Le Manuel Merck

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Cancer de l’utérus

(Cancer de l’endomètre ; Cancer utérin)

Par

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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Le cancer de l’utérus se développe dans la muqueuse utérine (endomètre) et est donc également appelé cancer de l’endomètre.

  • Ce cancer touche habituellement la femme ménopausée.

  • Il provoque parfois des saignements vaginaux anormaux.

  • Pour diagnostiquer ce cancer, les médecins prélèvent un échantillon de tissu de l’endomètre pour l’analyser (biopsie).

  • On procède généralement à l’ablation de l’utérus, des ovaires et des trompes de Fallope, et parfois des ganglions lymphatiques environnants, souvent suivie d’une radiothérapie et parfois d’une chimiothérapie.

La plupart des cancers de l’utérus ont pour point de départ la muqueuse utérine (endomètre) et sont dénommés plus précisément cancers de l’endomètre (carcinomes). Aux États-Unis, il s’agit du cancer gynécologique le plus courant et c’est aussi le quatrième cancer le plus fréquent chez la femme. Il se développe en général après la ménopause et le plus souvent entre 50 à 60 ans. Plus de 90 % des cas surviennent après 50 ans.

Environ 75 % à 80 % des cancers de l’endomètre sont des adénocarcinomes, c’est-à-dire des cancers qui ont pour origine des cellules glandulaires. Dans moins de 5 % des cas, il s’agit de sarcomes. Les sarcomes se développent à partir des tissus conjonctifs et sont généralement plus agressifs.

Le cancer de l’endomètre est souvent classé comme suit :

  • Les cancers de type I sont les plus courants, ils répondent aux œstrogènes et ne sont pas très agressifs. Ils se développent généralement chez les femmes jeunes ou obèses, ou chez les femmes en périménopause (années qui entourent les dernières règles).

  • Les cancers de type II sont plus agressifs et se développent chez les femmes plus âgées. Environ 10 % des cancers de l’endomètre sont de type II.

Causes

Le cancer de l’endomètre est plus courant dans les pays développés où le régime alimentaire est plus riche en matières grasses.

Les facteurs de risque les plus importants de cancer de l’endomètre sont :

  • Âge supérieur à 50 ans

  • Pathologies qui entraînent une élévation du taux d’ œstrogènes, mais pas du taux de progestérone

  • Obésité

  • Diabète

Les autres facteurs de risque de cancer de l’endomètre comprennent :

  • Antécédents de cancer du sein ou de l’ovaire

  • Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire, d’une certaine forme héréditaire de cancer du gros intestin (côlon) ou, éventuellement, de cancer de l’endomètre

  • Radiothérapie pelvienne antérieure

  • Utilisation de tamoxifène pendant 5 ans ou plus

  • Hypertension artérielle

Les pathologies qui entraînent une élévation du taux d’ œstrogènes, mais pas du taux de progestérone, comprennent :

  • Un début des règles (ménarche) précoce, une ménopause tardive (après 52 ans), ou les deux

  • Des troubles menstruels liés à la libération de l’ovule, généralement avec des symptômes tels que des saignements excessifs pendant les règles, de petits saignements intermenstruels ou l’absence de règles pendant de longues périodes

  • La nulliparité

  • Obésité

  • Les tumeurs qui sécrètent des œstrogènes

  • De fortes doses de médicaments contenant des œstrogènes, tels que le traitement par œstrogènes sans progestatifs (médicaments de synthèse similaires à la progestérone), administrés après la ménopause

Les œstrogènes stimulent la croissance des tissus et la division rapide des cellules de la muqueuse utérine (endomètre). La progestérone contrebalance les effets des œstrogènes. Le taux d’ œstrogènes est élevé pendant une grande partie du cycle menstruel. Ainsi, plus le nombre de cycles menstruels est élevé au cours d’une vie, plus le risque de cancer de l’endomètre augmente. Le tamoxifène, médicament utilisé pour traiter le cancer du sein, bloque les effets des œstrogènes sur le sein, mais il a les mêmes effets que les œstrogènes au niveau de l’utérus. Ainsi, ce médicament peut augmenter le risque de cancer de l’endomètre. Les contraceptifs oraux qui associent un œstrogène à un progestatif semblent réduire ce risque.

