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Commentaires – À propos de l’assouplissement des précautions pandémiques liées au COVID-19

Commentaire
2020-04-03 Robert S. Porter, MD, Editor-in-Chief, The MSD Manuals, and Matthew E. Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Lors de sa conférence de presse du dimanche 29 mars, le président Trump a renoncé à son objectif initial d’assouplissement des restrictions et de retour au travail avant les fêtes de Pâques (le 12 avril) ; il a déclaré que les directives de la Maison Blanche en matière de distanciation sociale, consistant à éviter les déplacements non essentiels, ne pas aller au travail, ne pas fréquenter les bars ou restaurants, et à ne pas se rassembler en groupes de plus de 10 personnes seront prolongées jusqu’au 30 avril et peut-être jusqu’en juin.

Des directives recommandant de confinement ont été instituées au niveau des États américains, en commençant par la Californie le 19 mars, et quelques jours plus tard dans plus de la moitié des États et sur le territoire de la nation Navajo, tandis que de nombreuses villes et comtés de 13 États supplémentaires les rejoignaient. Onze États n’ont toutefois pas de directives de confinement (« stay-at-home ») pour le moment. Le résultat est un mélange inégal de directives locales et étatiques en matière de « shelter in place » (refuge sur place) ou de « safer at home » (plus sûr chez soi), mais au moins 229 millions de personnes (près de 70 % de la population) dans 26 États, 66 comtés,14 villes, et un territoire ont été exhortées à rester chez elles selon le New York Times (https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html).

Alors que nous continuons à restreindre considérablement les activités économiques et personnelles dans le monde entier, le grand public et les élus ont naturellement commencé à poser des questions sur la durée de ces restrictions. De nombreuses opinions ont été exprimées, traduisant le plus souvent une volonté de l’individu de reprendre une vie normale plutôt qu’un raisonnement sur des faits ou une réflexion épidémiologique. L’assouplissement prématuré des restrictions serait cependant désastreux. Alors, sur quelles informations DEVONS-nous baser nos décisions en matière de lutte contre les infections ?

Par bon sens, on peut envisager d’assouplir les restrictions dans une zone donnée si cet assouplissement n’augmente pas le nombre de cas. Cela pourrait être le cas en présence d’une combinaison des éléments suivants :

  • Il y a peu ou pas de personnes contagieuses dans la zone
  • Il y a peu ou pas de personnes contagieuses entrant dans la zone
  • Le nombre de personnes immunisées (par une infection antérieure ou, ultérieurement, par une vaccination) dans la zone est suffisant pour que le taux de transmission de cas (T0) soit significativement inférieur à celui observé lorsque la majorité de la population était vulnérable (c.-à-d., un certain degré d’immunité collective)
  • Les cas qui se déclarent sont rapidement identifiés et isolés

Le fait de n’avoir que peu ou pas de personnes contagieuses est l’élément le plus évident. Bien que l’objectif de n’avoir AUCUN cas soit théoriquement idéal, il est irréaliste à un niveau pratique. Une norme possible qui a été publiée récemment (29/3/2020) par Dr Scott Gottlieb, ses collègues et l’American Enterprise Institute (https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/) suggère un certain nombre de facteurs, notamment une période de 14 jours de réduction quotidienne du nombre de cas ; les possibilités pour les hôpitaux locaux de traiter en toute sécurité tous les patients nécessitant une hospitalisation sans avoir recours aux normes de soins des périodes de crise ; et la capacité de l’État de tester toutes les personnes présentant des symptômes de COVID-19 et d’assurer une surveillance active de tous les cas confirmés et de leurs contacts. Cependant, quels que soient les critères finaux, il faut reconnaître qu’une incidence non nulle d’infection transmissible dans une région présentant un nombre important de personnes sensibles signifie que la région reste exposée à l’augmentation géométrique des cas se produisant lorsque la réplication virale n’est pas restreinte par des mesures de santé publique.

Il est également indispensable afin de procéder en toute sécurité à un assouplissement des mesures de distanciation de santé publique de faire ce qui suit :

  • Minimiser l’entrée dans la zone récemment sujette à l’assouplissement de personnes provenant de zones à haut risque
  • Minimiser les sorties hors de la zone sujette à l’assouplissement vers des zones à haut risque à partir desquelles les personnes peuvent revenir infectées

Le contrôle des déplacements est particulièrement difficile aux États-Unis, car les discussions de planification actuelles reposent sur les limites administratives artificielles des villes, des comtés et des États, plutôt que sur les régions naturelles dans lesquelles nous nous déplaçons et interagissons comme déterminé par nos réseaux sociaux/commerciaux. L’interconnexion étroite et normale entre les communautés voisines ou les villes et leurs banlieues signifie qu’assouplir les restrictions de l’une, mais pas l’autre constituerait un défi important à faire appliquer et à surveiller. La planification qui définit une région en tenant compte des schémas normaux des déplacements humains au sein d’une région est plus susceptible d’être sûre et efficace.

