Le Manuel Merck

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

honeypot link

Medicare

Par

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
Cliquez ici pour la version professionnelle
Ressources liées au sujet

Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter les Centres américains des services Medicare et Medicaid et la Fondation de la famille Henry J. Kaiser pour obtenir des informations récentes.

Medicare est un programme d’assurance maladie qui aide les personnes âgées à payer les services de santé aux États-Unis. Il est financé et réglementé par le gouvernement fédéral des États-Unis et il est détaillé à l’adresse suivante : www.medicare.gov. En 2020, environ 62 millions de personnes étaient couvertes par Medicare. Parmi celles-ci, 86 % étaient âgées de 65 ans et plus. Les personnes jeunes présentant certains handicaps sont également couvertes par Medicare.

Medicare est divisé en plusieurs parties qui couvrent les coûts de différents services.

Le programme original de Medicare (parfois appelé régime avec rémunération à l’acte, car les prestataires sont rémunérés pour chaque service fourni) comporte deux parties :

Le programme original de Medicare est disponible dans tous les États-Unis et est administré par des sociétés privées appelées prestataires administratifs de Medicare. Une description complète des services des Parties A et B et d’autres dispositions (appelée Medicare & You) est disponible sur www.medicare.gov ou en appelant le 800-633-4227.

Les régimes Medicare facultatifs (financés par Medicare, mais créés et administrés par des assureurs privés) sont

Chaque État possède un programme d’assistance aux assurances maladie que les personnes peuvent solliciter pour obtenir de l’aide afin de comprendre et de choisir les différents programmes de Medicare, comprendre les factures et gérer les refus de paiement ou les appels.

Admissibilité à Medicare

Les personnes ont généralement droit à Medicare si :

  • Elles sont âgées d’au moins 65 ans

  • Elles sont sous dialyse rénale ou ont reçu une transplantation rénale

  • Elles sont âgées de moins de 65 ans et atteintes de certains handicaps

  • Elles sont atteintes d’une sclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot)

Les personnes de moins de 65 ans qui remplissent les critères de l’assurance invalidité de la sécurité sociale depuis au moins 24 mois peuvent être admissibles à Medicare.

Franchises et restes à charge

Medicare prend en charge uniquement les services considérés comme appropriés (appelés services couverts). Pour chaque service couvert, Medicare comporte ce qu’on appelle un coût admissible. Le coût admissible est le montant maximal autorisé par Medicare et facturé aux personnes pour un service par le prestataire de soins de santé. Cependant, Medicare ne paie pas la totalité des coûts admissibles pour les services couverts. La première fois que les personnes ont besoin d’un service, elles doivent généralement payer une petite somme fixe (appelée franchise) avant tout paiement de Medicare. Si les personnes ont de nouveau besoin de ce service après un temps donné, elles doivent payer une autre franchise. Après le paiement de la franchise, les personnes doivent généralement payer un certain pourcentage du coût total (le reste à charge) chaque fois qu’elles utilisent un service. En 2021, la franchise pour les services de soins externes (comme une consultation médicale) est de 203 USD pour l’année calendaire, et le reste à charge pour chaque utilisation de la plupart des services ambulatoires est de 20 % des coûts admissibles. Cette disposition signifie que les personnes paient les premiers 203 USD de leurs factures de soins ambulatoires. Ensuite, pour le reste de l’année, elles paient 20 % des coûts admissibles chaque fois qu’elles utilisent un service, et Medicare en paie 80 %. Lorsque l’année calendaire est terminée, le processus recommence, et les personnes doivent payer une autre franchise pour les services utilisés durant cette année.

Assurance complémentaire de Medicare

Certaines personnes souscrivent une assurance complémentaire (Medigap Assurance Medigap Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter lesCentres américains des services... en apprendre davantage ) qui les aide à payer le reste à charge de Medicare et les autres dépenses médicales qui ne sont pas couvertes par Medicare. Cette assurance est parfois fournie par le dernier employeur de la personne dans le cadre d’une prestation de retraite. D’autres personnes souscrivent une assurance maladie complémentaire auprès de sociétés d’assurances privées.