Chez environ 5 % des femmes ayant développé un cancer de l’endomètre, l’hérédité joue un rôle. Dans environ la moitié des cas de cancer héréditaire, les femmes ou certains membres de leur famille sont atteints d’une forme héréditaire de cancer du côlon appelée syndrome de Lynch (cancer colorectal héréditaire sans polypose).

Symptômes

Un saignement vaginal anormal est le symptôme précoce le plus fréquent du cancer de l’endomètre. Il peut correspondre à :

  • Un saignement après la ménopause

  • Un saignement qui surviendrait pendant la période qui sépare deux menstruations (période intermenstruelle)

  • Des règles irrégulières, abondantes ou plus longues qu’habituellement

Environ un tiers des femmes qui présentent un saignement vaginal après la ménopause sont atteintes d’un cancer de l’endomètre. Ainsi, en présence d’un tel symptôme après la ménopause, il est prudent de consulter rapidement un médecin. De plus, une sécrétion aqueuse striée de sang peut aussi se manifester. Les femmes ménopausées peuvent présenter, pendant plusieurs semaines ou mois, un écoulement suivi d’un saignement vaginal.

Diagnostic

  • Biopsie

  • Parfois, dilatation et curetage, associés à une hystéroscopie

Les médecins peuvent suspecter un cancer de l’endomètre dans les cas suivants :

  • La femme présente des symptômes typiques, tels qu’un saignement vaginal après la ménopause ou entre les règles, ou des règles irrégulières, abondantes ou anormalement longues.

  • Les résultats d’un test de Papanicolaou (frottis), généralement effectué dans le cadre d’un examen de routine, sont anormaux.

En cas de suspicion de cancer, le médecin prélève un échantillon de l’endomètre (biopsie endométriale) au cabinet et l’envoie au laboratoire pour analyse. La biopsie endométriale détecte le cancer de l’endomètre avec précision dans plus de 90 % des cas.

Si le diagnostic reste incertain ou suggère la présence d’un cancer, le médecin prélève un fragment de tissu de la muqueuse utérine pour effectuer des analyses, une procédure appelée dilatation et curetage (D et C). Parallèlement, le médecin explore généralement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un hystéroscope introduit par le vagin et le col de l’utérus dans l’utérus, une procédure dénommée hystéroscopie. Il est également possible d’insérer une sonde échographique dans l’utérus par le vagin (échographie endovaginale) pour évaluer les anomalies. Cependant, une biopsie reste nécessaire pour poser le diagnostic.

Lorsqu’un cancer de l’endomètre est diagnostiqué, certains ou tous les examens suivants peuvent être réalisés :

  • Analyses de sang

  • Analyses de la fonction rénale et hépatique (à partir d’échantillons de sang ou d’urine)

  • Une radiographie du thorax

  • Électrocardiographie

Si les résultats de l’examen clinique ou des autres examens suggèrent que le cancer a déjà diffusé en dehors de l’utérus, une tomodensitométrie (TDM) est effectuée. D’autres examens sont parfois nécessaires.

Définition du stade du cancer de l’endomètre

La définition du stade est basée sur les informations obtenues à l’issue de ces examens et au cours de l’exérèse de la tumeur.

Les stades correspondent à l’avancement de la propagation du cancer. Les stades vont de I (le plus précoce) à IV (avancé) :

  • Stade I : le cancer se développe uniquement dans la partie supérieure de l’utérus, et non dans la partie inférieure (col de l’utérus).

  • Stade II : le cancer s’est propagé au col de l’utérus.

  • Stade III : le cancer s’est propagé aux tissus adjacents, au vagin ou aux ganglions lymphatiques.

