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Medicare

Par

Roger I. Schreck

, MD

Dernière révision totale mars 2018| Dernière modification du contenu avr. 2018
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Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter les Centres américains des services Medicare et Medicaid et la Fondation de la famille Henry J. Kaiserpour obtenir des informations récentes.

Medicare est un programme d’assurance maladie qui aide les personnes âgées à payer les services de santé. Il est financé par le gouvernement fédéral des États-Unis et il est détaillé à l’adresse suivante : www.medicare.gov. En 2016, environ 57 millions de personnes étaient couvertes par Medicare. Parmi celles-ci, 48 millions avaient 65 ans ou plus, tandis que 9 millions étaient plus jeunes mais atteintes d’un handicap permanent.

Medicare est divisé en plusieurs parties qui couvrent les coûts de différents services :

  • Partie A : Soins hospitaliers non ambulatoires, soins palliatifs, établissements de soins infirmiers spécialisés (sous certaines conditions)

  • Partie B : Services fournis par les médecins et autres prestataires de soins de santé, soins ambulatoires, y compris certains équipements médicaux

  • Partie C : Régime Medicare Advantage (un régime de santé Medicare proposé par une entreprise privée sous contrat avec Medicare pour gérer les remboursements)

  • Partie D : Médicaments sur ordonnance

Bien que le programme soit financé et réglementé par le gouvernement, les interventions quotidiennes de Medicare sont gérées par des entreprises privées. Les prestataires administratifs de Medicare gèrent les Parties A et B, et les compagnies d’assurance privées gèrent Medicare Advantage (Partie C).

Admissibilité à Medicare

Les personnes ont généralement droit à Medicare si :

  • Elles sont âgées d’au moins 65 ans

  • Elles sont sous dialyse rénale ou ont reçu une transplantation rénale

  • Elles sont âgées de moins de 65 ans et atteintes de certains handicaps

  • Elles sont atteintes d’une sclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot)

Les personnes de moins de 65 ans qui remplissent les critères de l’assurance invalidité de la sécurité sociale depuis au moins 24 mois peuvent être admissibles à Medicare.

Franchises et restes à charge

Medicare prend en charge uniquement les services considérés comme appropriés (appelés services couverts). Pour chaque service couvert, Medicare comporte ce qu’on appelle un coût admissible. Le coût admissible est le montant maximal autorisé par Medicare et facturé aux personnes pour un service par le prestataire de soins de santé. Cependant, Medicare ne paie pas la totalité des coûts admissibles pour les services couverts. La première fois que les personnes ont besoin d’un service, elles doivent généralement payer une petite somme fixe (appelée franchise) avant tout paiement de Medicare. Si les personnes ont de nouveau besoin de ce service après un temps donné, elles doivent payer une autre franchise. Après le paiement de la franchise, les personnes doivent généralement payer un certain pourcentage du coût total (le reste à charge) chaque fois qu’elles utilisent un service. Par exemple, en 2018, la franchise pour les services de soins externes (comme une consultation médicale) est de 183 USD pour l’année calendaire, et le reste à charge pour chaque utilisation de la plupart des services ambulatoires est de 20 % des coûts admissibles. Cette disposition signifie que les personnes paient les premiers 183 USD de leurs factures de soins ambulatoires. Ensuite, pour le reste de l’année, elles paient 20 % des coûts admissibles chaque fois qu’elles utilisent un service, et Medicare en paie 80 %. Lorsque l’année calendaire est terminée, le processus recommence, et les personnes doivent payer une autre franchise pour les services utilisés durant cette année.

Assurance complémentaire de Medicare

Certaines personnes souscrivent une assurance complémentaire (Medigap) qui les aide à payer le reste à charge de Medicare et les autres dépenses médicales qui ne sont pas couvertes par Medicare. Cette assurance est parfois fournie par le dernier employeur de la personne dans le cadre d’une prestation de retraite. D’autres personnes souscrivent une assurance maladie complémentaire auprès de sociétés d’assurances privées.