Comme Medicare et Medigap ne couvrent pas les soins de longue durée, certaines personnes souscrivent une autre assurance pour financer les soins de longue durée. La décision de souscrire une assurance de soins de longue durée doit tenir compte entre autres des deux questions suivantes : les personnes s’attendent-elles à avoir besoin d’une aide pour payer les soins de longue durée, ou bien ont-elles les moyens de payer la cotisation ?

Les personnes qui ont un faible revenu et peu de ressources peuvent avoir droit à une couverture complémentaire par le régime Medicaid financé par le gouvernement.

Programme original de Medicare (Parties A et B)

Disponible dans tous les États-Unis, le programme original de Medicare est administré par des sociétés privées appelées prestataires administratifs de Medicare et s’appuie sur un système de rémunération à l’acte. Il comporte deux parties :

  • La Partie A (souvent appelée assurance hospitalisation) couvre les services hospitaliers et certains services de soins externes fréquemment utilisés pendant une courte durée après un séjour hospitalier.

  • La Partie B (souvent appelée assurance médicale) couvre les services de soins externes, y compris les honoraires des médecins.

Le programme original de Medicare rembourse un montant fixe, qui est considéré comme un montant usuel, ordinaire et raisonnable, pour chaque service couvert. Dans le cadre de la Partie B, les médecins peuvent choisir d’être payés directement par Medicare (tiers payant) et de recevoir 80 % du coût admissible directement de Medicare et les 20 % restants par le patient (après la franchise). Les médecins qui acceptent Medicare sont tenus de déposer une demande eux-mêmes dans l’année qui suit la prestation. Toutefois, les personnes doivent vérifier que les demandes sont déposées à temps, car Medicare ne peut pas effectuer de paiements pour la franchise des personnes avant que la demande soit déposée.

Avec le programme original de Medicare, le choix des médecins et des hôpitaux n’est pas limité. Cependant, certains médecins n’acceptent pas les paiements de Medicare comme remboursement intégral (ils n’acceptent pas « l’assignation » de Medicare). Ils peuvent demander un prix plus élevé que ce que rembourse Medicare. Ces médecins peuvent demander un dépassement d’honoraires de 15 % de plus que le montant approuvé par Medicare. (Les médecins qui demandent un dépassement supérieur à 15 % peuvent se voir imposer une amende). Le paiement des dépassements est pris en charge par les personnes. Certains médecins demandent que les personnes paient la facture et remplissent les papiers (dépôt de la demande) pour un remboursement par Medicare. Ainsi, il convient de demander à l’avance aux médecins s’ils acceptent Medicare comme remboursement intégral.

Le saviez-vous ?

  • Il convient de demander à l’avance aux médecins s’ils acceptent Medicare comme remboursement intégral.

Partie A

L’inscription à la Partie A est automatique à l’âge de 65 ans pour les personnes qui bénéficient déjà des prestations de sécurité sociale ou de retraite des chemins de fer depuis 4 mois ou plus. Ces personnes reçoivent leur carte Medicare (dans l’emballage « Bienvenue chez Medicare ») environ 3 mois avant leur 65e anniversaire. D’autres personnes, y compris celles qui continuent à travailler après 65 ans, doivent s’inscrire à la Partie A en contactant l’Administration de la sécurité sociale (Social Security Administration) pendant la période d’affiliation initiale (période de 7 mois commençant 3 mois avant leur 65e anniversaire et se terminant 3 mois après). Une inscription après cette période est souvent plus chère.

La Partie A est financée par une taxe fédérale automatiquement déduite chaque mois des fiches de paie (comme pour la sécurité sociale). Ainsi, les personnes dont la carrière professionnelle est suffisante n’ont pas à payer de frais mensuels pour la Partie A. Certaines personnes qui ne sont pas éligibles en raison d’une carrière professionnelle insuffisante peuvent devoir payer pour souscrire à la Partie A.

