Commentaire : Ce que nous savons jusqu’à présent sur le syndrome post-COVID

Le COVID-19 s’est propagé dans le monde entier au cours des 10 derniers mois, depuis qu’il a été identifié pour la première fois à Wuhan, une ville de plus de 11 millions de personnes située dans le centre de la Chine, en décembre 2019. En un mois, les investigateurs chinois avaient identifié la source du COVID-19 comme étant un nouveau coronavirus, appelé SARS-CoV-2. Ce virus était le plus étroitement apparenté génétiquement à un coronavirus isolé chez des chauves-souris fer à cheval dans la province du Yunnan, en Chine. On ignore encore comment le virus a voyagé depuis les grottes où vivent les chauves-souris dans la province du Yunnan jusqu’à Wuhan, qui se situe à plus de 1 000 km de distance.

Même si le nombre de cas de COVID-19 dans le monde approche désormais les 30 millions, avec près d’un million de morts (1), nous sommes encore stupéfaits de voir à quel point nous en savons peu sur cette maladie très complexe. Le spectre clinique de la maladie est très variable. Jusqu’à 40 % des personnes infectées par le SARS-CoV-2 ne développent jamais de symptômes. Environ 80 % des personnes qui deviennent symptomatiques présentent une maladie légère ne nécessitant pas d’hospitalisation, environ 15 % sont suffisamment malades pour nécessiter une hospitalisation, mais seulement 5 % nécessitent des soins en unité de soins intensifs, généralement afin de recevoir une ventilation mécanique pour traiter l’insuffisance respiratoire.

Au début de la pandémie, de nombreuses personnes pensaient que le COVID-19 était une maladie à court terme. En février 2020, l’Organisation mondiale de la Santé, sur la base des données préliminaires disponibles à cette date, indiquait que le délai entre l’apparition des symptômes et le rétablissement clinique était d’environ 2 semaines pour les cas légers, et que le rétablissement prenait de 3 à 6 semaines pour les patients atteints d’une forme grave ou critique de la maladie (2). Plus récemment, cependant, il est devenu clair que chez certains patients, des symptômes invalidants persistent pendant des semaines, voire des mois. Chez certains de ces patients, les symptômes n’ont jamais disparu.

De nombreuses études ont documenté des lésions persistantes affectant de nombreux organes ou systèmes, notamment les poumons, le cœur, le cerveau, les reins et le système vasculaire, chez des patients infectés par le SARS-CoV-2. Les lésions semblent être causées par des réponses inflammatoires sévères, la microangiopathie thrombotique, la maladie thromboembolique veineuse et la privation d’oxygène. Une faible saturation en oxygène dans le sang a été observée même chez les patients asymptomatiques et présymptomatiques atteints de pneumonie à COVID-19, appelée dans ces cas « hypoxie silencieuse ». Des lésions organiques persistantes ont été documentées dans les poumons, le cœur, le cerveau et les reins, même chez certaines personnes qui ne présentaient que des symptômes légers. La lente progression du rétablissement explique clairement la durée de ce qu’on appelle désormais le « syndrome post-COVID ». Certaines personnes peuvent également souffrir d’un syndrome post-soins intensifs, un groupe de symptômes survenant parfois chez des patients ayant séjourné en unité de soins intensifs et comprenant faiblesse musculaire, problèmes d’équilibre, déclin cognitif et troubles de la santé mentale observés après la fin d’un séjour en unité de soins intensifs durant lequel les patients ont généralement reçu une ventilation mécanique de longue durée (3).

La persistance des symptômes a également été observée après l’infection par un autre coronavirus, le SARS-CoV-1, qui était à l’origine de l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en 2002 et 2003. Les symptômes persistants sont semblables à ceux du syndrome de fatigue chronique/de l’encéphalomyélite myalgique (SFC/EM). Une fatigue persistante, des douleurs musculaires, une dépression et des troubles du sommeil ont empêché des patients atteints de SRAS résidant à Toronto, dont la plupart étaient des professionnels de la santé, de reprendre le travail pendant jusqu’à 20 mois après l’infection (4). D’après les rapports, sur 233 personnes résidant à Hong Kong ayant survécu au SRAS, 40 % souffraient de fatigue chronique après environ 3 ou 4 ans et 27 % remplissaient les critères établis par les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) pour la définition du SFC/de l’EM (5). Nombre d’entre elles sont restées au chômage et ont connu une stigmatisation sociale (5).