Comme Medicare et Medigap ne couvrent pas les soins de longue durée, certaines personnes souscrivent une autre assurance pour financer les soins de longue durée. La décision de souscrire une assurance de soins de longue durée doit tenir compte entre autres des deux questions suivantes : les personnes s’attendent-elles à avoir besoin d’une aide pour payer les soins de longue durée, ou bien ont-elles les moyens de payer une assurance de soins de longue durée ?

Les personnes qui ont un faible revenu et peu de ressources peuvent avoir droit à une couverture complémentaire par le régime Medicaid financé par le gouvernement.

Programme original de Medicare (Parties A et B)

Disponible partout aux États-Unis, le régime Medicare classique fonctionne sur la base de la rémunération à l’acte. Il comporte deux parties :

  • La partie A (souvent appelée assurance hospitalisation) couvre les services hospitaliers et certains services de soins externes fréquemment utilisés pendant une courte durée après un séjour hospitalier.

  • La partie B (souvent appelée assurance médicale) couvre les services de soins externes, y compris les honoraires des médecins.

Avec le régime Medicare classique, le choix des médecins et des hôpitaux n’est pas limité. Cependant, certains médecins demandent que les personnes paient la facture et remplissent les papiers (dépôt de la demande) pour un remboursement par Medicare. D’autres médecins déposent la demande eux-mêmes et reçoivent le paiement directement de Medicare.

Medicare rembourse un montant fixe, qui est considéré comme un montant usuel, ordinaire et raisonnable, pour chaque service couvert. Dans le cadre de la partie B, les médecins peuvent choisir d’être payés directement par Medicare (tiers payant) et de recevoir 80 % du coût admissible directement de Medicare et les 20 % restants par le patient (après la franchise).

Certains médecins n’acceptent pas les paiements de Medicare comme remboursement intégral (ils n’acceptent pas « l’assignation » de Medicare). Ils peuvent demander un prix plus élevé que ce que rembourse Medicare. Ces médecins peuvent demander un dépassement d’honoraires de 15 % de plus que le montant approuvé par Medicare. (Les médecins qui facturent plus que ces 15 % supplémentaires peuvent recevoir une amende.) Le paiement du dépassement d’honoraires est à la charge du patient. Ainsi, il convient de demander à l’avance aux médecins s’ils acceptent Medicare comme remboursement intégral.

Le saviez-vous ?

  • Il convient de demander à l’avance aux médecins s’ils acceptent Medicare comme remboursement intégral.

Partie A

L’inscription à la partie A est automatique pour la plupart des personnes lorsqu’elles atteignent l’âge de 65 ans. Toute personne ayant droit à la sécurité sociale, aux prestations de retraite des Chemins de fer ou aux prestations de retraite de la Fonction publique a droit à la partie A. Ces personnes reçoivent leur carte Medicare 3 mois avant leur 65e anniversaire. La partie A est financée par une taxe fédérale automatiquement déduite chaque mois des fiches de paie (comme pour la sécurité sociale). Ainsi, les personnes inscrites à la partie A ne doivent pas verser de paiements mensuels. Les personnes qui continuent à travailler après 65 ans doivent s’inscrire à la partie A pendant la période d’affiliation (période de 6 mois commençant 3 mois avant leur 65e anniversaire et se terminant 3 mois après). Une inscription après cette période est souvent plus chère. Certaines personnes, qui ne sont pas éligibles en raison d’antécédents professionnels insuffisants, peuvent devoir souscrire à la partie A.

La partie A prend en charge :

  • Soins hospitaliers

  • Les soins dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, mais seulement si les services sont nécessaires quotidiennement après un séjour hospitalier associé de 3 jours

  • Les soins palliatifs, mais seulement pour les personnes en fin de vie

Lorsque les soins palliatifs sont retenus, l’établissement de soins palliatifs gère toutes les indemnités de Medicare (et Medicaid).