La Partie A prend en charge :

  • Soins hospitaliers

  • Les soins dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, mais seulement si les services sont nécessaires quotidiennement après un séjour hospitalier associé de 3 jours

  • Soins de santé à domicile (certains types)

  • Les soins de fin de vie, mais seulement pour les personnes sur le point de décéder

Pour les personnes confinées à la maison et qui ont besoin de soins infirmiers spécialisés à temps partiel ou de rééducation, la Partie A permet de prendre en charge les soins de santé à domicile, y compris l’aide aux soins personnels (se laver, aller aux toilettes et s’habiller). La Partie A ne prend pas en charge les soins de santé à domicile ou les soins de longue durée sans soins infirmiers spécialisés.

La Partie A prend en charge les soins sur la base des périodes d’indemnisation. Pour les soins hospitaliers, une période d’indemnisation commence lorsque les personnes sont admises à l’hôpital et se termine lorsqu’elles sont sorties de l’hôpital depuis 60 jours consécutifs. Quand les personnes sont admises dans un hôpital, elles paient une franchise et Medicare couvre la plupart des autres coûts ( Limites des Parties A et B Limites des Parties A et B Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter lesCentres américains des services... en apprendre davantage ). Si les personnes sont réadmises après 60 jours, une nouvelle franchise doit être payée. Il n’y a pas de limite au nombre de périodes d’indemnisation. Si un séjour à l’hôpital dure plus de 60 jours, les personnes paient un pourcentage de ses coûts. Les coûts sont les suivants :

  • Pour les jours 1 à 60 : Une franchise pour chaque période d’indemnisation (1 484 USD en 2021)

  • Pour les jours 61 à 90 : Un reste à charge d’un quart de la franchise par jour (371 USD par jour en 2021)

  • Pour le jour 91 et au-delà (appelés jours de réserve), mais sans dépasser 60 jours dans une vie : Un reste à charge de la moitié de la franchise (742 USD par jour en 2021)

  • Une fois que les 60 jours de réserve pour la vie sont utilisés : Tous les coûts

Pour un séjour dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, Medicare paie les services seulement si le séjour commence immédiatement ou peu après la sortie d’un hôpital. Habituellement, Medicare couvre tous les coûts pour les séjours de 20 jours ou moins. Medicare couvre une partie des coûts pendant les 80 jours suivants, mais les personnes doivent payer un reste à charge (185,50 USD par jour en 2021). Par la suite, les personnes doivent assumer l’intégralité des coûts.

Partie B

Cette partie est facultative. Si les personnes sont éligibles à la Partie A, elles sont éligibles à la Partie B. Les personnes qui choisissent de s’inscrire peuvent souscrire l’assurance de la Partie B moyennant des frais à verser chaque mois. Ces frais sont généralement déduits des versements de leur Sécurité sociale, de la prestation de retraite des Chemins de fer ou de la prestation de retraite de la Fonction publique. Le meilleur moment pour souscrire la Partie B est pendant la période d’affiliation. Sinon, les tarifs sont plus élevés. À l’âge de 65 ans, certaines personnes travaillent encore ou leur conjoint travaille encore. Beaucoup de ces personnes ont une assurance maladie grâce à leur employeur ou celui de leur conjoint. Elles ont la possibilité de repousser leur période d’affiliation, ce qui leur permet de souscrire la Partie B plus tard au tarif de la période d’affiliation. Le tarif pendant la période d’affiliation pour la Partie B change tous les ans. En 2021, le tarif est de 148,50 USD par mois et par personne, mais il est plus élevé si le revenu annuel était supérieur à 88 000 USD pour une seule personne ou à 176 000 USD pour un couple marié déposant une déclaration fiscale conjointe en 2019. Ces tarifs varient de 207,90 USD à 504,90 USD selon les revenus.