  • Stade IV : le cancer s’est propagé à la vessie et/ou à l’intestin, ou bien à des organes distants.

Pronostic

Le pronostic dépend du stade du cancer de l’endomètre.

Les pourcentages de femmes qui survivent au-delà de 5 ans après le diagnostic et le traitement (taux de survie à 5 ans) sont :

  • 70 à 95 % des femmes (la majorité en guérit) pour les stades I et II

  • 10 à 60 % des femmes pour les stades III et IV

Dans l’ensemble, 63 % des femmes n’ont plus de cancer 5 ans après le traitement.

Le pronostic est généralement plus favorable dans les cas suivants :

  • Le cancer de l’endomètre ne s’est pas propagé au-delà de l’utérus.

  • Le cancer se développe relativement lentement.

  • Chez les femmes plus jeunes au moment du diagnostic.

Le pronostic est généralement moins favorable en cas de sarcome qu’en cas d’adénocarcinome chez les femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre.

Prévention

Aucune mesure spécifique ne permet de prévenir le développement d’un cancer de l’endomètre. Cependant, il est possible de réduire le risque de cancer de l’endomètre en évitant ou en réduisant l’impact de certaines pathologies, ou en évitant certaines activités dont on estime qu’elles pourraient augmenter ce risque. Par exemple, l’obésité et l’hypertension artérielle augmentent le risque de cancer de l’endomètre. Ainsi, perdre du poids, pratiquer une activité physique régulière et manger sainement peut être utile.

Traitement

  • Ablation de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires

  • Ablation des ganglions lymphatiques adjacents

  • En cas de cancer plus avancé, radiothérapie avec ou sans chimiothérapie

L’hystérectomie (ablation chirurgicale de l’utérus) constitue le traitement de base du cancer de l’endomètre. Lorsque le cancer reste limité à l’utérus, l’ablation de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires (salpingo-ovariectomie) permet presque toujours la guérison. À moins que le cancer ne soit très avancé, l’hystérectomie améliore le pronostic.

En général, les ganglions lymphatiques adjacents sont excisés au cours de cette intervention chirurgicale. L’ensemble de ces tissus est analysé par un anatomopathologiste afin de déterminer si le cancer s’est propagé et, dans l’affirmative, pour préciser l’importance de cette extension. Ces informations permettent d’évaluer la nécessité d’un traitement complémentaire (chimiothérapie, radiothérapie ou traitement médicamenteux par progestatifs) après l’intervention chirurgicale.

Les médecins peuvent retirer l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires de plusieurs manières :

  • Pratiquer une incision dans l’abdomen (chirurgie ouverte)

  • Insérer une sonde optique fine (laparoscope) par une petite incision juste au-dessous du nombril, puis passer des instruments chirurgicaux par le laparoscope, parfois avec une assistance robotique (chirurgie laparoscopique)

  • Retirer les tissus par le vagin (chirurgie vaginale)

Traitement du cancer de l’endomètre qui s’est propagé au col de l’utérus ou aux tissus adjacents, au vagin ou aux ganglions lymphatiques

Si le cancer s’est propagé au col de l’utérus (stade II) ou aux tissus adjacents, au vagin ou aux ganglions lymphatiques (stade III), une radiothérapie, avec ou sans chimiothérapie, est nécessaire. Une intervention chirurgicale visant à retirer l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires est généralement également réalisée.

Traitement du cancer de l’endomètre très avancé

Pour un cancer très avancé (stade IV), le traitement varie, mais implique généralement l’association d’une chirurgie, d’une chimiothérapie, d’une radiothérapie et occasionnellement de progestatifs (médicaments de synthèse similaires à la progestérone).

Une radiothérapie peut être administrée après l’intervention afin de détruire toutes les cellules malignes qui n’auraient pas été détectées. Si le cancer s’est propagé au col de l’utérus ou en dehors de l’utérus, la radiothérapie est généralement recommandée après la chirurgie. Dans certains cas (par exemple lorsque le cancer s’est propagé au col de l’utérus, à un ovaire ou aux ganglions), la chirurgie associée à une radiothérapie offre un meilleur pronostic.