Pour les personnes confinées à la maison et qui ont besoin de soins infirmiers spécialisés à temps partiel ou de rééducation, la partie A permet de prendre en charge les soins de santé à domicile, y compris l’aide aux soins personnels (se laver, aller aux toilettes et s’habiller). La partie A ne prend pas en charge les soins de santé à domicile ou les soins de longue durée sans soins infirmiers spécialisés.

La partie A prend en charge les soins sur la base des périodes d’indemnisation. Pour les soins hospitaliers, une période d’indemnisation commence lorsque les personnes sont admises à l’hôpital et se termine lorsqu’elles sont sorties de l’hôpital depuis 60 jours consécutifs. Quand les personnes sont admises dans un hôpital, elles paient une franchise et Medicare couvre la plupart des autres coûts ( Limites des parties A et B). Si les personnes sont réadmises après 60 jours, une nouvelle franchise doit être payée. Il n’y a pas de limite au nombre de périodes d’indemnisation. Si un séjour à l’hôpital dure plus de 60 jours, les personnes paient un pourcentage de ses coûts. Les coûts sont les suivants :

  • Pour les jours 1 à 60 : Une franchise pour chaque période d’indemnisation (1 340 USD en 2018)

  • Pour les jours 61 à 90 : Un reste à charge d’un quart de la franchise par jour (335 USD en 2018)

  • Pour le jour 91 et au-delà (appelés jours de réserve), mais sans dépasser 60 jours dans une vie : Un reste à charge de la moitié de la franchise (670 USD en 2018)

  • Une fois que les 60 jours de réserve pour la vie sont utilisés : Tous les coûts

Pour un séjour dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, Medicare paie les services seulement si le séjour commence immédiatement ou peu après la sortie d’un hôpital. Habituellement, Medicare couvre tous les coûts pendant moins d’un mois (20 jours en 2018). Medicare couvre une partie des coûts pendant les 80 jours suivants, mais les personnes doivent payer un reste à charge (167,50 USD par jour en 2018). Par la suite, les personnes doivent assumer l’intégralité des coûts.

Partie B

Cette partie est facultative. Si les personnes sont éligibles à la partie A, elles sont éligibles à la partie B. Les personnes qui choisissent de s’inscrire peuvent souscrire l’assurance de la partie B moyennant des frais à verser chaque mois. Ces frais sont généralement déduits des versements de leur Sécurité sociale, de la prestation de retraite des Chemins de fer ou de la prestation de retraite de la Fonction publique. Le meilleur moment pour souscrire la partie B est pendant la période d’affiliation. Sinon, les tarifs sont plus élevés. À l’âge de 65 ans, certaines personnes travaillent encore ou leur conjoint travaille encore. Beaucoup de ces personnes ont une assurance maladie grâce à leur employeur ou celui de leur conjoint. Elles ont la possibilité de repousser leur période d’affiliation, ce qui leur permet de souscrire la partie B plus tard au tarif de la période d’affiliation. Le tarif pendant la période d’affiliation pour la partie B change tous les ans. En 2018, le tarif est de 134 USD par mois par personne, mais il est plus élevé si le revenu annuel est supérieur à 85 000 USD pour une seule personne ou à 170 000 USD pour un couple marié déposant une déclaration fiscale conjointe. Ces tarifs varient de 187,50 USD à 428,60 USD selon les revenus.

