Commentaire – Nouvelles recommandations concernant l’utilisation de masques en tissu

Jusqu’à il y a peu, les Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ne préconisaient pas le port du masque dans les lieux publics pour le grand public (1, 2). Il était simplement conseillé de garder une distance appropriée d’environ 2 mètres entre les personnes.

Cependant, de plus en plus de données probantes indiquent que les personnes qui ne présentent pas de symptômes (asymptomatiques) ou pas encore de symptômes (présymptomatiques) peuvent transmettre le SARS-CoV-2 et que le fait de recommander une distance d’environ 1 ou 2 mètres pourrait sous-estimer à quelle distance et sur combien de temps un nuage d’excrétions respiratoires peut se déplacer (7 à 8 mètres) (3), et les CDC conseillent donc désormais au grand public de porter un masque en tissu fait maison (car on manque de masques chirurgicaux et de masques N95) lorsqu’il est impossible de respecter la distance de sécurité, en particulier dans les régions où la transmission communautaire est importante (4). Bien que le rôle des excrétions respiratoires dans la transmission n’ait pas encore été clairement défini, un cas survenu au début de l’épidémie aux États-Unis illustre l’importance des personnes infectées mais non symptomatiques et du nuage de particules respiratoires généré par des actions respiratoires de routine, telles que parler, respirer ou même chanter, dans la transmission du SARS-CoV-2.

Le 10 mars 2020, 60 membres d’une chorale ont répété ensemble pendant 2,5 heures dans une église du comté de Skagit, dans l’État de Washington. Le COVID-19 était déjà présent dans la région de Seattle, à environ une heure de route de là, mais à ce moment-là l’interdiction des grands rassemblements n’avait pas encore été prononcée et aucun cas n’avait été rapporté au niveau local (5). Aucune des personnes présentes ne toussait, n’éternuait ni ne semblait malade, et chacune était venue avec sa propre partition et a pris soin d’éviter tout contact physique direct, mais au cours des 3 semaines suivantes, 28 des membres de la chorale ont reçu un diagnostic de COVID-19 et 17 autres ont présenté des symptômes caractéristiques mais n’ont fait l’objet d’aucun dépistage ; 3 ont été hospitalisés et 2 sont décédés.

Cet incident rappelle plusieurs épidémies connues de tuberculose (TB), lors desquelles une personne infectée a apparemment infecté beaucoup d’autres membres de la même chorale en chantant. Par exemple, lors d’une épidémie de TB dans un internat, le taux de TB était plus élevé chez les membres de la chorale à laquelle appartenait le patient zéro que chez ceux qui partageaient le même dortoir ou des repas avec le patient zéro, mais qui ne faisaient pas partie de la chorale (6). La tuberculose est un exemple classique d’infection transmise par particules infectieuses minuscules de 5 microns ou moins en suspension, appelées aérosols et générées lorsque les personnes atteintes de TB pulmonaire ou laryngée toussent, crient ou chantent (7).

Que sont les aérosols ?

Les aérosols font partie d’une grande population de particules d’excrétions respiratoires qui mesurent de moins de 1 micron à 20 microns de diamètre et qui peuvent contenir des organismes infectieux viables. Ils sont expulsés dans l’air lorsqu’une personne parle, chante, tousse ou éternue. Il a été démontré que le chant produisait la même quantité de particules aérosols que la toux (8). À cause de la gravité, les particules de taille plus importante se déposent rapidement à quelques mètres sur les surfaces environnementales avoisinantes, sur lesquelles, comme démontré par Wells (9), elles commencent à perdre de l’eau par évaporation. Les particules de taille plus importante peuvent également se déposer sur les muqueuses des yeux, de la bouche ou du nez d’une personne qui se trouve à proximité. Les particules plus petites se déposent plus lentement, s’évaporent et deviennent des noyaux de condensation (droplet nuclei), qui sont si petits (5 microns ou moins) et légers qu’ils peuvent rester suspendus dans l’air pendant plusieurs heures. En l’absence de courants d’air, les droplet nuclei se dispersent lentement. Si elles sont portées par des courants d’air, ces particules peuvent se disperser largement au-delà du rayon de 2 mètres, soit la distance de sécurité que les CDC recommandent actuellement de respecter. En cas d’inhalation, les particules de la taille des droplet nuclei se déposent dans les voies respiratoires inférieures (10).