Si le cancer s’est propagé à des organes distants ou s’il récidive, on peut administrer une chimiothérapie (par exemple par cisplatine, cyclophosphamide, doxorubicine et paclitaxel) au lieu, ou parfois en complément, de la radiothérapie. Ils diminuent la taille de la tumeur et préviennent son extension chez plus de la moitié des femmes traitées. Toutefois, ils sont toxiques et provoquent de nombreux effets secondaires.

Parfois, des progestatifs sont utilisés. Ces médicaments sont moins toxiques que la chimiothérapie.

Traitement du sarcome utérin

En cas de sarcome utérin (une forme plus agressive de cancer de l’endomètre), le traitement consiste en une hystérectomie et une ablation des trompes de Fallope et des ovaires (salpingo-ovariectomie), et, généralement, une chimiothérapie.

S’il n’est pas possible de pratiquer une intervention chirurgicale, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie sont administrées.

Hystérectomie

L’hystérectomie est l’ablation de l’utérus.

Habituellement, l’utérus est excisé par une incision de la partie inférieure de l’abdomen (chirurgie ouverte). Parfois, il peut être retiré par le vagin (chirurgie vaginale). Les deux méthodes prennent habituellement 1 à 2 heures environ, nécessitent une anesthésie générale et produisent un saignement et des douleurs vaginales. La durée d’hospitalisation est habituellement de 2 à 3 jours et la récupération peut nécessiter jusqu’à 6 semaines. Quand l’utérus est enlevé par voie vaginale, le saignement est de faible importance, la récupération est plus rapide et aucune cicatrice n’est visible.

Grâce aux avancées technologiques, l’hystérectomie peut s’effectuer par cœlioscopie ou laparoscopie assistée par robot.

  • Cœlioscopie : des instruments fins et une petite caméra vidéo sont insérés par de minuscules incisions au niveau de l’ombilic. La caméra envoie une image de l’intérieur de l’abdomen vers un écran. Tout en observant l’écran, les chirurgiens tiennent les instruments dans leurs mains et les utilisent pour inciser et coudre les tissus.

  • Cœlioscopie robot-assistée : la procédure est similaire à la cœlioscopie traditionnelle. Les instruments sont tenus par des bras robotiques plutôt que par des chirurgiens. Les chirurgiens dirigent les bras du robot. La caméra utilisée permet d’obtenir une image haute définition en 3 dimensions de l’intérieur, qui est affichée sur une console. Les chirurgiens s’installent à la console pour visualiser cette image et utilisent un ordinateur pour transformer les mouvements de leurs mains en mouvements précis des instruments.

Après ces deux procédures laparoscopiques, l’hospitalisation ne dure pas plus d’une journée. Les douleurs et les complications sont généralement moins importantes pour la femme, et elle peut reprendre plus rapidement ses activités quotidiennes après une cœlioscopie qu’après une chirurgie ouverte (qui implique une incision plus grande).

Outre le traitement de certains cancers gynécologiques, l’hystérectomie peut être employée pour traiter un prolapsus de l’utérus, une endométriose ou des fibromes (en cas de symptômes graves), et parfois aussi dans le cadre du traitement d’un cancer du côlon, du rectum ou de la vessie.

Il existe différentes formes d’hystérectomie. La modalité la plus utilisée dépend de la maladie à traiter.

  • Hystérectomie subtotale (supracervicale) : on n’enlève que la partie supérieure de l’utérus, et non le col de l’utérus. Les trompes de Fallope et les ovaires peuvent ou non être enlevés.

  • Hystérectomie totale : on retire la totalité de l’utérus, y compris le col de l’utérus.

  • Hystérectomie radicale : on retire tout l’utérus et les tissus environnants (y compris la partie supérieure du vagin, les ligaments et, généralement, les ganglions lymphatiques). Les trompes de Fallope et les ovaires chez les femmes de plus de 45 ans sont habituellement également retirés.