La partie B permet de payer de nombreux services et fournitures utilisés pour les soins ambulatoires et qui sont médicalement nécessaires, tels que :

  • Honoraires des médecins

  • Prises en charge au service des urgences

  • Chirurgie en ambulatoire (sans séjour de nuit à l’hôpital)

  • Transport en ambulance lorsque les autres types de transport sont susceptibles d’être dangereux

  • Rééducation

  • Examens diagnostiques

  • Soins ambulatoires de santé mentale

  • Équipement médical réutilisable (durable) comme les fauteuils roulants, pour une utilisation à domicile

La partie B prend en charge les soins de santé pour les personnes confinées à la maison lorsque la partie A ne les paie pas. Si une intervention chirurgicale est recommandée, la partie B aide à payer un deuxième avis et, si les avis diffèrent, un troisième avis. Pour les personnes diabétiques, la partie B prend en charge certains des coûts liés à la mesure de la glycémie (taux de glucose dans le sang). La partie B aide à payer certains soins préventifs. Par exemple : le vaccin annuel contre la grippe, les examens de dépistage, notamment la mammographie, le frottis cervico-vaginal (test Pap), la mesure de la densité osseuse et les tests du cancer de la prostate et du cancer colorectal. Elle permet de payer un test du glaucome pour les personnes qui sont à risque élevé, c’est-à-dire d’origine africaine et âgées de plus de 50 ans, qui ont du diabète ou des antécédents familiaux de glaucome.

Limites des parties A et B

Ni la partie A ni la partie B ne couvrent les aspects suivants :

  • Soins infirmiers privés

  • Téléphone et téléviseur à l’hôpital

  • Chambre individuelle (sauf si nécessaire sur le plan médical)

  • La plupart des médicaments sur ordonnance et tous les médicaments sans ordonnance

  • Les soins personnels à domicile ou dans une maison de santé, à moins que les personnes aient besoin de soins infirmiers spécialisés ou de rééducation

  • Appareils auditifs

  • Soins optiques

  • Soins dentaires

  • Soins en dehors des États-Unis, sauf dans certaines circonstances

  • Procédures expérimentales

  • Certains soins préventifs

  • Chirurgie esthétique

  • La plupart des services de chiropraxie

  • Acupuncture

Medicare Partie C

Medicare Partie C (Medicare Advantage) permet de s’inscrire à un régime d’assurance maladie privée au lieu du remboursement à l’acte classique de Medicare (Parties A et B). Pour ce régime, Medicare paie d’autres organismes, comme les sociétés d’assurance, les systèmes hospitaliers ou les organismes de soins intégrés (mutuelles) pour fournir les soins. Le choix de la partie C est disponible dans de nombreuses régions des États-Unis. Les régimes de la partie C varient selon les États.

La plupart des régimes Medicare Partie C sont des régimes de mutuelles. Cependant, certains sont des régimes avec rémunération à l’acte illimités et privés. Dans ces régimes avec rémunération à l’acte, il est possible de choisir n’importe quel médecin ou hôpital, et le régime paie une partie des coûts. Cependant, c’est une société privée autre que Medicare qui décide du coût d’un service, donc les coûts peuvent être plus élevés qu’avec le régime Medicare classique.

La mutuelle de Medicare est gérée par un organisme d’assurance maladie (OAM) ou un organisme de gestion intégrée des soins de santé (OGISS) à prestataires privilégiés.

  • Dans les OAM, les personnes choisissent un médecin généraliste au sein du réseau de l’OAM. (Ce réseau comprend des médecins, cliniques et hôpitaux que l’OAM a sélectionnés et avec lesquels il a passé des contrats pour ses membres.) Les médecins généralistes peuvent adresser les personnes à d’autres professionnels de la santé selon les besoins. Les professionnels doivent faire partie du réseau de l’OAM pour que celui-ci couvre les soins. Lorsque les personnes sont en dehors de la zone, les soins d’urgence sont une exception.

  • Dans les OGISS, les personnes peuvent, avec quelques limites, choisir des médecins en dehors du réseau de l’OGISS. Mais les frais mensuels des OGISS sont supérieurs aux frais des OAM.

Certains OAM proposent une option de « point de service » pour un montant supplémentaire mensuel. Comme dans les OGISS, les personnes qui ont cette option peuvent choisir des médecins en dehors du réseau de l’OAM et l’OAM paie une partie des coûts.

