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Commentaire — Mise à jour concernant le COVID-19

Commentaire
03/23/20 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Dernières informations

Alors que le nombre de cas de COVID-19 diminue en Chine continentale, le nombre de cas identifiés en dehors de la Chine continentale augmente ; au cours des 2 dernières semaines, le nombre de cas a été multiplié par 13 et le nombre de pays touchés a triplé. Dans le monde entier, on compte aujourd’hui (13 mars) plus de 143 000 cas confirmés, avec près de 81 000 cas rapportés en Chine continentale, et 54 000 cas rapportés dans 134 pays en dehors de la Chine continentale. Quatre pays (Chine, Corée du Sud, Italie et Iran) représentent à eux seuls près de 82 % de ces cas, et l’épidémie est en train de s’atténuer dans deux d’entre eux (Chine et Corée du Sud). Cependant, 58 pays ont rapporté 10 cas ou moins, et environ 80 n’ont rapporté aucun cas.

À l’heure actuelle, le nombre de cas rapportés en Italie double tous les cinq jours ; à ce rythme, le système de santé italien, classé parmi les meilleurs au monde, est complètement dépassé. La libre circulation des personnes à l’intérieur de l’Italie et entre l’Italie et les pays voisins (ainsi qu’entre les autres États membres de l’UE) complique le contrôle de la propagation du COVID-19 ; cependant, le 10 mars 2020, l’Italie a institué un confinement national.

Aux États-Unis, le nombre de cas rapportés double encore plus rapidement, soit tous les 3 jours, et le nombre de cas a été multiplié par 20, passant de 76 cas le 1er mars à près de 1 700 cas le 13 mars. Des cas ont désormais été rapportés dans 47 États et dans le District de Columbia. Des foyers de cas importants sont apparus dans la région de Seattle et dans une petite ville de banlieue au nord de la ville de New York.

Le dépistage s’intensifie lentement aux États-Unis. Plus d’une semaine après le premier cas de transmission communautaire rapporté dans le pays, seules 1 895 personnes avaient fait l’objet d’un dépistage, et environ 10 % d’entre elles ont été testées positives. À titre de comparaison, en Corée du Sud, plus de 66 650 personnes ont fait l’objet d’un dépistage au cours de la semaine suivant le premier cas de transmission communautaire, et le pays a rapidement pu tester 10 000 personnes par jour. Les tests diagnostiques ne sont toujours pas facilement accessibles aux États-Unis, et les recommandations concernant les personnes devant faire l’objet d’un dépistage varient énormément entre les services de santé des différents États et les services de santé locaux. Un dépistage étendu du SARS-CoV-2 réalisé dans un futur proche révélera très probablement de nombreux autres cas. Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) recommandent actuellement de recueillir et de tester un écouvillon naso-pharyngé du tractus respiratoire supérieur. Les écouvillons oro-pharyngés sont moins prioritaires. Les expectorations ne doivent être recueillies que chez les patients présentant une toux grasse.

Les pays adoptent des stratégies de confinement et d’atténuation de plus en plus strictes. Singapour, Hong Kong et Taïwan ont pu limiter la transmission communautaire en cours grâce à un diagnostic précoce, l’isolement des cas confirmés, le suivi complet des contacts, la mise en quarantaine des contacts et la distanciation sociale. La transmission a ralenti en Corée du Sud grâce à des efforts considérables de confinement et d’atténuation, mais de nombreux cas sont toujours rapportés quotidiennement en Italie et en Iran. Les cas liés à l’Iran ont propagé l’infection dans de nombreux autres pays, dont l’Irak, l’Afghanistan, le Bahreïn, le Koweït, Oman, le Liban, les Émirats arabes unis, le Canada et les États-Unis.

Aux États-Unis, la situation locale entraîne des variations très importantes entre les différents États et entre les différentes municipalités. Dans certaines zones, la fermeture de toutes les écoles et de tous les commerces non essentiels (par ex., restaurants et bars) est recommandée, mais les recommandations varient.

