Le Manuel Merck

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

Mise à jour du 30 mars concernant le coronavirus

Commentaire
2020-03-30 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Consulter la page d’accueil des ressources concernant le COVID-19

Le nombre de cas actualisé est disponible en ligne sur plusieurs sites :

Worldometer

Organisation mondiale de la Santé

Johns Hopkins Coronavirus Resource Center

Navires de croisière (Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships -- Worldwide, February-March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 23 Mar 2020. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e3) :

Les navires de croisière sont souvent le théâtre d’épidémies de maladies infectieuses en raison de leur environnement fermé, des contacts fréquents entre les voyageurs de nombreux pays et les équipages qui se déplacent entre les navires, et les populations à haut risque (les personnes âgées de 65 ans ou plus et celles présentant des comorbidités). Plus de 800 cas de COVID-19 ont été signalés lors de flambées survenues au cours de voyages de croisière, avec des cas secondaires d’origine communautaire liés aux passagers de croisière rentrés chez eux. La transmission a eu lieu sur plusieurs voyages, à bord de plusieurs navires.

- Sur le Diamond Princess, 17,9 % des personnes infectées présentaient une infection asymptomatique, ce qui pourrait expliquer partiellement le taux d’attaque élevé parmi les passagers et l’équipage des navires de croisière.

- De l’ARN viral a été détecté jusqu’à 17 jours après l’évacuation des cabines, mais avant la désinfection après le débarquement, sur diverses surfaces dans les cabines des passagers infectés tant symptomatiques et asymptomatiques, bien qu’il ne soit pas clair si l’ARN provient d’un virus vivant ou mort ; si elles sont vivantes, les particules virales sont théoriquement capables d’être transmises. Des études sur la transmissibilité du virus identifié sur diverses surfaces sont nécessaires pour les considérer comme étant des sources possibles de transmission.                                                             

- Sur le Grand Princess, les membres de l’équipage, qui sont passés d’un navire à un autre, ont probablement été infectés sur un navire, puis ils ont transmis le SARS-Cov-2 aux passagers et à l’équipage sur un autre navire.

- Le CDC a recommandé que tous les voyages de croisière soient reportés dans le monde entier et les compagnies de croisière ont annoncé une suspension temporaire volontaire des opérations pendant la pandémie de COVID-19.

Médicaments :

Il n’existe pas de médicaments, d’anticorps ou de vaccins approuvés par la FDA aux États-Unis spécifiquement pour le traitement des patients atteints du COVID-19. La prise en charge des cas consiste à soutenir le patient, y compris par un apport complémentaire d’oxygène et une assistance respiratoire mécanique lorsque cela est indiqué. Plusieurs médicaments approuvés pour d’autres indications, ainsi que plusieurs médicaments expérimentaux, sont à l’étude dans le cadre de nombreux essais cliniques en cours dans le monde entier (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html).

            - Le remdesivir (RDV) est un médicament IV expérimental antiviral à large spectre. Le RDV est un analogue nucléosidique qui inhibe l’ARN polymérase et la réplication virale. Il a une activité in-vitro contre SARS-Cov-2 et une activité in-vitro et in-vivo contre d’autres coronavirus. Le RDV est utilisé sur une base compassionnelle (https ://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191) en fonction de l’aggravation de l’état clinique du patient. Le RDV fait actuellement l’objet d’essais contrôlés randomisés dans le monde entier afin de déterminer la sécurité d’emploi et l’efficacité, et il est également utilisé sur une base non contrôlée et compassionnelle chez certains patients (https://rdvcu.gilead.com/).

- Le favipiravir, un autre inhibiteur de l’ARN polymérase à large spectre dont l’utilisation a été approuvée au Japon pour le traitement de la grippe, fait actuellement l’objet d’études cliniques visant à tester l’efficacité et la sécurité d’emploi dans le traitement du COVID-19 en Chine (https://www.jstage.jst.go.jp/article/ddt/14/1/14_2020.01012/_pdf/-char/en).