Medicare Partie C fournit tous les services couverts par les parties A et B, y compris les soins préventifs. Certains régimes offrent la coordination des soins, des franchises ou des restes à charge plus bas ou pas de franchise ou de reste à charge du tout, et des prestations non couvertes par le régime Medicare classique. Par exemple, les régimes peuvent aider à payer les médicaments sur ordonnance, les lunettes, les appareils auditifs et une évaluation par une équipe interdisciplinaire qui se spécialise dans les soins pour les personnes âgées. Les personnes couvertes par Medicare Partie C continuent à payer des frais mensuels pour la partie B et doivent parfois payer des frais mensuels supplémentaires pour les prestations en supplément. Le montant dépend du régime qu’elles choisissent. Cependant, les frais supplémentaires sont généralement inférieurs à ceux d’un régime complémentaire Medigap.

Lors du choix des options Medicare, les personnes doivent réfléchir à ce qu’elles veulent en matière de coûts déboursés, de prestations en supplément, de choix de médecins, de commodité et de qualité.

Medicare Partie D

Medicare Partie D aide à payer les coûts des médicaments sur ordonnance. Pour obtenir la partie D, il faut s’inscrire (s’affilier) et payer la prime mensuelle requise. L’affiliation implique de choisir un régime fourni par une assurance ou par une autre société travaillant avec Medicare. Il existe plus de 1 600 régimes disponibles au niveau national. Le meilleur moment pour s’inscrire à la partie D est lorsque les personnes deviennent éligibles à Medicare pour la première fois. Si elles s’inscrivent plus tard et qu’elles n’ont pas de régime comparable pour la couverture des médicaments pendant cette durée, leur prime mensuelle est augmentée de 1 % supplémentaire pour chaque mois différé.

Médicaments couverts

Chaque régime comporte une liste de médicaments couverts. Les médicaments couverts par chaque régime varient, mais la liste doit comporter au moins deux médicaments efficaces dans les catégories et les classes de médicaments les plus fréquemment prescrites pour les personnes qui utilisent Medicare. Chaque régime peut faire des modifications dans la liste des médicaments couverts. Il arrive qu’un régime qui couvre les médicaments des personnes pendant une année ne les couvre plus l’année suivante. De plus, les médecins peuvent prescrire de nouveaux médicaments qui ne sont pas couverts par le régime. Ainsi, il faut réexaminer son régime chaque année pour s’assurer qu’il continue à répondre à ses besoins.

Prestations standard dans le cadre de la partie D

Medicare a défini un régime d’indemnités types. Les sociétés doivent proposer un régime de valeur au moins égale. De nombreuses sociétés offrent également des régimes améliorés avec une plus grande couverture (comme une franchise plus faible ou pas de franchise du tout), mais ces régimes ont des primes mensuelles plus importantes.

Medicare ne couvre pas tous les coûts des médicaments. En 2018, les prestations standard de la partie D comprennent les coûts suivants :

  • Franchise annuelle : Avant de recevoir un remboursement, les personnes doivent régler la franchise, qui peut varier selon les régimes sans dépasser 405 USD.

  • Reste à charge : Le montant payé par une personne pour chaque prescription après la franchise (le cas échéant) peut être un reste à charge (un montant fixe) ou une assurance partielle (un pourcentage des frais). Certains régimes de Medicare pour les médicaments sur ordonnance sont divisés en plusieurs niveaux (tiers) de reste à charge ou d’assurance partielle, avec différents coûts selon les types de médicaments.

  • Tranche de non-remboursement : Après la première tranche de 3 750 USD de coûts des médicaments, les personnes doivent payer un pourcentage plus élevé des coûts des médicaments (35 % pour les médicaments de marque et 44 % pour les médicaments génériques). Elles paient ce pourcentage jusqu’à ce que la totalité de leurs dépenses pour des médicaments s’élève à 5 000 USD. Ce total déboursé inclut la franchise et le reste à charge. Il est prévu que le coût déboursé par les personnes correspondant à la tranche de non-remboursement diminue chaque année jusqu’à au moins 2020.

