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Hématomes intracrâniens

Par

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Les hématomes intracrâniens sont des accumulations de sang situées à l’intérieur du cerveau, ou entre celui-ci et la boîte crânienne.

  • Les hématomes intracrâniens se forment lorsqu’un traumatisme crânien entraîne une accumulation de sang à l’intérieur du cerveau, ou entre celui-ci et la boîte crânienne.

  • Les symptômes sont notamment un mal de tête persistant, de la somnolence, de la confusion, des troubles de la mémoire, une paralysie du côté opposé du corps, des troubles de la parole ou du langage et d’autres symptômes qui dépendent de la région cérébrale lésée.

  • La tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique est utilisée pour détecter l’hématome intracrânien.

  • Une chirurgie est parfois nécessaire pour drainer le sang d’un hématome.

Les hématomes intracrâniens comprennent

  • Les hématomes épiduraux qui se forment entre le crâne et la couche externe (dure-mère) du tissu couvrant le cerveau (méninges)

  • Les hématomes sous-duraux qui se forment entre la couche externe et la couche moyenne (arachnoïde, Structure cérébrale)

  • les hématomes intracérébraux qui se forment dans le cerveau

Après la lésion, un saignement peut également se produire entre l’arachnoïde et la couche interne (pie-mère). Un saignement dans cette zone s’appelle hémorragie sous-arachnoïdienne. Cependant, comme le sang sous-arachnoïdien ne s’accumule généralement pas en un seul point, on ne le considère pas comme un hématome.

Les personnes qui prennent de l’aspirine ou des anticoagulants (qui augmentent le risque de saignement), surtout si elles sont âgées, voient le risque de survenue d’un hématome fortement augmenter, et ce même après un traumatisme crânien bénin. Les hématomes intracérébraux et les hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent être également le résultat d’accidents vasculaires cérébraux.

La plupart des hématomes épiduraux et intracérébraux ainsi que de nombreux hématomes sous-duraux se développent rapidement et causent des symptômes en quelques minutes. Les hématomes de grande taille compriment le cerveau et peuvent provoquer un gonflement, puis un engagement cérébral. L’engagement peut causer une perte de connaissance, le coma, la paralysie d’un ou des deux côtés du corps, des difficultés respiratoires, le ralentissement du cœur, et même la mort.

Certains hématomes, en particulier les hématomes sous-duraux, peuvent se développer lentement et causer progressivement la confusion et une perte de mémoire, en particulier chez les personnes âgées. Ces symptômes sont semblables à ceux de la démence. Les personnes peuvent avoir oublié le traumatisme crânien.

Le diagnostic des hématomes intracrâniens est normalement basé sur les résultats de la tomodensitométrie (TDM).

Le traitement des hématomes intracrâniens dépend du type et de la taille de l’hématome et de la manière dont la pression s’est accumulée dans le cerveau.

Tissus recouvrant le cerveau

À l’intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est recouvert de trois couches de tissus appelés méninges :

  • la dure-mère (membrane externe)

  • la membrane arachnoïde (membrane du milieu)

  • la pie-mère (membrane interne)

Entre la membrane arachnoïde et la pie-mère se trouve l’espace sous-arachnoïdien. Cet espace renferme le liquide céphalorachidien, qui circule entre les méninges, remplit les espaces situés dans le cerveau, et amortit les chocs au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Tissus recouvrant le cerveau

Hématomes épiduraux

Les hématomes épiduraux sont provoqués par l’hémorragie d’une artère ou d’une veine de gros calibre (sinus veineux) située entre la voûte crânienne et la couche externe du tissu couvrant le cerveau. L’hémorragie se produit lorsqu’une fracture du crâne déchire l’un de ces vaisseaux.

Poches de sang dans le cerveau

Une blessure à la tête peut causer un saignement dans le cerveau. Cela peut avoir comme résultat une poche de sang entre le crâne et la couche externe de tissu couvrant le cerveau. Cette poche de sang s’appelle hématome épidural. Ou bien, une poche de sang peut se former entre la couche externe et les couches moyennes du tissu. Cette poche de sang est un hématome sous-dural.

