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Hyperplasie prostatique bénigne (HPB)

(Hypertrophie prostatique bénigne)

Par

Gerald L. Andriole

, MD, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Les faits en bref
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L’hyperplasie prostatique bénigne (HPB) est une hypertrophie non cancéreuse (bénigne) de la prostate qui peut rendre la miction difficile.

  • La prostate augmente de volume avec l’âge.

  • Les hommes peuvent ressentir une difficulté à la miction, et avoir un besoin plus fréquent et plus urgent d’uriner.

  • En général, le diagnostic est basé sur les résultats d’un toucher rectal mais un échantillon de sang peut être prélevé pour vérifier la présence d’un cancer de la prostate.

  • Si nécessaire, des médicaments visant à induire la relaxation des muscles de la prostate et de la vessie (p. ex., la térazosine) ou à réduire la taille de la prostate (p. ex., le finastéride) sont utilisés, mais parfois une intervention chirurgicale est nécessaire.

La prostate est une glande présente chez l’homme, qui est située immédiatement sous la vessie et entoure l’urètre. La glande produit, avec les vésicules séminales voisines, une grande partie du liquide qui constitue l’éjaculat de l’homme (sperme). La prostate a la taille d’une noisette chez les hommes jeunes, mais elle augmente de volume avec l’âge. En augmentant de volume, la prostate comprime progressivement l’urètre et bloque le flux d’urine (obstruction urinaire). Chez les hommes atteints de HPB, il est possible que la vessie ne se vide pas complètement lors de la miction. Par conséquent, l’urine stagne alors dans la vessie et provoque une prédisposition aux infections des voies urinaires (IVU) et aux calculs vésicaux. Une obstruction prolongée peut affaiblir la vessie et finir par altérer les reins.

Organes reproducteurs masculins

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Causes

L’hyperplasie prostatique bénigne (HPB) est de plus en plus fréquente avec l’âge, notamment après 50 ans. Sa cause précise est inconnue, mais est probablement liée aux variations hormonales, y compris les variations de la testostérone et, en particulier, de la dihydrotestostérone (hormone liée à la testostérone).

Chez les hommes atteints d’HPB, des médicaments tels que les antihistaminiques et les décongestionnants pour le nez en vente libre, peuvent augmenter la résistance au flux d’urine ou diminuer la capacité de la vessie à se contracter, provoquant ainsi une obstruction temporaire du flux d’urine à partir de la vessie.

Symptômes

Les premiers symptômes de l’hyperplasie prostatique bénigne (HPB) apparaissent lorsque l’hypertrophie de la prostate commence à obstruer le flux d’urine. Le personnel médical utilise parfois le terme « symptômes des voies urinaires inférieures » pour décrire l’association des symptômes causés par l’HPB. Dans une première phase, les hommes atteints de HPB peuvent rencontrer des difficultés à déclencher la miction, qui peut également être ressentie comme incomplète. Étant donné que la vessie ne se vide pas complètement, les hommes doivent uriner plus fréquemment, souvent au cours de la nuit (nycturie). De plus, le besoin d’uriner peut devenir plus urgent. Le volume et la force du flux d’urine peuvent diminuer de manière importante et un suintement d’urine peut apparaître au terme de la miction.

Complications

D’autres troubles dus à une hypertrophie de la prostate peuvent apparaître ; cependant, ces troubles ne touchent qu’une proportion limitée des hommes atteints d’HPB. L’obstruction du flux d’urine et la rétention d’urine dans la vessie peuvent augmenter la pression au niveau de la vessie et limiter le flux d’urine sortant des reins, les soumettant ainsi à un effort plus important. Cette élévation de la pression peut entraver la fonction rénale, mais cet effet est généralement transitoire si l’obstruction est rapidement levée.

Si l’obstruction se prolonge, une distension excessive de la vessie peut se produire et provoquer une incontinence par regorgement. Lorsque la vessie se détend, les petites veines de la vessie et de l’urètre se détendent également. Occasionnellement, une rupture de ces veines peut survenir lors de la miction forcée, entraînant un passage de sang dans l’urine.