  • Réduction du reste à charge : Lorsque le total annuel des dépenses pour des médicaments atteint 5 000 USD, Medicare prend en charge une grande partie du coût des médicaments supplémentaires jusqu’à la fin de l’année.

Primes de la partie D

Les primes mensuelles varient selon le domicile des personnes, la nature de leur couverture (standard ou améliorée) et selon le prestataire d’assurance utilisé. Les primes peuvent aussi varier selon le niveau de revenu, tout comme les franchises et les restes à charge. En moyenne, les personnes paient une prime d’environ 43 USD par mois. Cependant, en plus de leur prime mensuelle, les personnes dont les revenus dépassent un certain seuil paient également une taxe d’ajustement comprise entre 13 USD et 75 USD par mois, selon leurs revenus. Cette taxe d’ajustement concerne les personnes dont les revenus annuels dépassent 85 000 USD ou les couples mariés qui déclarent conjointement plus de 170 000 USD. Pour les personnes ayant un revenu annuel très faible et peu de ressources, les coûts de la partie D peuvent être inférieurs ou nuls, et il peut y avoir une assistance financière pour les primes, les franchises et les restes à charge.

Tableau
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Comment fonctionne Medicare Partie D *

Stade

Montant payé par l’assuré pendant le stade

Élément déclencheur du passage au stade suivant

1. Franchise

Coût total des médicaments

Atteindre la franchise du régime (0 USD–405 USD)

2. Couverture initiale

Reste à charge ou assurance partielle fixe

Atteindre 3 750 USD de médicaments couverts (montant comprenant les paiements réalisés par le patient et par l’assurance)

3. Tranche de non-remboursement

Médicaments génériques : 44 %

Médicaments de marque : 35 %

Atteindre 5 000 USD de frais payés par le patient (montant comprenant le coût des médicaments couverts payés depuis le début de l’année, plus le montant des réductions appliquées sur les médicaments de marque à ce stade)

4. Couverture catastrophique

Médicaments génériques : 3,35 USD ou 5 %, selon le plus élevé

Médicaments de marque : 8,35 USD ou 5 %, selon le plus élevé

* Les données présentées concernent l’année 2018 et peuvent varier d’une année sur l’autre.

 Pour les médicaments de marque, une réduction de 50 % du prix est généralement appliquée par le fabricant. Ce montant est considéré comme faisant partie des frais payés par le patient, ce qui permet aux personnes de sortir de la tranche de non-remboursement plus rapidement.

Chaque année, le processus recommence, avec le paiement d’une nouvelle franchise.

Les coûts ne sont pas constants d’année en année. Les primes, franchises, restes à charge et limites de dépenses déboursées peuvent varier chaque année.

PACE

Le programme d’intégration des services pour les personnes âgées (Program for All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) a été conçu pour fournir des soins de santé plus complets et mieux coordonnés pour les personnes âgées. Ce programme est financé par des fonds de Medicare et Medicaid. En tant que régime de soins intégrés (mutuelle), il peut nécessiter des frais mensuels. En mars 2016, PACE était disponible dans 36 États.

PACE est conçu pour les personnes âgées dont l’état de santé est suffisamment fragile pour nécessiter des soins dans une maison de santé. Cependant, l’objectif de PACE est de permettre aux personnes âgées de vivre à domicile aussi longtemps que possible. Avec PACE, une équipe interdisciplinaire évalue les besoins des participants, développe un programme de soins et fournit tous les soins de santé nécessaires. Cela comprend les soins médicaux et dentaires, les soins de jour pour adulte (y compris le transport vers et depuis l’établissement), les soins de santé et les soins personnels à domicile, les médicaments sur ordonnance, les services sociaux, la rééducation, les repas, l’accompagnement nutritionnel et les soins hospitaliers et de longue durée lorsque c’est nécessaire.

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