  • Le président des États-Unis a suggéré que les rassemblements soient limités à 10 personnes. Cependant, la probabilité d’être exposée au sein d’un groupe, quelle que soit sa taille, dépend de la fréquence des personnes contagieuses au sein de la communauté ; or cette fréquence est inconnue à l’heure actuelle en raison de l’absence d’une stratégie de dépistage adaptée. La meilleure politique est que tout le monde pratique la distanciation sociale, qui consiste à éviter tout contact étroit avec d’autres personnes (à moins de 1,80 mètre), et que les personnes les plus vulnérables, c’est-à-dire les personnes âgées et les personnes présentant des pathologies qui augmentent le risque de contracter une forme plus grave de la maladie en cas de COVID-19, doivent rester confinées chez elles. Bien que les personnes jeunes et en bonne santé qui contractent l’infection à l’occasion d’un rassemblement soient peu susceptibles d’être dans un état grave, ils peuvent alors transmettre le virus à d’autres personnes. Pour des recommandations spécifiques, veuillez consulter la page d’information sur le coronavirus des CDC.

 

Contexte : épidémiologie

L’épidémie de COVID-19, la maladie provoquée par le nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) qui est apparue en décembre 2019 à Wuhan, dans la province du centre de la Chine du Hubei, a été déclarée comme pandémie par l’OMS le 11 mars 2020, en raison d’une transmission d’homme à homme soutenue sur plusieurs générations dans de nombreux pays du monde entier. Avant même que la Chine ne mette en place un « cordon sanitaire » le 23 janvier 2020, une stratégie consistant à restreindre la circulation à l’intérieur des communautés et entre les communautés de la province du Hubei touchées par le COVID-19, des millions de personnes ont quitté la province du Hubei pour rendre visite à leur famille et à leurs amis à l’approche du Nouvel An lunaire. Le nombre de cas a ensuite augmenté rapidement dans les provinces avoisinantes de Chine continentale et, peu après, en dehors de la Chine continentale.

Lors de la deuxième semaine du mois de février 2020, environ 45 000 cas confirmés avaient été signalés en Chine continentale, principalement dans la province du Hubei, et le nombre de cas rapportés en Chine continentale n’a commencé à baisser qu’après avoir atteint la barre d’environ 70 000 cas. Le nombre réel de cas en Chine est susceptible d’être beaucoup plus élevé, puisqu’il est probable que seuls les cas les plus graves ayant été hospitalisés soient inclus dans les rapports en raison de la pénurie des kits de test diagnostique. Le fait qu’il existe un grand nombre d’infections bénignes au sein de la communauté, restées non diagnostiquées et non isolées, a probablement contribué à limiter l’impact des efforts visant à contrôler la propagation continue de l’infection.

On ne sait toujours pas dans quelle mesure cette pandémie va s’étendre, combien de personnes seront infectées, et le pourcentage et le nombre total de personnes qui en décéderont. On estime que plus de 40 % de la population pourrait contracter une infection à SARS-CoV-2. Bien que la majorité des personnes infectées par ce coronavirus ne développent pas de maladie grave, un segment important de la population adulte américaine, soit 105 millions de personnes, présente un risque accru de maladie grave et de décès en cas d’infection, en raison de l’âge ou d’une pathologie médicale sous-jacente. D’après une étude de la Fondation de la famille Kaiser (Kaiser Family Foundation), ce groupe comprend environ 75 millions de personnes âgées (60 ans et plus) et 30 millions d’adultes âgés de 18 à 59 ans qui présentent une pathologie médicale sous-jacente (par ex., maladie cardiaque, cancer, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou diabète).

En plus du cordon sanitaire, « l’immunité collective » pourrait également avoir contribué à ralentir la transmission d’homme à homme en Chine. L’immunité collective se développe lorsqu’une proportion suffisamment importante de la population devient immunisée au SARS-CoV-2 à la suite d’une infection, ce qui crée ainsi une barrière autour des personnes susceptibles d’être infectées et les protège donc de l’infection. Plus une maladie est contagieuse, plus le pourcentage de personnes immunisées nécessaire pour créer cette barrière est élevé. Dans le cas d’une maladie hautement transmissible comme la rougeole, il est nécessaire que 95 % de la population soient immunisés pour obtenir une immunité collective. Le pourcentage de population requis pour obtenir une immunité collective au COVID-19 n’est pas encore connu. La vaccination pourrait permettre d’obtenir une immunité collective, mais aucun vaccin contre le COVID-19 n’est encore disponible.