L’étendue de la contamination environnementale par le SARS-CoV-2 peut être significative. De l’ARN du virus a été découvert autour du lit et des toilettes d’un patient atteint du COVID-19, probablement déposé par de grosses gouttelettes respiratoires et une excrétion virale fécale (11). De l’ARN du SARS-CoV-2 a également été découvert au niveau de la bouche d’extraction du système de ventilation de la chambre d’hôpital de ce patient, probablement à la suite d’un déplacement sous forme de droplet nuclei dans les courants d’air loin du lit du patient (11) ; cependant, aucune mise en culture du virus n’a été réalisée pour déterminer si le virus prélevé sur ces sites était vivant et capable de provoquer une infection.

La capacité à provoquer une infection des micro-organismes contenus dans des gouttelettes, grandes ou petites, dépend des caractéristiques de survie des agents pathogènes individuels sur les surfaces environnementales ou dans les aérosols, et de la sensibilité à l’infection (liée aux récepteurs de surface des cellules hôtes) des différents tissus exposés à ces organismes. Une étude récente a démontré que le SARS-CoV-2 peut survivre pendant une période allant jusqu’à 24 heures sur le carton, 48 heures sur l’acier inoxydable, 72 heures sur le plastique, et également pendant au moins 3 heures dans des aérosols dans les conditions de l’expérience en laboratoire (12).

Mode de transmission

Le récepteur cellulaire spécifique qui lie la protéine de surface saillante du SARS-CoV-2 et qui régit l’entrée du virus dans sa cellule hôte cible est l’enzyme de conversion de l’angiotensine-2 (Angiotensin-Converting Enzyme-2, ACE2). Ce récepteur est exprimé à la surface de l’épithélium nasal, des cellules épithéliales alvéolaires des poumons et des entérocytes de l’intestin grêle (13, 14), ce qui explique la détection d’une charge virale du SARS-CoV-2 plus élevée dans le nez que dans les échantillons prélevés dans la gorge (15).

Le SARS-CoV, le coronavirus humain qui a provoqué une épidémie mondiale en 2002–2003, avec 8 096 cas confirmés dans plus de 25 pays, est génétiquement apparenté au SARS-CoV-2, mais ils n’ont pas la même dynamique virologique. La charge virale du SARS-CoV augmente progressivement après l’apparition des symptômes, avec un pic environ 10 jours plus tard, ce qui suggère que la transmissibilité augmente également progressivement après l’apparition des symptômes (16). En revanche, la charge virale du SARS-CoV-2 est détectable peu après l’apparition des symptômes. Chez certains patients, le SARS-CoV-2 peut être détecté avant l’apparition des symptômes, et la charge virale des patients asymptomatiques est similaire à celle des patients symptomatiques, ce qui suggère que les patients asymptomatiques et présymptomatiques peuvent transmettre le SARS-CoV-2 (17).

Ces résultats virologiques sont conformes aux cas de transmission du SARS-CoV-2 par des patients asymptomatiques et présymptomatiques, ou de manière très précoce en cas d’infection symptomatique, qui ont été rapportés. Plusieurs études épidémiologiques menées en Chine ont rapporté une transmission du SARS-CoV-2 par des porteurs asymptomatiques ou une transmission pendant la période d’incubation présymptomatique (18–23). En Allemagne, un groupe de 16 cas est apparu chez un fournisseur de pièces automobiles fin janvier 2020, lorsqu’une employée chinoise venue de Shanghai présymptomatique ou présentant des symptômes légers a assisté à plusieurs réunions de travail près de Munich, en Allemagne, sans se rendre compte qu’elle était malade (24). Elle a ressenti des maux de poitrine et de dos inhabituels et une fatigue tout au long de son séjour, qu’elle a attribués aux conséquences du décalage horaire. Les parents de cette femme, originaires de Wuhan, lui avaient récemment rendu visite à Shanghai, et ils ont ensuite fait l’objet d’un dépistage du COVID-19 positif. Elle s’est rendu compte pour la première fois qu’elle était malade une fois rentrée en Chine.

Aux États-Unis, un incident similaire est survenu lorsque 3 employés d’une entreprise de biotechnologie du Massachusetts, qui n’étaient pas encore symptomatiques au moment d’une réunion de l’entreprise à Boston, ont ensuite fait l’objet d’un dépistage positif. Par la suite, 15 employés ayant participé à la réunion ont reçu un diagnostic de COVID-19, et plusieurs d’entre eux ont ensuite rapporté l’infection dans leur État d’origine. L’État du Massachusetts affirme que plus de la moitié des 179 cas confirmés de COVID-19 identifiés à l’époque ont pu être reliés à la réunion de l’entreprise de biotechnologie de Boston (25).