            - La chloroquine est un médicament oral utilisé pour le traitement et la chimioprophylaxie du paludisme, et l’hydroxychloroquine est utilisée pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du lupus érythémateux systémique et de la porphyrie cutanée tardive. Parce que ces médicaments augmentent le pH du phagolysome intracellulaire et permettent à la doxycycline d’exercer une activité bactéricide contre Coxiella burnetii, le microorganisme responsable de la fièvre Q, l’hydroxychloroquine est utilisée en association avec la doxycycline dans le traitement de l’endocardite associée à la fièvre Q. La chloroquine et l’hydroxychloroquine ont toutes deux une activité in-vitro contre SARS-CoV, SARS-CoV-2 et d’autres coronavirus, l’hydroxychloroquine ayant un pouvoir relativement supérieur contre SARS-CoV-2 (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html). Une étude réalisée en Chine a montré que le traitement à la chloroquine des patients atteints du COVID-19 était cliniquement et virologiquement efficace par rapport à un groupe de comparaison, et la chloroquine a été ajoutée comme antiviral recommandé pour le traitement du COVID-19 en Chine (https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/32074550/full_citation). Une petite étude en France a rapporté que l’hydroxychloroquine seule ou en combinaison avec l’azithromycine réduisait la détection de l’ARN de SRAS-CoV-2 dans les échantillons des voies respiratoires supérieures par rapport à un groupe témoin non randomisé, mais l’avantage clinique n’a pas été évalué (https ://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996 ?via %3Dihub). Il a été rapporté que la chloroquine et l’hydroxychloroquine sont toutes deux bien tolérées chez les patients atteints du COVID-19, bien qu’elles puissent prolonger l’intervalle QT. Sur la base de données limitées obtenues in-vitro et cliniques anecdotiques, la chloroquine ou l’hydroxychloroquine sont actuellement recommandées pour le traitement des patients atteints du COVID-19 hospitalisés dans plusieurs pays. Aux États-Unis, plusieurs essais cliniques portant sur l’hydroxychloroquine pour la prophylaxie ou le traitement de l’infection par SARS-Cov-2 sont prévus.  Vous trouverez plus d’informations sur les essais sur https://clinicaltrials.gov. Entre-temps, plusieurs États américains ont imposé des restrictions à la prescription de ces médicaments, parce que les médecins les prescriraient pour eux-mêmes ou pour les membres de leur famille.

            - Lors d’un essai clinique en Chine, le médicament anti-VIH lopinavir-ritonavir (Kaletra) ne s’est pas révélé prometteur pour le traitement des patients hospitalisés pour une pneumonie à COVID-19 (https ://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282). La puissance de cet essai était insuffisante, et le lopinavir-ritonavir serait à l’étude dans une étude de l’Organisation mondiale de la Santé.

Immunothérapie : l’immunothérapie passive avec des sérums de patients convalescents a été utilisée dans l’épidémie de SARS, de MERS, et maintenant de COVID-19, et des rapports anecdotiques suggèrent que les sérums de patients convalescents pourraient conférer une protection et réduire la charge virale (https://www.jci.org/articles/view/138003). Selon le gouverneur, l’État de New York commencera à traiter les personnes infectées avec du plasma provenant de patients guéris ( https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-exemption-ide-process-cber/investigational-covid-19-convalescent-plasma-emergency-inds). Cependant, l’efficacité du plasma de patients convalescents étudiée lors de précédentes flambées d’infections respiratoires virales n’est pas claire, car il n’y avait pas de groupes de contrôle adéquats et d’autres facteurs ont pu jouer un rôle, comme la gravité de la maladie et la présence de comorbidités, le moment de l’administration du plasma de convalescence au cours de la maladie, le titre d’anticorps neutralisants administrés et l’effet d’autres traitements concomitants.

L’interleukine-6 pourrait jouer un rôle dans la conduite d’une réponse inflammatoire hyperactive (« tempête de cytokines ») dans les poumons des patients atteints du COVID-19 qui développent un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Le sarilumab, un anticorps monoclonal entièrement humain qui inhibe la voie de l’IL-6 en se liant et en bloquant le récepteur IL-6, fera l’objet d’un essai clinique pour les patients hospitalisés atteints d’une infection associée au COVID-19 sévère. Le tocilizumab, un autre inhibiteur de l’IL-6, qui a été utilisé en Chine pour traiter 21 patients atteints d’une infection associée au COVID-19 sévère avec une amélioration de l’oxygénation et d’autres résultats cliniques, fera également l’objet d’un essai clinique randomisé en double aveugle chez des patients atteints d’une pneumonie sévère associée au COVID-19 (https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-oks-launch-of-phase-iii--tocilizumab-trial-for-covid19-pneumonia).

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE, pour Angiotensin converting enzyme) et médicaments bloquant ses récepteurs : les coronavirus pathogènes humains SARS-CoV et SARS-CoV-2 se lient tous deux à un récepteur, l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), qui est exprimée par les cellules épithéliales des poumons et de l’intestin et par les cellules endothéliales vasculaires (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/path.1570). L’expression de l’ACE2 est augmentée chez les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 ou d’hypertension traités par des inhibiteurs de l’ACE (par ex., ramipril, captopril, énalapril, lisinopril) ou par des antagonistes des récepteurs de type I de l’angiotensine II (ARB, par ex., candésartan, valsartan, losartan ; https ://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)11306-8/fulltext). Le taux d’ACE2 augmente également en présence de thiazolidinediones et d’ibuprofène. Ces données suggèrent que le traitement par des inhibiteurs de l’ACE ou ARB, et même par l’ibuprofène, qui augmentent l’expression de l’ACE2, pourrait faciliter l’infection associée au COVID-19 et augmenter le risque de développer une forme sévère de la maladie. En raison de la fréquence à laquelle ces médicaments sont utilisés dans la prise en charge du diabète et de l’hypertension, il est impératif de pouvoir confirmer ces observations.

Trois sociétés professionnelles américaines de cardiologie (American Heart Association [AHA], American College of Cardiology [ACC], et la Heart Failure Society of America [HFSA]) ainsi que l’European Society of Cardiology (ESC), l’European Society of Hypertension, la Canadian Cardiovascular Society, et l’International Society of Hypertension, ont publié des déclarations visant à encourager la poursuite des traitements par les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone, malgré les inquiétudes théoriques selon lesquelles leur utilisation pourrait aggraver l’état des patients en cas d’infection associée au COVID-19.