La Partie B permet de payer de nombreux services et fournitures utilisés pour les soins ambulatoires et qui sont médicalement nécessaires, tels que :

  • Honoraires des médecins

  • Prises en charge au service des urgences

  • Chirurgie en ambulatoire (sans séjour de nuit à l’hôpital)

  • Transport en ambulance lorsque les autres types de transport sont susceptibles d’être dangereux

  • Rééducation

  • Examens diagnostiques

  • Soins ambulatoires de santé mentale

  • Équipement médical réutilisable (durable), tel que les fauteuils roulants et de nombreux autres articles destinés à être utilisés à domicile (voir liste des équipements couverts sur Medicare.gov)

La Partie B prend en charge les soins de santé pour les personnes confinées à la maison lorsque la Partie A ne les paie pas. Si une intervention chirurgicale est recommandée, la Partie B aide à payer un deuxième avis et, si les avis diffèrent, un troisième avis. Pour les personnes diabétiques, la Partie B prend en charge certains des coûts liés à la mesure de la glycémie (taux de glucose dans le sang). La Partie B aide à payer certains soins préventifs. Par exemple : le vaccin annuel contre la grippe, les examens de dépistage, notamment la mammographie, le frottis cervico-vaginal (test Pap), la mesure de la densité osseuse et les tests du cancer de la prostate et du cancer colorectal. Elle permet de payer un test du glaucome pour les personnes qui sont à risque élevé, c’est-à-dire d’origine africaine et âgées de plus de 50 ans, qui ont du diabète ou des antécédents familiaux de glaucome.

Limites des Parties A et B

Ni la Partie A ni la Partie B ne couvrent les aspects suivants :

  • Soins infirmiers privés

  • Téléphone et téléviseur à l’hôpital

  • Chambre individuelle (sauf si nécessaire sur le plan médical)

  • La plupart des médicaments sur ordonnance et tous les médicaments sans ordonnance

  • Les soins personnels à domicile ou dans une maison de santé, à moins que les personnes aient besoin de soins infirmiers spécialisés ou de rééducation

  • Appareils auditifs

  • Soins optiques

  • Soins dentaires

  • Soins en dehors des États-Unis, sauf dans certaines circonstances

  • Procédures expérimentales

  • Certains soins préventifs

  • Chirurgie esthétique

  • La plupart des services de chiropraxie

  • Acupuncture

Medicare Advantage (Partie C)

Medicare Advantage (Partie C) permet de s’inscrire à un régime d’assurance maladie privée au lieu du remboursement à l’acte classique de Medicare (Parties A et B Programme original de Medicare (Parties A et B) Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter lesCentres américains des services... en apprendre davantage ). Pour ce régime, Medicare paie d’autres organismes, comme les sociétés d’assurance, les systèmes hospitaliers ou les organismes de soins intégrés (mutuelles) pour fournir les soins. Medicare Advantage est disponible dans de nombreuses régions des États-Unis. Les régimes varient selon les États.

La plupart des régimes Medicare Advantage sont des régimes de mutuelles. Cependant, certains sont des régimes avec rémunération à l’acte illimités et privés. Dans ces régimes avec rémunération à l’acte, il est possible de choisir n’importe quel médecin ou hôpital, et le régime paie une partie des coûts. Cependant, c’est une société privée autre que Medicare qui décide du coût d’un service, donc les coûts peuvent être plus élevés qu’avec le régime Medicare classique.

Les régimes de mutuelle sont gérés par un organisme d’assurance maladie (OAM) ou un organisme de gestion intégrée des soins de santé (OGISS) à prestataires privilégiés.

  • Dans les OAM, les personnes choisissent un médecin généraliste au sein du réseau de l’OAM. (Ce réseau comprend des médecins, cliniques et hôpitaux que l’OAM a sélectionnés et avec lesquels il a passé des contrats pour ses membres). Les médecins généralistes peuvent adresser les personnes à d’autres professionnels de la santé selon les besoins. Les professionnels doivent faire partie du réseau de l’OAM pour que celui-ci couvre les soins. Lorsque les personnes sont en dehors de la zone, les soins d’urgence sont une exception.