Contexte : clinique

Le COVID-19 peut être grave : À Wuhan, 5 % des patients hospitalisés étaient dans un état critique nécessitant une admission en unité de soins intensifs (USI), et 2,3 % ont eu besoin d’une ventilation mécanique. À Singapour, 11 % des patients ont nécessité une admission en USI et, actuellement, 16 % des patients hospitalisés en Italie nécessitent une admission en USI. Le taux de létalité du COVID-19 semble jusqu’à présent inférieur à celui du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS), mais beaucoup plus élevé que celui de la grippe. Bien que la grippe entraîne un décès dans moins de 0,1 % des cas dans l’ensemble, une proportion beaucoup plus élevée de personnes âgées atteintes de la grippe en décèdent. De même, bien qu’environ 3 % des patients symptomatiques atteints du COVID-19 à Hubei soient décédés dans l’ensemble, plus de 30 % des personnes âgées de plus de 80 ans touchées sont décédées.

Dépistage

Le dépistage du coronavirus s’appuie sur la réaction en chaîne par polymérase (Polymerase Chain Reaction, PCR), un processus qui détecte puis amplifie une partie des marqueurs génétiques uniques d’un virus dans un échantillon clinique (par exemple, expectorations, écouvillons naso-pharyngés ou oro-pharyngés, ou selles). Un résultat positif indique la présence d’une infection active. Cependant, l’identification de matériel génétique du virus dans un échantillon ne signifie pas que le patient excrète du virus vivant capable d’infecter d’autres personnes. Une mise en culture de l’échantillon pour détecter le virus vivant serait nécessaire pour déterminer cela. Un résultat négatif lors de la PCR n’exclut pas la présence du COVID-19, et les antécédents du patient, les observations cliniques et les informations épidémiologiques doivent également être prises en compte. Les recommandations actuelles préconisent de réaliser un test par PCR après résolution des symptômes sur au moins deux échantillons respiratoires consécutifs obtenus à au moins 24 heures d’intervalle et avant le retour au sein de la communauté.

Le dépistage de la présence de matériel génétique de SARS-CoV-2 chez les personnes est important pour plusieurs autres raisons. Selon qui sont les personnes testées, cela peut également déterminer la fréquence à laquelle les cas bénins surviennent, déterminer plus précisément quelle est la létalité de ce virus, déterminer la fréquence à laquelle il infecte les enfants avec et sans symptômes, et la fréquence à laquelle les personnes propagent l’infection avant de présenter des symptômes.

Confinement et atténuation

Le confinement, une stratégie utilisée au début d’une épidémie, implique d’identifier et d’isoler les cas, et d’identifier et de mettre en quarantaine leurs contacts pour empêcher les personnes de propager l’infection. Cependant, maintenant que l’infection s’est propagée dans les communautés au niveau local, des stratégies supplémentaires sont nécessaires.

Exemples de mesures d’atténuation :

  • Rester à la maison lorsqu’une personne est malade
  • Se laver les mains
  • Respecter les mesures d’hygiène respiratoire
  • Nettoyer tous les jours les surfaces fréquemment touchées
  • Éviter les grands rassemblements ou les autres situations potentiellement sources d’exposition, y compris les voyages en avion ou à bord de navires de croisière
  • Respecter les mesures de distanciation sociale, notamment grâce à l’enseignement à distance, le travail à domicile, les visioconférences ou téléconférences, et l’annulation d’événements publics réunissant plus d’un petit nombre de participants, y compris les concerts, les conventions, les représentations théâtrales, les événements sportifs, les services religieux, les cours universitaires et scolaires, etc.

L’objectif est de réduire le nombre de cas à peser sur le système de santé jusqu’à ce qu’un vaccin ou un médicament soit largement disponible, c’est-à-dire d’aplanir la courbe des cas au fil du temps, plutôt que de la laisser progresser de manière exponentielle. Un même nombre de cas réparti sur un intervalle plus long est moins susceptible de submerger les ressources de santé, notamment les lits de soins intensifs et les respirateurs disponibles.