvertes étayent le diagnostic. Cependant, des bulles de gaz peuvent aussi apparaître au cours d’autres infections par des bactéries anaérobies.

Les liquides provenant de la plaie sont examinés au microscope à la recherche de clostridies, puis sont envoyés à un laboratoire où les bactéries, si présentes, peuvent être mises en culture et analysées. Les cultures peuvent confirmer la présence de clostridies. Cependant, toutes les personnes infectées par des clostridies ne développent pas une gangrène gazeuse.

La confirmation du diagnostic peut nécessiter de réaliser une chirurgie exploratoire ou un examen microscopique du prélèvement d’un échantillon de tissu (biopsie) pour mettre en évidence les modifications caractéristiques au niveau musculaire.

Prévention

Pour prévenir l’apparition d’une gangrène gazeuse, les actes médicaux suivants doivent être réalisés :

  • Nettoyage minutieux des plaies

  • Élimination des corps étrangers et des tissus nécrosés au niveau des plaies

  • Traitement antibiotique avant, pendant et après une intervention chirurgicale abdominale pour prévenir l’infection

Il n’existe aucun vaccin préventif de l’infection à clostridies.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Chirurgie pour éliminer les tissus morts et infectés

Dès qu’une gangrène gazeuse est suspectée, le traitement doit débuter immédiatement.

De fortes doses d’antibiotique, en général de la pénicilline ou de la clindamycine, sont administrées, associées à l’ablation chirurgicale de tous les tissus morts et infectés. L’amputation du membre atteint est nécessaire dans un cinquième des cas environ.

Le traitement dans des caissons à haute pression en oxygène (oxygène hyperbare) peut aussi être efficace, toutefois, ces caissons ne sont pas toujours facilement accessibles.

REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
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