  • Dans les OGISS, les personnes peuvent, avec quelques limites, choisir des médecins en dehors du réseau de l’OGISS. Mais les frais mensuels des OGISS sont supérieurs aux frais des OAM.

Certains OAM proposent une option de « point de service » pour un montant supplémentaire mensuel. Comme dans les OGISS, les personnes qui ont cette option peuvent choisir des médecins en dehors du réseau de l’OAM et l’OAM paie une partie des coûts.

Medicare Partie C fournit tous les services couverts par les Parties A et B, y compris les soins préventifs. Certains régimes offrent la coordination des soins, des franchises ou des restes à charge plus bas ou pas de franchise ou de reste à charge du tout, et des prestations non couvertes par le régime Medicare classique. Par exemple, les régimes de la Partie C peuvent généralement aider à payer les médicaments sur ordonnance, mais aussi contribuer au paiement des lunettes, des appareils auditifs et des évaluations par une équipe interdisciplinaire qui se spécialise dans les soins pour les personnes âgées. Les personnes couvertes par Medicare Partie C continuent à payer des frais mensuels pour la Partie B et doivent parfois payer des frais mensuels supplémentaires pour les prestations en supplément. Le montant dépend du régime qu’elles choisissent. Cependant, les frais supplémentaires sont généralement inférieurs à ceux d’un régime complémentaire Medigap Assurance Medigap Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter lesCentres américains des services... en apprendre davantage .

Lors du choix des options Medicare, les personnes doivent réfléchir à ce qu’elles veulent en matière de coûts déboursés, de prestations en supplément, de choix de médecins, de commodité et de qualité.

Medicare Partie D

Medicare Partie D aide à payer les coûts des médicaments sur ordonnance. Pour obtenir la Partie D, il faut s’inscrire (s’affilier) et payer la prime mensuelle requise. L’affiliation implique de choisir un régime fourni par une assurance ou par une autre société travaillant avec Medicare. Il existe plus de 1 600 régimes disponibles au niveau national. Le meilleur moment pour s’inscrire à la Partie D est lorsque les personnes deviennent éligibles à Medicare pour la première fois. Si elles s’inscrivent plus tard et qu’elles n’ont pas de régime comparable pour la couverture des médicaments pendant cette durée, leur prime mensuelle est augmentée de 1 % supplémentaire pour chaque mois différé.

Médicaments couverts

Chaque régime comporte une liste de médicaments couverts. Les médicaments couverts par chaque régime varient, mais la liste doit comporter au moins deux médicaments efficaces dans les catégories et les classes de médicaments les plus fréquemment prescrites pour les personnes qui utilisent Medicare. Chaque régime peut faire des modifications dans la liste des médicaments couverts. Il arrive qu’un régime qui couvre les médicaments des personnes pendant une année ne les couvre plus l’année suivante. De plus, les médecins peuvent prescrire de nouveaux médicaments qui ne sont pas couverts par le régime. Ainsi, il faut réexaminer son régime chaque année pour s’assurer qu’il continue à répondre à ses besoins.

Prestations standard dans le cadre de la Partie D

Medicare a défini un régime d’indemnités types. Les sociétés doivent proposer un régime de valeur au moins égale. De nombreuses sociétés offrent également des régimes améliorés avec une plus grande couverture (comme une franchise plus faible ou pas de franchise du tout), mais ces régimes ont des primes mensuelles plus importantes.

Medicare ne couvre pas tous les coûts des médicaments. En 2021, les prestations standard de la Partie D comprennent les coûts suivants :

  • Franchise annuelle : Avant de recevoir un remboursement, les personnes doivent régler la franchise, qui peut varier selon les régimes sans dépasser 445 USD.

  • Reste à charge : Le montant payé par une personne pour chaque prescription après la franchise (le cas échéant) peut être un reste à charge (un montant fixe) ou une assurance partielle (un pourcentage des frais). Certains régimes de Medicare pour les médicaments sur ordonnance sont divisés en plusieurs niveaux (tiers) de reste à charge ou d’assurance partielle, avec différents coûts selon les types de médicaments.