SARS-CoV-2 peut se lier aux récepteurs ACE2 sur les cellules endothéliales et peut endommager les vaisseaux sanguins dans la microvascularisation, ce qui entraîne une coagulopathie intravasculaire disséminée (DIC) et des taux de d-dimères élevés (https://www.practiceupdate.com/content/abnormal-coagulation-parameters-and-poor-prognosis-in-patients-with-covid-19/97218).

Tests de diagnostic :

Les tests diagnostiques de détection de l’ARN viral sont essentiels pour suivre la propagation du COVID-19, documenter la gestion des cas et contrôler la transmission. Bien que l’on ne sache pas exactement dans quelle mesure une infection asymptomatique contribue à la transmission, les Chinois auraient publié des données selon lesquelles jusqu’à un tiers des personnes testées positives pour le virus ne présentaient aucun symptôme ou des symptômes tardifs (https://www.dw.com/en/up-to-30-of-coronavirus-cases-asymptomatic/a-52900988). De même, parmi les patients japonais évacués de Wuhan, 30,8 % étaient asymptomatiques (https ://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30139-9/pdf). La Chine ne considère pas les porteurs asymptomatiques comme des cas confirmés, mais elle les place néanmoins en isolement. La Corée du Sud, au lieu d’un confinement national, effectue des tests systématiques pour détecter la présence de SARS-CoV-2, classe les personnes dont le test est positif comme des cas confirmés, qu’elles présentent ou non des symptômes, et isole toutes les personnes dont le test est positif. Aux États-Unis, seules les personnes présentant des symptômes sont testées. En l’absence de tests extensifs aux États-Unis, toute personne vivant dans une communauté où la propagation de personnes à personne est importante est présumée contagieuse, qu’elle présente ou non des symptômes ; elle est encouragée à se confiner chez elle, à moins qu’elle ne participe à des services essentiels, et à maintenir des distances de sécurité (2 mètres) avec les autres personnes lorsqu’elle se trouve hors de chez elle.

Ces dernières semaines, les autorités américaines ont approuvé les tests PCR (réaction en chaîne par polymérase), mis au point par les hôpitaux et les laboratoires commerciaux. Les échantillons de patients doivent ensuite être envoyés dans un centre d’analyse éloigné, où ces tests sont exécutés par lots sur une période de quelques heures, les résultats étant disponibles plusieurs jours plus tard. Un test au point de service a été approuvé ; il permet de traiter plusieurs échantillons de patients à la fois sur des appareils déjà utilisés dans de nombreux établissements de santé et de délivrer les résultats en 45 minutes seulement (https://www.statnews.com/2020/03/21/coronavirus-test-returns-results-in-45-minutes/). Des sites de test au volant, comme en Corée du Sud, sont progressivement mis en place aux États-Unis. Une ordonnance d’analyses médicales prescrite par un médecin, une pièce d’identité avec photo et une carte d’assuré, ainsi qu’un rendez-vous sont nécessaires, et les résultats des tests sont disponibles environ une semaine plus tard.

Un test par piqûre au doigt qui détecte la présence d’anticorps dans le sang humain dans un délai de 10 à 15 minutes est en cours d’évaluation au Royaume-Uni ; il peut détecter une infection à un moment donné dans le passé, mais il ne permet pas de savoir si SARS-CoV-2 est actuellement présent (https://www.theguardian.com/world/2020/mar/25/uk-coronavirus-mass-home-testing-to-be-made-available-within-days). Des études de séroprévalence à grande échelle, réalisées de manière systématique, sont nécessaires pour comprendre l’étendue de l’infection asymptomatique dans la population.

Pénurie de lits et d’équipements hospitaliers :

On estime que 15 % des patients infectés par le COVID-19 devront être hospitalisés, et 5 % supplémentaires auront une maladie grave qui entraînera leur admission dans une unité de soins intensifs et probablement une ventilation mécanique. À moins que la courbe épidémique des personnes infectées ne soit aplatie sur une très longue période, on assistera probablement à des pénuries de lits d’hôpitaux, de lits d’USI, de ventilateurs, et d’autres fournitures, ainsi que des pénuries de personnel médical, notamment techniciens d’assistance respiratoire et personnel infirmier de soins intensifs, qui tomberont malades ou seront mis en quarantaine. Les hôpitaux ruraux et plus petits qui disposent de beaucoup moins d’espace, de fournitures et de personnel seront touchés de manière disproportionnée. Les interventions diagnostiques, thérapeutiques et préventives seront également rares. Les mesures de santé publique connues pour réduire la transmission virale, telles que le confinement, la distanciation sociale, les bonnes façons de tousser et l’hygiène des mains, peuvent rendre les pénuries de ressources moins graves en réduisant l’écart entre les besoins médicaux et les fournitures disponibles. 

 Consulter la page d’accueil des ressources concernant le COVID-19