Le flux d’urine hors de la vessie peut être obstrué (rétention urinaire) complètement, ce qui rend la miction impossible. Elle provoque alors généralement une sensation d’embarras vésical et une douleur intense dans la partie inférieure de l’abdomen. Cependant, parfois, une rétention urinaire peut se produire avec peu de symptômes, voire aucun symptôme, jusqu’à ce que la rétention soit très importante. La rétention urinaire peut être déclenchée par les problèmes suivants :

  • Immobilisation (par exemple, lors d’un alitement)

  • Exposition au froid

  • Retardement de la miction pendant une période prolongée

  • Utilisation de certains anesthésiques, consommation d’alcool, d’amphétamines, de cocaïne, d’opioïdes ou de médicaments ayant des effets anticholinergiques (voir barre latérale Anticholinergiques : que signifient-ils ?), tels que les antihistaminiques, les décongestionnants et certains antidépresseurs

Que se passe-t-il en cas d’augmentation du volume de la prostate ?

Dans l’hyperplasie prostatique bénigne, la prostate augmente de volume. Normalement de la taille d’une noix, la prostate peut devenir aussi grosse qu’une balle de tennis. L’augmentation du volume de la prostate entraîne une compression de l’urètre, qui véhicule l’urine hors de l’organisme. Par conséquent, le flux d’urine peut être plus lent ou moins important.

Que se passe-t-il en cas d’augmentation du volume de la prostate ?

Diagnostic

  • Toucher rectal

  • Parfois, débitmétrie urinaire

  • Parfois, biopsie ou imagerie par résonance magnétique (IRM)

En palpant la prostate lors d’un toucher rectal, le médecin peut le plus souvent établir si elle a augmenté de volume. Les médecins insèrent un doigt recouvert d’un doigtier lubrifié dans le rectum. La prostate peut être palpée immédiatement devant le rectum. En cas d’hyperplasie prostatique bénigne (HPB), la prostate paraît être de taille plus importante, symétrique et lisse ; toutefois, elle n’est pas douloureuse à la palpation. Des zones fermes ou dures peuvent indiquer un cancer de la prostate.

Un échantillon d’urine doit être examiné (analyse d’urine) afin de confirmer l’absence d’infection ou de saignements. Lorsque l’examen révèle une augmentation du volume de la prostate ou lorsqu’un homme présente des symptômes de blocage urinaire, en général, les médecins effectuent également généralement un examen visant à mesurer le taux sanguin de l’antigène prostatique spécifique (PSA). Le taux de PSA peut être élevé chez les hommes atteints d’HPB et également chez ceux atteints d’un cancer de la prostate. Si le taux de PSA est élevé, si la prostate est dure au toucher ou si des nodules sont palpables, d’autres tests peuvent être nécessaires pour déterminer la présence éventuelle d’un cancer.

Les hommes qui présentent des symptômes de blocage urinaire peuvent être invités à uriner dans un dispositif mesurant le volume et le débit du flux d’urine (test appelé débitmétrie urinaire). Immédiatement après la débitmétrie urinaire, les médecins réalisent une échographie de la vessie pour déterminer à quel point la vessie s’est vidée. Ces deux tests aident à diagnostiquer la présence et la gravité d’une obstruction urinaire.

Si les médecins suspectent un cancer de la prostate, ils peuvent utiliser une échographie transrectale (TRUS) pour aider à identifier un échantillon de tissu approprié de la prostate pour la biopsie. Chez les hommes ayant un taux élevé ou augmenté de PSA, une technologie récente appelée IRM multiparamétrique peut être utilisée pour améliorer le diagnostic et le traitement de l’HPB.

Traitement

  • Médicaments

  • Parfois, chirurgie

  • Traitement de l’infection ou de la rétention urinaire avant le traitement de l’hyperplasie prostatique bénigne (HPB)

Aucun traitement n’est requis, à moins que l’HPB ne provoque des symptômes particulièrement gênants ou des complications (par exemple, infections urinaires, altération de la fonction rénale, présence de sang dans l’urine, calculs ou rétention urinaire). Il faut arrêter si possible la prise de médicaments qui peuvent aggraver les symptômes, tels que les opioïdes, les médicaments ayant des effets anticholinergiques (par exemple, de nombreux antihistaminiques et certains antidépresseurs) et les médicaments appelés sympathomimétiques (y compris certains remèdes contre le rhume).