Lors d’une étude à Singapour portant sur des groupes de cas où une transmission présymptomatique était probable, l’exposition a eu lieu 1 à 3 jours avant l’apparition des symptômes dans les 4 groupes pour lesquels la date d’exposition a pu être déterminée (26). De même, une transmission présymptomatique a été observée en moyenne entre 2,55 et 2,89 jours avant l’apparition des symptômes dans le cadre d’une étude de l’épidémie à Singapour et à Tianjin, en Chine ; lors de cette étude, les intervalles sériels estimés (c’est-à-dire, le temps écoulé entre les cas successifs d’une chaîne de transmission) étaient plus courts que les périodes d’incubation à Singapour et à Tianjin, ce qui suggère une transmission présymptomatique (27).

La positivité asymptomatique au SARS-CoV-2 est relativement fréquente. Lors de l’épidémie de COVID-19 à bord du navire de croisière Diamond Princess, mis en quarantaine à Yokohama, il est estimé que sur un total de 3 063 passagers et membres de l’équipage ayant fait l’objet d’un dépistage, environ 18 % des 634 personnes positives au SARS-CoV-2 étaient asymptomatiques, et qu’environ 33 % des citoyens japonais évacués de Wuhan qui ont fait l’objet d’un dépistage positif étaient asymptomatiques (28). La Commission nationale chinoise de la santé rapporte désormais que sur 885 infections récentes, 601 (68 %) étaient asymptomatiques (29). De plus, les CDC américains indiquent désormais que jusqu’à 25 % des personnes infectées par le SARS-CoV-2 ne présentent aucun symptôme (30).

Résumé

Le COVID-19 se propage de manière précoce lors de l’infection symptomatique par le biais de gouttelettes respiratoires vers d’autres personnes en cas de contact étroit, ou par contact avec des objets et des surfaces contaminés. Il se transmet également parfois par des porteurs asymptomatiques et pendant plusieurs jours avant l’apparition des symptômes. Comme les personnes asymptomatiques peuvent transmettre le virus, il est probable qu’il ne suffise pas de demander aux personnes malades de rester chez elles ou de porter un masque pour ralentir l’épidémie. Toute la population doit être exhortée à se confiner à domicile et à porter des masques dans les lieux publics, afin d’éviter que les personnes qui sont porteuses du virus sans le savoir puissent le transmettre ; il est également possible, étant donné la distance parcourue par un nuage d’excrétions respiratoires (7 à 8 mètres) (3), que le port de masques dans les lieux publics soit nécessaire en toute circonstance, pas seulement lorsqu’il est impossible de maintenir une distance d’environ 2 mètres entre les personnes. La transmission par aérosols du SARS-CoV-2 est largement admise par l’OMS et les CDC lorsque les patients atteints du COVID-19 font l’objet de procédures générant des aérosols, telles que l’intubation, mais une transmission par aérosols est également susceptible de survenir dans d’autres circonstances, en particulier dans les épidémies avec un grand nombre de cas secondaires, comme illustré par l’épidémie de la chorale de Skagit, dans l’État de Washington. Une contamination environnementale significative par le biais de grandes gouttelettes respiratoires excrétées par des patients infectés par le SARS-CoV-2 nécessite un respect strict de l’hygiène environnementale et des mains.

Références

1. Organisation mondiale de la Santé (OMS) : Nouveau coronavirus (2019-nCov) : conseils au grand public : Quand et comment utiliser un masque ? https://www.who.int/fr/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks Consulté le 16 avril 2020.

2. Organisation mondiale de la Santé (OMS) : Modes de transmission du virus provoquant le COVID-19 : conséquences sur les recommandations de précaution en matière de PCI [publié en ligne le 29 mars 2020]. Consulté le 16 avril 2020. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations

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5. Read, R: A choir decided to go ahead with rehearsal. Now dozens of members have COVID-19 and two are dead. Los Angeles Times 29 mars 2020. Consulté le 16 avril 2020. Disponible à l’adresse suivante : https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-03-29/coronavirus-choir-outbreak

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