La maladie de type SFC/EM, dans le cadre de laquelle l’état de certaines personnes s’améliore rapidement, tandis que d’autres personnes restent malades pendant de longues périodes, a suivi de nombreuses autres maladies infectieuses. Ces dernières comprennent par exemple la grippe, l’infection par le virus d’Epstein-Barr (mononucléose infectieuse—6), la brucellose, la fièvre Q (infection à Coxellia burnetii—7), l’infection par le virus Ebola (8) et l’infection par le virus Ross River (9).

La maladie persistante suivant le COVID-19 ressemblerait également au SFC/à l’EM (10), et les personnes atteintes du syndrome post-COVID-19 se sont baptisées les « COVID longs » ou les « malades COVID-19 au long cours ». On ne sait toutefois pas exactement ce qui constitue le syndrome post-COVID-19. Sans définition officielle acceptée du syndrome post-COVID-19, il est difficile d’évaluer sa fréquence, sa durée, qui est à risque de le développer, ses causes, sa physiopathologie, ainsi que les manières de le traiter et de le prévenir. Plusieurs études commencent cependant à définir ce groupe de patients.

Les CDC ont mené une enquête téléphonique dans plusieurs États américains en avril et juin 2020, auprès d’adultes non hospitalisés qui présentaient un test par transcription inverse et amplification génique par réaction de polymérisation en chaîne (reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR) positif pour l’infection par le SARS-CoV-2 (11). Les personnes interrogées ont répondu à des questions concernant leurs caractéristiques démographiques, leurs affections médicales chroniques à l’inclusion, les symptômes présents au moment du test, et on leur a demandé si ces symptômes avaient disparu ou non en date de l’entretien et si elles avaient retrouvé ou non leur état de santé habituel au moment de l’entretien. Sur les 274 personnes interrogées symptomatiques au moment du test PCR, environ un tiers ont rapporté ne pas avoir retrouvé leur état de santé habituel lors de l’entretien, 2 à 3 semaines après le test. Parmi les personnes plus jeunes âgées de 18 à 34 ans et ne présentant pas d’affections médicales chroniques, 20 % n’avaient pas retrouvé leur état de santé habituel. Cependant, un âge plus avancé et la présence de plusieurs affections médicales chroniques étaient plus fréquemment associés à une maladie prolongée, qui était présente chez 26 % des personnes âgées de 18 à 34 ans, 32 % des personnes âgées de 35 à 49 ans et 47 % des personnes âgées de 50 ans ou plus. La fatigue (71 %), la toux (61 %) et les céphalées (61 %) étaient les symptômes les plus fréquemment signalés. Ces résultats indiquent que le COVID-19 peut entraîner une maladie prolongée même chez les personnes atteintes d’une maladie ambulatoire plus légère, y compris chez les jeunes adultes. Cette constatation est particulièrement préoccupante, car des épidémies émergent actuellement sur les campus universitaires.

Dans une autre étude menée à Rome, en Italie, auprès de 143 patients (moyenne d’âge de 57 ans) après environ 2 semaines d’hospitalisation pour le COVID-19, de nombreux patients souffraient encore de symptômes 60 jours en moyenne après l’apparition de la maladie, 87 % d’entre eux présentaient encore au moins 1 symptôme et 55 % présentaient 3 symptômes ou plus (12). La qualité de vie s’était détériorée chez 44 % des patients, accompagnée de fatigue (53,1 %), de difficultés respiratoires (43 %), de douleurs articulaires (27 %) et de douleurs thoraciques (22 %) persistantes chez nombre d’entre eux. Parmi ces patients, aucun n’avait de fièvre ni ne présentait de signes ou symptômes de maladie aiguë.

Il convient cependant de souligner qu’une grande partie des informations caractérisant les données démographiques, l’évolution dans le temps et la symptomatologie du syndrome post-COVID-19 ont été générées et analysées par ces COVID longs eux-mêmes, faisant partie du Groupe de soutien en ligne sur le COVID-19 de l’organisation Body Politic (online Body Politic COVID-19 Support Group) et disposant d’une expertise en recherche, en conception d’enquêtes et en analyse de données. L’enquête en ligne qu’ils ont développée et qui ciblait les patients dont les symptômes persistaient pendant plus de 2 semaines a reçu 640 réponses entre le 21 avril et le 2 mai 2020 (13).