Étant donné que les zones dont les restrictions auront été assouplies ne pourront pas atteindre une incidence nulle de cas, et qu’une interdiction totale (volontaire ou autre) de tout trafic entre les zones à risque élevé et à faible risque est peu probable, le taux de cas identifiés et le taux de transmission dans une zone considérée comme étant à « faible risque » n’est qu’un instantané dans le temps qui doit constamment être réévalué par une surveillance permanente.

Par conséquent, de ce qui précède, il est clair que l’assouplissement de la distanciation sociale et le retour à une activité économique normale ne peuvent pas se faire en toute sécurité sans avoir les éléments suivants :

  • Tests À GRANDE ÉCHELLE dans toute la région où un assouplissement des normes est envisagé, afin d’identifier de manière fiable l’incidence de la maladie et le taux de transmission.

Si les tests ne sont pas effectués à grande échelle dans la région et que les décisions sont prises sur la base des résultats des tests actuels, à savoir hautement sélectifs et réservés à certains patients symptomatiques, les transmetteurs potentiels asymptomatiques et légèrement symptomatiques demeureront non identifiés et on assistera probablement au retour de la transmission rapide de la maladie parce qu’une zone aura été désignée par erreur comme étant à risque faible.

Pour faire face aux cas inévitables qui CONTINUERONT d’apparaître dans une zone à faible risque, les tests doivent être effectués en grand nombre de façon continue afin que les personnes infectées puissent être identifiées, puis isolées de manière appropriée et que leurs contacts soient systématiquement recherchés, testés et isolés, s’ils sont positifs, ou mis en quarantaine, s’ils sont négatifs.

Pour pouvoir assouplir en toute sécurité les précautions de distanciation sociale généralisées dans une région, il faut

  • Produire et distribuer le plus grand nombre possible de tests rapides au point de soins
  • Étendre le dépistage pour inclure les patients présentant une large gamme de signes et de symptômes, y compris ceux présentant des symptômes légers ou aucun symptôme
  • Procéder à une surveillance continue et tester les nouveaux cas possibles
  • Identifier et tester rapidement les contacts des cas positifs
  • Impliquer un grand nombre de personnes pour effectuer les tests, suivre les cas et surveiller l’isolement et la mise en quarantaine
  • Communiquer fréquemment avec le public et utiliser de nombreuses modalités pour savoir qui peut voyager où et quand
  • Politiques à l’échelle de la nation

Le dépistage rapide au point de soins est important, car l’isolement auto-imposé est moins susceptible d’être respecté lorsque la maladie n’est qu’hypothétique, que lorsqu’un diagnostic est établi à la suite d’un test, et parce que l’identification et la recherche des contacts peuvent commencer immédiatement sans avoir à retrouver le patient bien plus tard. Certains pays ont utilisé avec succès des applications pour surveiller et communiquer avec les patients positifs.

En outre, les tests de détection des anticorps chez les personnes déjà infectées par le virus, combinés à des données fiables sur les titres protecteurs, indiqueront quels patients sont à faible risque et peuvent reprendre une activité publique, notamment en aidant aux soins des patients.

Si ces éléments ne sont pas réunis, le relâchement des mesures de confinement risque de relancer ou d’aggraver l’épidémie. Si on continue de voir survenir des cas ou qu’il n’est pas possible de réduire significativement le contact avec les zones de transmission active, les précautions doivent être réinstaurées.

Cette approche semble similaire à la méthode utilisée par la Chine et la Corée du Sud pour contrôler leur épidémie. Cependant, les extrapolations peuvent être difficiles en raison de différences dans la structure du gouvernement, ainsi que des différences politiques et sociales. En outre, le polymorphisme génétique du récepteur ACE2 qui est le point d’entrée du nouveau coronavirus peut expliquer des différences de sensibilité, de symptômes et de résultats associés à COVID-19.

Pour les adultes de plus de 60 ans, les personnes souffrant de problèmes de santé sous-jacents, et les personnes exposés à un risque accru de contracter COVID-19, il sera peut-être nécessaire de maintenir les mesures de distanciation physique et les restrictions de rassemblement jusqu’à ce que des médicaments ou des vaccins deviennent disponibles.