En cas de cancer de l’endomètre ou de cancer des trompes de Fallope, une hystérectomie totale est généralement réalisée. En cas de cancer du col de l’utérus ou de cancer du vagin, le traitement peut inclure une hystérectomie radicale.

Après l’hystérectomie, les règles disparaissent. Cependant, l’hystérectomie n’induit pas de ménopause à moins que les ovaires n’aient été également retirés. L’exérèse des ovaires entraîne les mêmes effets que la ménopause, une hormonothérapie substitutive peut donc parfois être recommandée.

Après une hystérectomie, beaucoup de femmes craignent une dépression ou une perte d’intérêt sexuel. Cependant, cette intervention entraîne rarement de tels effets si les ovaires n’ont pas été retirés.

Si les symptômes de la ménopause, tels que les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale, deviennent gênants après l’hystérectomie, des hormones telles que des œstrogènes, un progestatif, ou les deux peuvent apporter un soulagement. Ce traitement est sûr et n’augmente pas le risque de développer un cancer à nouveau.

Dissection des ganglions sentinelles

Un ganglion lymphatique sentinelle est le premier ganglion susceptible d’être envahi par les cellules cancéreuses. Il peut y avoir plusieurs ganglions sentinelles. Ces ganglions sont appelés ganglions sentinelles, car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé.

La dissection des ganglions sentinelles comprend les étapes suivantes :

  • Identification du ou des ganglions sentinelles (cartographie)

  • Ablation

  • Examen pour déterminer si des cellules cancéreuses sont présentes

Afin d’identifier les ganglions sentinelles, le médecin injecte un colorant bleu ou vert et/ou une substance radioactive, généralement dans le col de l’utérus. Ces substances migrent jusqu’aux ganglions lymphatiques situés à proximité de l’utérus et indiquent le chemin de l’utérus vers le ou les ganglions lymphatiques les plus proches de l’utérus. Au cours de l’intervention, le médecin vérifie les ganglions lymphatiques qui apparaissent en bleu ou en vert, ou ceux qui émettent un signal radioactif (détecté à l’aide d’un dispositif portatif). Le médecin excise ce ou ces ganglions et les envoie à un laboratoire pour déterminer s’ils renferment des cellules cancéreuses. Si le ou les ganglions sentinelles ne renferment pas de cellules cancéreuses, aucun autre ganglion lymphatique n’est excisé (sauf en cas d’aspect anormal).

Lorsque le cancer semble confiné à l’utérus, les médecins peuvent réaliser une cartographie des ganglions sentinelles au lieu de réaliser une ablation de tous les ganglions lymphatiques.

Grossesse et cancer de l’endomètre

Les traitements par hystérectomie radicale, chimiothérapie et/ou radiothérapie empêchent généralement les femmes de débuter une grossesse ou de la mener à terme. Cependant, les progrès réalisés dans les techniques de procréation médicalement assistée pourraient permettre aux femmes d’avoir un enfant après ces procédures. S’il est important pour elles d’avoir un enfant, les femmes doivent en discuter avec leur médecin pour connaître les risques et les contraintes liés à ces procédures, ainsi que la possibilité de débuter une grossesse et d’avoir un enfant après celles-ci.

En cas de cancer de l’endomètre très précoce, un traitement de préservation de la fertilité peut être mis en place. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est alors réalisée pour déterminer l’étendue de la tumeur, et une consultation avec un spécialiste de la fertilité est organisée.

Les traitements de préservation de la fertilité comprennent :

  • Administration d’un progestatif (médicament de synthèse similaire à l’hormone progestérone), qui peut permettre de réduire la taille de la tumeur

  • Mise en place d’un dispositif intra-utérin (DIU) libérant du lévonorgestrel (un progestatif)

  • Rarement, chirurgie de préservation de la fertilité (conservatrice)

La chirurgie de préservation de la fertilité consiste à ne retirer que la tumeur et les tissus immédiatement adjacents.

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