Les personnes interrogées étaient en majorité jeunes (63 % d’entre elles étaient âgées de 30 à 49 ans), blanches (77 %) et de sexe féminin (77 %), et vivaient aux États-Unis (72 %) ou au Royaume-Uni (13 %). La plupart de ces personnes n’avaient jamais été hospitalisées ou, si elles avaient été hospitalisées, n’avaient jamais été admises en USI ou placées sous respirateur, leurs cas étaient donc techniquement considérés comme « légers ». Nombre d’entre elles ont été examinées par un médecin dans un service des urgences ou un établissement de soins d’urgence, mais n’ont pas été hospitalisées. Toutes les personnes interrogées ont été incluses, indépendamment de leur statut au test RT-PCR du SARS-CoV-2. Pour environ 25 % des participants, le test RT-PCR était positif ; mais près de 50 % des participants n’ont jamais été testés, car les tests étaient pendant les mois concernés (mars et avril 2020) souvent limités aux personnes hospitalisées présentant des problèmes respiratoires graves et leurs symptômes étaient qualifiés de « classiques », rendant inutile de procéder à un test alors que les kits de test par PCR commençaient à manquer, ou ils se sont vu refuser un test car leurs symptômes ne correspondaient pas aux critères prédéfinis.

Le résultat du test était négatif pour 25 % des personnes interrogées, mais un résultat négatif ne signifie pas que ces personnes n’étaient pas atteintes du COVID-19. Certains tests négatifs correspondaient probablement à des résultats faux négatifs, qui surviennent dans jusqu’à 30 % des cas (14). D’autres personnes ont été testées relativement tardivement au cours de leur maladie, à un moment où le virus aurait pu ne plus être détectable (15). Dans l’enquête, les personnes interrogées ayant obtenu un résultat négatif au test RT-PCR ont en fait été testées une semaine plus tard que celles ayant obtenu un résultat positif au test.

Les symptômes signalés étaient divers et affectaient les voies respiratoires, ainsi que les systèmes neurologique, cardiovasculaire, gastro-intestinal et divers autres systèmes. Les 10 principaux symptômes, signalés par 70 % ou plus des personnes interrogées, comprenaient essoufflement, oppression thoracique, fatigue, frissons ou sueurs, courbatures, toux sèche, « température élevée » (37,1 à 37,7 °C), céphalées et manque de clarté mentale/difficultés à se concentrer. Une fatigue extrême au point d’empêcher la personne de se lever du lit, des maux de tête sévères, de la fièvre (supérieure à 37,8 °C) et une perte du goût ou de l’odorat ont été signalés par 40 à 50 % des personnes interrogées. Au cours de la phase symptomatique de la maladie, 70 % des personnes interrogées ont présenté des variations du type de symptômes présentés et 89 % des variations de l’intensité des symptômes. Certains patients ont signalé que des symptômes étaient réapparus ou s’étaient intensifiés lors d’une activité physique ou étaient les plus forts le soir. Environ 70 % étaient en bonne forme physique avant l’apparition des symptômes, mais 70 % signalaient être sédentaires après l’apparition des symptômes.

Environ 10 % des personnes interrogées se sont rétablies en une durée moyenne d’environ 4 semaines. Les 90 % de personnes restantes qui ne s’étaient pas rétablies ont présenté des symptômes pendant une durée moyenne de 40 jours. Une grande proportion des personnes interrogées a présenté des symptômes pendant 5 à 7 semaines. La probabilité de rétablissement complet au jour 50 a été estimée à moins de 20 %.

Les résultats d’enquêtes telles que celle-ci sont toutefois sujets à des biais. Les personnes interrogées dans le cadre d’une enquête pourraient être différentes des personnes non interrogées ; par exemple, il pourrait y avoir un biais en termes de sexe, lié au fait que les femmes pourraient être plus enclines à se joindre à des groupes de soutien et à répondre à des enquêtes en ligne ; les patients atteints d’une forme plus grave de la maladie pourraient ne pas être capables de répondre ou de se souvenir précisément des événements. Les enquêtes en ligne peuvent également favoriser les personnes interrogées plus aisées financièrement, plus jeunes et plus compétentes en informatique, et omettre les minorités économiquement défavorisées, les sans-abri, les personnes n’ayant pas accès à une connexion Internet haut débit et à un ordinateur, ainsi que les personnes craignant de répondre, comme les sans-papiers.