Poches de sang dans le cerveau

Un mal de tête sévère peut survenir immédiatement ou plusieurs heures après le traumatisme. Parfois le mal de tête peut disparaître mais récidive après quelques heures, de manière encore plus violente. La dégradation de l’état de vigilance comprenant confusion, somnolence et coma profond peut survenir très rapidement après ces symptômes. Certaines personnes perdent connaissance après le traumatisme, puis recouvrent un état de vigilance normale durant un certain temps (intervalle libre) avant de sombrer à nouveau dans l’inconscience. Des personnes peuvent présenter une paralysie du côté opposé à l’hématome, des troubles de la parole ou du langage, ou d’autres symptômes, selon l’emplacement de la lésion cérébrale.

Le diagnostic précoce des hématomes épiduraux est essentiel et se base généralement sur les résultats de la tomodensitométrie (TDM).

Les médecins traitent les hématomes épiduraux dès que ceux-ci sont diagnostiqués. Un traitement rapide est nécessaire pour éviter les lésions permanentes. On pratique habituellement un ou plusieurs trous (de trépans) à travers la boîte crânienne pour drainer l’hématome. Le chirurgien recherche également le foyer d’origine du saignement et arrête l’hémorragie.

Hématomes sous-duraux

Les hématomes sous-duraux sont dus au saignement des veines confluentes (en pont) situées entre la couche externe et les couches moyennes de tissus couvrant le cerveau (méninges). Occasionnellement, les hématomes sous-duraux sont causés par le saignement d’artères.

Les hématomes sous-duraux peuvent être

  • Aigus : Les symptômes apparaissent quelques minutes ou quelques heures après la lésion.

  • Subaigus : Les symptômes apparaissent après plusieurs heures ou plusieurs jours.

  • Chroniques : Les symptômes se développent progressivement sur plusieurs semaines, plusieurs mois ou plusieurs années.

Les hématomes sous-duraux aigus ou subaigus peuvent être dus à une hémorragie rapide après un traumatisme crânien sévère. Les hématomes sous-duraux aigus sont souvent dus à un traumatisme crânien survenu lors d’une chute ou d’un accident de la route. Ils peuvent également se développer chez les personnes présentant des ecchymoses cérébrales (contusions) ou un hématome épidural.

Les hématomes sous-duraux aigus peuvent entraîner un gonflement du cerveau. L’association de l’hématome et du gonflement peut faire augmenter la pression à l’intérieur du crâne (pression intracrânienne), ce qui peut aggraver les symptômes et augmenter le risque de décès.

Les hématomes sous-duraux chroniques sont plus fréquents chez les personnes alcooliques, les personnes plus âgées et les personnes prenant des médicaments qui fluidifient le sang (anticoagulants ou antiplaquettaires). Les personnes alcooliques et les personnes plus âgées, qui sont relativement sujettes aux chutes et aux saignements, peuvent ignorer ou oublier les traumatismes crâniens de gravité légère à modérée. Ces traumatismes crâniens peuvent produire de petits hématomes sous-duraux qui peuvent ensuite devenir chroniques.

Lorsque les symptômes apparaissent, l’hématome sous-dural chronique peut déjà être très étendu. Les hématomes chroniques sont moins susceptibles d’entraîner une augmentation rapide de la pression intracrânienne que les hématomes aigus.

Chez les personnes âgées, le cerveau s’atrophie légèrement, étire les veines en pont et les rend donc plus sensibles aux traumatismes même minimes. Le saignement a tendance à durer plus longtemps chez ces personnes car leur cerveau atrophié exerce moins de pression sur les veines en cours d’hémorragie, ce qui permet une plus grande perte de sang.

Le sang restant après un hématome sous-dural est lentement résorbé. Une fois que le sang d’un hématome s’est résorbé, le cerveau ne reprend pas son volume initial aussi facilement chez les personnes âgées que chez les jeunes. Il reste donc un espace libre qui sera comblé par du liquide céphalorachidien (hygroma). L’hygroma peut augmenter de volume ou se remplir de sang du fait de nouvelles déchirures de petits vaisseaux, provoquant des hémorragies à répétition.

Le saviez-vous ?

  • Les personnes âgées présentant des symptômes de démence peuvent en fait avoir un hématome sous-dural qu’il est possible de traiter efficacement.

