Le cœur continue de battre : Emploi de la chirurgie de pontage de l’artère coronaire sans circulation extracorporelle

La chirurgie de pontage de l’artère coronaire (pontage aortocoronaire) est utilisée pour traiter la maladie de l’artère coronaire, une affection qui bloque le flux du sang vers le cœur. Dans un pontage aortocoronaire, le médecin prélève une artère ou une veine dans une autre partie du corps pour relier l’aorte (l’artère majeure qui transporte le sang du cœur vers le reste du corps) à une artère coronaire au-delà du point de l’obstruction. Le flux sanguin est ainsi rétabli, sautant (contournant) le segment sténosé ou obstrué.  

Il existe deux principaux types de pontages aortocoronaires :

• La procédure traditionnelle avec circulation extracorporelle, pour laquelle le cœur est arrêté pendant l’opération et une machine cœur-poumons est utilisée pour faire circuler le sang.
• Une nouvelle procédure sans circulation extracorporelle, pour laquelle le cœur continue de battre pendant l’opération.

Pour le pontage aortocoronaire traditionnel avec circulation extracorporelle, le cœur du patient est arrêté pendant l’opération et une machine cœur-poumons est utilisée pour faire circuler le sang dans le corps. Cette procédure permet de garder le cœur immobile pendant que les chirurgiens l’opèrent.

Le pontage aortocoronaire améliore la qualité de vie des personnes atteintes d’une maladie de l’artère coronaire. Après l’opération, les patients présentent un risque moins élevé de crise cardiaque et peuvent devenir capables de pratiquer plus facilement une activité physique. Néanmoins, le pontage aortocoronaire n’est pas sans risques. Les patients qui subissent cette procédure courent un risque de développer des déficiences cognitives ou un accident vasculaire cérébral. Les médecins pensaient que la machine cœur-poumons pourrait avoir contribué à la survenue de ces complications.

Dans un effort visant à réduire le risque de complications, les médecins ont donc commencé à utiliser une technique chirurgicale ne nécessitant pas d’utiliser une machine cœur-poumons. Sans l’utilisation de la machine, le cœur du patient doit continuer de battre durant l’opération, ce qui la rend techniquement plus difficile à réaliser. Par conséquent, les chercheurs voulaient s’assurer que les résultats obtenus avec la nouvelle technique étaient meilleurs avant d’abandonner la procédure traditionnelle.

Études comparant les deux types de procédures

Un récent essai randomisé multicentrique de grande envergure, publié dans la revue New England Journal of Medicine, a examiné les résultats à 5 ans après une chirurgie de pontage. Les résultats viennent appuyer l’utilisation du pontage de l’artère coronaire avec circulation extracorporelle comme technique chirurgicale privilégiée.

 Les résultats de recherches précédentes présentant des durées de suivi plus limitées ne montraient aucune réduction des complications avec la procédure sans circulation extracorporelle, et un examen des données a observé, de façon surprenante, une augmentation du risque de décès chez les patients ayant subi un pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle.

Qu’a montré cette étude ?

Les résultats du suivi à 5 ans de cet essai viennent clarifier davantage les bonnes pratiques en termes de choix du pontage aortocoronaire avec ou sans circulation extracorporelle. Les patients ayant subi une procédure avec circulation extracorporelle avaient plus de chances d’être en vie 5 ans après la procédure que les patients ayant subi une procédure sans circulation extracorporelle. Ils avaient également moins de risques d’avoir une crise cardiaque ou de nécessiter une procédure supplémentaire pour débloquer une artère cardiaque obstruée.

Le pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle doit-il encore être utilisé ?

Le pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle doit-il par conséquent être relégué aux manuels chirurgicaux ? Cette étude de grande envergure bien conçue devrait diminuer l’enthousiasme des chirurgiens envers le pontage aortoconaire sans circulation extracorporelle dont la technique est plus complexe, surtout lorsque les résultats des études précédentes sont également pris en compte. Le nombre sans cesse grandissant de meilleurs résultats soutient l’utilisation du pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle pour la majorité des patients. Il y a cependant des exceptions.  Les patients présentant une importante calcification aortique, parfois appelée « aorte porcelaine », présentent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral lors de la manipulation de l’aorte durant la chirurgie de pontage. Chez ces patients, le risque d’accident vasculaire cérébral provoqué par la manipulation de l’aorte contrebalance les avantages potentiels du pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle. La procédure sans circulation extracorporelle demeure une approche raisonnable pour ces patients, tant que le chirurgien a l’expérience de cette technique.

Il est possible que de futures études identifient d’autres groupes de patients présentant un risque élevé de complications avec un pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle, et pour qui un pontage aortocoronaire sans circulation extracorporelle pourrait s’avérer bénéfique. Dans l’intervalle, le pontage aortocoronaire avec circulation extracorporelle s’avère être la meilleure option pour la plupart des patients. Les patients subissant un pontage aortocoronaire pourraient également trouver utile de discuter avec leur chirurgien du type de procédure utilisé.