Depuis la publication de son rapport, l’équipe du Groupe de soutien sur le COVID-19 de Body Politic a rencontré des membres du personnel des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies et de l’Organisation mondiale de la Santé (16), et a publié une deuxième enquête afin de combler les lacunes du premier rapport, d’examiner les résultats des tests de détection d’anticorps, les symptômes neurologiques et le rôle joué par la santé mentale, et d’améliorer la diversité géographique et démographique (17).

Selon de nombreux COVID longs, leurs symptômes persistants sont minimisés. On leur dit qu’ils exagèrent, imaginent ou même inventent peut-être cette maladie qui affecte leur vie. De simples activités physiques, comme se lever du lit, se préparer, préparer des repas simples et prendre une douche, peuvent être épuisantes pour certains patients. Le fait d’être incapables de prendre soin d’eux-mêmes et de leur famille, d’être incapables de travailler, de perdre leurs revenus et éventuellement l’assurance-maladie fournie par leur employeur représente un fardeau supplémentaire. Les planificateurs en santé et les décideurs politiques doivent se préparer à répondre aux besoins des nombreuses personnes ayant été affectées par cette maladie et de leur famille, tandis que des études en cours s’intéressent aux causes et aux manières d’atténuer le syndrome post-COVID.

Références

1. Worldometer 2020 Consulté le 21 septembre 2020. https://www.worldometers.info/coronavirus/

2. World Health Organization: Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Genève, OMS. 16-24 février 2020. Consulté le 21 septembre 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

3. Jaffri A, Jaffri UA: Post-intensive care syndrome after COVID-19: A crisis after a crisis? Heart Lung 18 juin 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301100/

4. Moldofsky H. Patcai J: Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol 11:1–7, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3071317/

5. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al: Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med 169:2142-2147, 2009.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20008700/

6. Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, et al: Chronic fatigue syndrome following infectious mononucleosis in adolescents: A prospective cohort study. Pediatrics 124: 189-193, 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756827/

7. Morroy G, Keijmel SP, Delsing CE, et al: Fatigue following acute Q fever: A systematic literature review. PloS One 11(5): e0155884, 2016. doi:10.1371/journal.pone.0155884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4880326/

8. PREVAIL III Study Group, Sneller MC, Reilly C, et al: A longitudinal study of Ebola sequelae in Liberia. N Engl J Med 380(10):924-934, 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30855742/

9. Centers for Disease Control and Prevention: Myalgic encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome: Possible causes. Mis à jour le 12 juillet 2018. Consulté le 22 septembre 2020. https://www.cdc.gov/me-cfs/about/possible-causes.html

10. Perrin R, Riste L, Hann M: Into the looking glass: Post-viral syndrome post COVID-19. [publié en ligne avant impression, 27 juin 2020]. Med Hypotheses 144:110055, 2020. doi:10.1016/j.mehy.2020.110055 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7320866/

11. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multi-state health care systems network-United States, March-June 2020. MMWR 69:993-998, 31 juillet 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm?s_cid=mm6930e1_e&deliveryName=USCDC_921-DM33740

12. Carfi A, Bernabei R, Landi F, et al: Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 324:603-605, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644129/

13. Patient-led Research for COVID-19: Report: What does Covid-19 recovery actually look like? 11 mai 2020. Consulté le 22 septembre 2020. https://patientresearchcovid19.com/research/report-1/

14.Krumholz HM: If you have coronavirus symptoms, assume you have the illness, even if you test negative. New York Times 1er avril 2020. Consulté le 22 septembre 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/01/well/live/coronavirus-symptoms-tests-false-negative.html

15. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al: Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med 173:262-267, 2020. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1495

16. Collins F: Body Politic COVID-19 Support Group: Citizen scientists take on the challenge of long-haul COVID-19. NIH Director’s Blog 3 septembre 2020. Consulté le 22 septembre 2020. https://directorsblog.nih.gov/tag/body-politic-covid-19-support-group/

17. Akrami A, et al: Online survey on recovery from COVID-19 (survey 2). Patient-led research for Covid-19. Consulté le 22 septembre 2020. https://patientresearchcovid19.com/survey2/