Médicaments

Les médicaments sont généralement la première thérapie employée. Les alpha-bloquants (tels que la térazosine, la doxazosine, la tamsulosine, l’alfuzosine ou la silodosine) induisent la relaxation de certains muscles de la prostate et de la vessie, ce qui peut améliorer le flux d’urine. Certains médicaments (tels que le finastéride et le dutastéride) peuvent bloquer les effets des hormones masculines responsables de l’augmentation du volume de la prostate, en réduisant sa taille et en évitant, ou retardant, ainsi la nécessité d’une intervention chirurgicale ou d’autres traitements. Cependant, il peut être nécessaire de prendre le traitement par finastéride ou dutastéride pendant 3 mois ou plus avant que les symptômes ne s’atténuent. De plus, certains hommes traités par finastéride ou dutastéride ne présentent aucune amélioration des symptômes. Certains hommes sont traités par un alpha-bloquant en plus du finastéride ou du dutastéride.

L’utilisation de nombreux produits complémentaires et alternatifs en vente libre est encouragée pour le traitement de l’HPB, mais aucun, y compris le palmier nain, n’a montré son efficacité.

Les hommes souffrant également de dysfonction érectile (impuissance) peuvent être traités quotidiennement par tadalafil, car ce médicament peut aider à soulager la dysfonction érectile et l’HPB.

Chirurgie

Lorsque les médicaments s’avèrent inefficaces, une intervention chirurgicale peut être mise en œuvre. La chirurgie permet une réduction maximale des symptômes, mais elle peut provoquer des complications. La technique chirurgicale la plus fréquente est la résection transurétrale de la prostate (RTUP), au cours de laquelle les médecins insèrent un endoscope (sonde à fibres optiques) à travers l’urètre. Un instrument chirurgical relié à l’endoscope est employé pour retirer une partie de la prostate. Un laser est parfois utilisé pendant la RTUP. Aucune incision de la peau n’est effectuée dans le cadre de la RTUP.

La RTUP peut entraîner des complications, telles qu’une infection ou des saignements. Aussi, une incontinence urinaire définitive est également observée chez près de 1 à 3 % des hommes. L’intervention peut également provoquer une dysfonction érectile permanente. La fréquence à laquelle la dysfonction érectile se produit n’est pas connue. Certains spécialistes estiment que jusqu’à 35 % des hommes qui subissent une RTUP développent une dysfonction érectile mais la plupart des estimations sont inférieures (5 à 10 %). Après une RTUP, certains hommes éjaculent le sperme dans la vessie au lieu d’éjaculer hors de l’urètre (éjaculation rétrograde). Cependant, les progrès techniques ont considérablement amélioré la sécurité de la RTUP.

Environ 10 % des hommes subissant une RTUP doivent subir une nouvelle intervention dans les 10 années suivantes car la prostate continue à augmenter de volume. Si la prostate est très grosse, une RTUP peut s’avérer impossible et les médecins peuvent devoir recourir à une intervention chirurgicale plus invasive impliquant une incision dans l’abdomen.

Différents traitements chirurgicaux alternatifs permettent une rémission moins rapide des symptômes par rapport à la RTUP, mais avec un risque de complications inférieur. La plupart de ces procédures sont effectuées au moyen d’instruments introduits dans l’urètre. Ces traitements détruisent le tissu prostatique avec :

  • Chaleur à micro-ondes (thermothérapie transurétrale ou hyperthermie)

  • Une aiguille (ablation transurétrale à l’aiguille)

  • Des ondes de radiofréquence (vaporisation radiofréquence)

  • Des ultrasons (ultrasons focalisés de haute intensité ; non approuvés aux États-Unis pour le traitement de l’HPB)

  • Vaporisation électrique (électrovaporisation transurétrale)

  • Lasers (thérapie laser)

  • Nouveaux traitements, tels que l’injection d’eau chaude sous pression dans la prostate ou l’insertion d’appareils dans le pénis pour soutenir la partie interne de l’urètre

Complications

Les troubles consécutifs à l’obstruction urinaire peuvent nécessiter un traitement, avant le traitement définitif de l’HPB. La rétention urinaire peut être traitée en drainant la vessie à l’aide d’un cathéter introduit dans l’urètre. Les infections peuvent être traitées par antibiotiques.

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