  • Tranche de non-remboursement : Après la première tranche de 4 130 USD de coûts des médicaments, les personnes doivent payer un pourcentage plus élevé des coûts des médicaments (pas plus de 25 % du coût du régime pour les médicaments de marque et 25 % pour les médicaments génériques). Elles paient ce pourcentage jusqu’à ce que la totalité de leurs dépenses pour des médicaments s’élève à 6 550 USD. Ce total déboursé inclut la franchise et le reste à charge.

  • Réduction du reste à charge : Lorsque le total annuel des dépenses pour des médicaments atteint 6 550 USD, Medicare fournit « une couverture des catastrophes », et les montants ou quotes-parts de la coassurance pour les médicaments couverts sont modestes pour le reste de l’année.

Primes de la Partie D

Les primes mensuelles varient selon le domicile des personnes, la nature de leur couverture (standard ou améliorée) et selon le prestataire d’assurance utilisé. Les primes peuvent aussi varier selon le niveau de revenu, tout comme les franchises et les restes à charge. En moyenne, les personnes paient une prime de base d’environ 33 USD par mois. Cependant, en plus de leur prime mensuelle, les personnes dont les revenus dépassent un certain seuil paient également une taxe d’ajustement comprise entre 12,30 USD et 77,10 USD par mois, selon leurs revenus. Cette taxe d’ajustement concerne les personnes dont les revenus annuels ont dépassé 88 000 USD, ou 176 000 USD pour les couples mariés qui déclarent conjointement, en 2019. Pour les personnes ayant un revenu annuel très faible et peu de ressources, les coûts de la partie D peuvent être inférieurs ou nuls, et il peut y avoir une assistance financière pour les primes, les franchises et les restes à charge.

Tableau
icon

Chaque année, le processus recommence, avec le paiement d’une nouvelle franchise.

Les coûts ne sont pas constants d’année en année. Les primes, franchises, restes à charge et limites de dépenses déboursées peuvent varier chaque année.

PACE

Le programme d’intégration des services pour les personnes âgées (Program for All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) a été conçu pour fournir des soins de santé plus complets et mieux coordonnés pour les personnes âgées. Dans certaines régions du pays, les programmes PACE sont également appelés programmes LIFE (Living Independence for the Elderly [Indépendance de vie pour les personnes âgées]). Les programmes PACE sont financés par des fonds de Medicare et Medicaid. En tant que régime de mutuelle, ces programmes peuvent nécessiter des frais mensuels. En novembre 2020, 137 programmes PACE géraient 272 centres PACE dans 31 États américains.

PACE est conçu pour les personnes âgées dont l’état de santé est suffisamment fragile pour nécessiter des soins dans une maison de santé. Cependant, l’objectif de PACE est de permettre aux personnes âgées de vivre à domicile aussi longtemps que possible. Avec PACE, une équipe interdisciplinaire évalue les besoins des participants, développe un programme de soins et fournit tous les soins de santé nécessaires. Cela comprend les soins médicaux et dentaires, les soins de jour pour adulte (y compris le transport vers et depuis l’établissement), les soins de santé et les soins personnels à domicile, les médicaments sur ordonnance, les services sociaux, la rééducation, les repas, l’accompagnement nutritionnel et les soins hospitaliers et de longue durée lorsque c’est nécessaire.

Informations supplémentaires concernant Medicare

REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
Cliquez ici pour la version professionnelle
Voir les
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID

Testez vos connaissances

Troubles du vieillissement accéléré
Les syndromes progéroïdes sont des troubles rares qui provoquent un vieillissement prématuré et raccourcissent l’espérance de vie. Le syndrome de Werner est l’un de ces troubles. Quelle en est la cause ?
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID

Également intéressant

Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
Téléchargez l’application Manuel MSD. iOS ANDROID
HAUT DE LA PAGE