Symptômes

Les symptômes d’hématomes sous-duraux peuvent inclure les suivants : mal de tête persistant, somnolence fluctuante, confusion, altération de la mémoire, paralysie du côté du corps opposé à l’hématome, et troubles de la parole ou du langage. D’autres symptômes peuvent survenir selon l’emplacement de la lésion cérébrale.

Chez les nourrissons, l’hématome sous-dural peut entraîner une augmentation du volume de la tête (comme en cas d’hydrocéphalie) dans la mesure où le crâne est mou et extensible. Ainsi, chez les nourrissons, la pression intracrânienne augmente moins que chez les enfants plus âgés ou les adultes.

Diagnostic

  • Tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique

Les hématomes sous-duraux chroniques sont plus difficiles à diagnostiquer du fait du délai entre le traumatisme et l’apparition des symptômes. Les personnes âgées développent progressivement des symptômes tels que troubles de la mémoire et somnolence, ce qui peut être interprété par erreur comme étant de la démence.

Une tomodensitométrie (TDM) peut détecter les hématomes aigus et subaigus, et de nombreux hématomes sous-duraux chroniques. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est particulièrement précise pour le diagnostic des hématomes sous-duraux chroniques.

Traitement

  • Pour les petits hématomes, souvent aucun traitement

  • Pour les hématomes importants, chirurgie pour les drainer

Souvent, chez les adultes les petits hématomes sous-duraux ne nécessitent pas de traitement car le sang se résorbe spontanément.

En cas d’hématome sous-dural important et symptomatique (mal de tête persistant, somnolence fluctuante, confusion, atteinte de la mémoire et paralysie du côté opposé du corps), on draine généralement le sang par voie chirurgicale, parfois à l’aide d’un petit trou percé dans le crâne. Cependant, il peut s’avérer nécessaire de pratiquer une ouverture plus importante dans le crâne, par exemple, lorsque l’hémorragie est très récente ou que le sang est trop épais pour être drainé par un petit trou. Au cours de l’intervention, on introduit généralement un drain que l’on maintient en place pendant plusieurs jours, car les hématomes sous-duraux peuvent réapparaître. Les personnes sont surveillées attentivement en raison des récidives possibles.

Chez les nourrissons, les médecins drainent habituellement l’hématome pour des raisons esthétiques s’il n’existe pas d’autres raisons.

Seuls 50 % environ des personnes traitées pour un hématome sous-dural aigu étendu survivent. Habituellement, l’état des personnes traitées pour un hématome sous-dural chronique s’améliore ou, du moins, ne s’aggrave pas.

Hématomes intracérébraux

Les hématomes intracérébraux sont fréquents après un traumatisme crânien sévère. Ils peuvent être dus à une ecchymose du cerveau (contusion cérébrale). Il est difficile de déterminer quand une ou plusieurs contusions forment un hématome.

Des personnes peuvent manifester une somnolence, une confusion, une paralysie du côté opposé à l’hématome, des troubles de la parole ou du langage, ou d’autres symptômes, selon l’emplacement de la lésion cérébrale.

L’accumulation de liquide dans le tissu cérébral (œdème cérébral) est fréquente. La pression à l’intérieur du crâne augmente (pression intracrânienne). Lorsque la pression à l’intérieur du crâne augmente, le cerveau peut être privé de sang et d’oxygène. Si la pression est suffisamment élevée, le cerveau peut être déplacé au travers d’un petit orifice naturel dans les minces couches de tissu relativement rigides qui séparent le cerveau en compartiments (engagement cérébral). Les œdèmes cérébraux et leurs complications représentent la majorité des décès.

La tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent détecter les hématomes intracérébraux.

La chirurgie est généralement évitée pour les raisons suivantes :

  • Les hématomes intracérébraux sont dus à des lésions directes du cerveau.

  • Généralement, la chirurgie ne permet pas de rétablir la fonction cérébrale.

  • Les hématomes se situent à l’intérieur du tissu cérébral. Les médecins doivent donc retirer les tissus situés au-dessus pour atteindre l’hématome. Cette procédure peut entraîner une perte de la fonction cérébrale.

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